Lečenje primarnog glaukoma otvorenog ugla
obuhvata
I snižavanje intraokularnog pritiska
il poboljšanje cirkulacije u papili očnog živca
III neuroprotekciju
I Snižavanje intraokularnog pritiska je još uvek najefikasnija terapijska mera tako da se najviše i koristi. Pre nego što se započne sa terapijom neophodno je da se odredi koja bi vrednost očnog pritiska za bolesnika bila najoptimalnija, odnosno dovoljna da zaustavi dalja oštećenja na očnom živcu kao i dalje propadanje vidnog polja. Ova vrednost očnog pritiska označava se kao ciljni pritisak i ona zavisi od mnogobrojnih faktora. Kod bolesnika sa veoma odmaklim pro-menama na očnom živcu ova vrednost će biti znatno niža nego kod onih sa početnim promenama. Svako sniženje IOP za samo jedan mmHg smanjuje rizik od dalje progresije za oko 10%. Tako je nekada potrebno da se lečenjem IOP snizi na 12mmHg, a nekada je dovoljno da bude 18mmHg. Pored ovoga, na ciljni pritisak utiče i nađena vrednost IOP kada je postavljena dijagnoza, prisustvo drugih faktora rizika (pseudoeksfolijacija, jake pigmentacije, gubitak vida na drugom oku od glaukoma, očekivana dužina života).
Na izbor terapije utiče i opšti zdravstveni status bolesnika koji bi morao da se utvrdi pre započinjanja antiglaukomne terapije. Otkrivanje poremećaja u kardiovaskularnom sistemu koji mogu da utiču na cirkulaciju u papili očnog živca trebalo bi korigovati. Pušenje
1 konzumiranje alkohola posebno štetno deluju kod bolesnika sa glau-komom i sa tom činjenicom treba bolesnike obavezno upoznati.
Snižavanje očnog pritiska postiže se:
a) smanjivanjem-otpora u trabekularnom sistemu
b) povećanjem suprahoroidalnog oticanja
c) smanjenjem stvaranja očne vodice
d) stvaranjem novih puteva za oticanje očne vodice iz oka (hirurške metode)
Za lečenje glaukoma najčešće se koriste lekovi u vidu kapi. Ovaj način je najjednostavniji za primenu, zbog dobre resorptivne površine rožnjače lek brzo dospeva do unutrašnjih struktura oka i pokazuje očekivani efekat.
Lekovi u obliku kapi mogu da sadrže samo jednu ili dve aktivne supstance. Inicijalna terapija započinje se uvek sa monoterapijom, a ako ona ne da zadovoljavajući efekat onda se dodaje drugi lek ili se koristi fiksna kombinacija dve aktivne supstance. Pošto je lečenje glaukoma dugotrajno, veoma je važno da se dobro poznaju neželjeni efekti lekova. U cilju pojačanja efekta leka savetuje se da bolesnik pritisne prstom medijalni kantus u toku jedan do dva minuta posle aplikacije leka.Ovim postupkom se sprečava oticanje leka kroz suzne kanale u nos. Ukoliko se koristi više lekova razmak između kapi trebalo bi da bude najmanje 5 minuta, a kada je moguće i više.
Betablokatori su lekovi koji se najčešće primenjuju u lečenju glaukoma, kao monoterpija ili u kombinaciji sa drugim lekovima. Najsnažniji efekat postiže timolol maleat(0.25%-0.5%) i on je posledica smanjenja stvaranja očne vodice. Lek se aplikuje dva puta dnevno, odnosno na 12 h i smanjuje IOP za oko 20 do 25% od početne vrednosti. Lek ne dovodi do promené u refrakciji i ne utiče na širinu ženice tako da ga pacijenti rado uzimaju,. Kao i svi betablokatori, timolol kao neselektivni betablokator deluje na beta 1 i na beta
2 receptore i može da izazove pogoršanje kod bolenika sa bronhijalnom astmom kao i kod osoba sa izraženom bradikardijom, A-V blokom 2. i 3. stepena i arterijskom hipotenzijom. Selektivni beta blokatori (betaksolol 0.25%-0.5%) pokazuju samo izraženiji efekat na beta 1 receptore ali nisu u potpunosti selektivni tako da kod
osoba sa bronhijalnom astmom mogu takođe da dovedu do pogoršanja, ali nešto manjeg stepena nego neselektivni betablokatori (timofol). Pored ovoga primena betabtakatora smanjuje sekreciju suza pa kod osoba sa suvim okom može da izazove značajne smetnje, posebno ako nose kontaktna sočiva.
Simpatikomimetici obuhvataju grupu lekova koji pokazuju isti efekat kao i nadražaj simpatikusa i oni dovode do snižavanja IOP smanjenjem produkcije komorne tečnosti, ali i smanjenjem otpora u drenažnom sistemu oka. Ranije su se koristili preparati adrenalina, ali zbog brojnih sporednih efekta danas se retko koriste.
Sada se koriste alfa 2 agonisti aprakbnidin 0.5 -1% i brimonidin 0.2%.
Apraklonidin se aplikuje 3x dnevno i pokazuje veoma snažan efekat na IOP koji dostiže 35% početne vrednosti. Efekat je kratkotrajan i lek nije pogodan za dužu upotrebu. Koristi se samo za kratkotrajno sniženje IOP posle hirurških intervencija ili naročito posle laser terapije. Aprakbnidin ne izaziva promené u refrakciji ali kod značajnog broja bolesnika izaziva alergijske reakcije tako da mu je primena ograničena.
Brimonidin se bolje podnosi i pored značajnog sniženja IOP pokazuje i izvesno neuroprotektivno dejstvo. Aplikuje se tri puta dnevno i ne izaziva promené u ošuini vida.
Inhibitori ugljene anhidraze su lekovi koji dovode do snažnog smanjenja stvaranja očne vodice blokiranjem fermenta ugljene anhidraze što sprečava sintezu ugljne kiseline, a time i njenu diso-cijaciju na bikarbonatni i vodonikov jon.
Acetazolamid se primenjuje perolano u dozi od 250 do 500 mg 3 do 4x dnevno i dovodi do sniženja IOP za 40 do 50 % od početne vrednosti. Zbog brojnih neželjenih efekata kao što su poremećaji u gastrointestinalnom traktu, mnjenje prstiju, pojačana dijureza, nekada pokretanje kalkulusa u urinarnom traktu, elektrolitni disba-lans, sasvim retko i leukopenija, ovaj lek se koristi samo za kratkotrajno snižavanje IOP i uz dodatak kalijuma.
Primenom bkalnih inhibtora ugljene anhidraze kao što su dor-zolamid i brinzolamid izbegava se najveći broj neželjenih efekata sistemske primenë ovih lekova ali je efekat znatno slabiji. Ovi lekovi se aplikuju 3x dnevno, odnosno kada se daju u kombinaciji sa beta bbkatorima 2x dnevno. Ne utiču na oštrinu vida, ne menjaju refrakciju i retko izazivaju preosetljivost.
Derivati prostaglandina predstavljaju veoma efikasne lekove u terapiji glaukoma. Oni povećavaju uveoskleralno oticanje očne vodice i snižavaju IOP za 25 do 30% početne vrednosti. Najčešće se primenjuju latanoprost, travoprost i bimatoprost. Uzimaju se u obliku kapi samo jedan put dnevno, uveče. Ne izazivaju promené u refrakciji, ali posle duže upotrebe dovode do promené boje dužice koja postaje tamnija. Ovo je naročito upadljivo ako se kapi stavljaju samo monokularno. Takođe se viđa brži rast trepavica, a retko i hiperemija vežnjače.
Parasimpatikomimetici. Pibkarpin spada u grupu parasimpati
komimetika, lekova koji imaju isti efekat kao nadražaj parasimpati-kusa. Pilokarpin 1-2% svojim efektom na cilijarni mišić dovodi do njegove kontrakcije i rastezanja korneoskleralnog trabekuluma uz povlačenje korenog dela dužice iz komornog ugla. Pilokarpin dovodi do značajnog snižavanja IOPa povećanjem uveoskleralnog oticanja i smanjenjem otpora u trabekularnom sistemu komornog ugla. Aplikuje se tri puta dnevno. Zbog mioze koju izaziva (grč sfinktera pupile] neprijatan je za pacijenta, naročito u uslovima smanjene osvetljenosti. Grč cilajrnog mišića izaziva povećanje prelomne moći oka, odnosno miopizaciju što mlađim osobama pričinjava ozbiljne smetnje.Duga upotreba leka može da doprinese bržem razvoju katarakte. Pilokarpin je jedan od najstarijih lekova u lečenju glauko-ma i sada se koristi samo u terapiji angularnog glaukoma, a sasvim retko zbog njegove niske cene i u terapiji primarnog glaukoma otvorenog ugla.
Laser terapija se primenjuje kod bolesnika sa primarnim glau-komom otvorenog ugla kod kojih medikamentna terapija ne dovodi do ciljnog pritiska, kod osoba koje nisu u stanju zbog tremora ili drugih razloga da redovno stavljaju kapi u oči. Najčešće se primenjuje argon laser za izvođenje lasertrabekuloplastike. U lokalnoj anesteziji kroz specijalnu prizmu za posmatranje komornog ugla (gonioskop) postavljaju se u gornjoj polovini trabekuluma laserski pečati veličine 50um, intenziteta od 300 do 1200mW sa ekspozicijom od O.lsec. na jednoj polovini ili na celoj cirkumferenciji. Ukupno se aplikuje u jednoj ili dve seanse 80 do 100 pečata. Primenom selektivne lasertrabekuloplastike postižu se bolji rezultati uz manje lezije tkiva ugla pošto se deluje selektivno na strukture ugla. Takođe intervencija može da se ponovi više puta.
Efekat intervencije ispoljava se u smanjenju otpora u trabekulumu i snižavanju IOP za 6 do 8mmHg pri čemu se mora imati u vidu da je efekat prolazan i da se posle dve godine kod više od 50% bolesnika efekat izgubi. U postoperativnom toku može da dođe do iritisa sa zamućenjem vida ili, do naglog skoka IOP koji traje nekoliko dana. Laser terapija se kasnije može dopunjavati sa medikamentnom ili hirurškom terapijom.
Ciklodestrukcija dela cilijarnog tela se takođe može postići primenom odgovarajućih lasera. Za to je svakako najpouzdanija primena neodimijum YAG lasera ili diodnog lasera . Ovom metodom se destruirá deo cilijarnog tela sa cilijarnim nastavcima u kojima se produkuje očna vodica. Usled toga dolazi do snižavanja produkcije očne vodice i pada očnog pritiska. Ukoliko intervencija nije dovoljno agresivno urađena ubrzo će doći do rege
neracije cilijarnog epitela i ponovnog skoka IOPa. Kada je prime-njena suviše intenzivna laser terapija može da se razvije atrofija očne jabučice zbog jako smanjene sekrecije očne vodice koja nije dovoljna za obavljanje metaboličkih procesa u oku. Ova metoda se koristi samo za terminalne stadijume primarnog glaukoma sa otvorenim ugbm kada se javljju bofovi u oku.
3. Hirurško lečenje glaukoma sa otvorenim ugbm obuhvata pri-menu brojnih hirurških intervencija koje imaju za cilj da snize očni pritisak stvaranjem novih puteva odvođenja očne vodice iz oka i zaobilazeći prepreku u komornom uglu. Ove operacije se primenjuju kada se medikamentnom i laser terapijom ne postiže ciljni pritisak. Posebno kada je potrebno da se postigne veliko sniženje očnog pritiska za više od 40% početne vrednosti, neophodno je hirurški intervenisati. Nekada je potrebno da se uradi hirurška intervencija i kada bolesnik nije u stanju da koristi kapi. Zbog mogućih komplikacija koje mogu da prate hirurško lečenje glaukoma uvek je potrebno da se prvo započne medikamentna terapija.
Fistulizirajuće operacije od kojih se najčešće primenjuje tra-bekulektomija podrazumevaju mikrohirurške zahvate kod kojih se pravi, posle reza na vežnjači, kvadratni lapn na skleri. Isecanjem dela sklere i trabekulu-ma pravi se komunikacija sa prednjom komorom, a lapn kao poklopac zašiva se preko otvora. Na ovaj način očna vodica iz prednje komore kroz otvor na trabekulumu dospeva intraskle-ralno odakle se resorbuje ili otiče subkonjunk-tivalno gradeći na limbusu jedno filtraciono jastuče koje prominira i pokazuje da funkcioniše regulišući visinu očnog pritiska.
Primena antimetabolita veoma je doprinela da se efekti fistulizirajućih operacija znatno poprave jer je najčešći raztag gubitka efekta bita zatvaranje novostvorenog kanala i nestajanja filtracionog jastučeta. Intraoperativno i postoperativno aplikovanje antimetabolita (mitomicin C i 5 fluoruracil) pouzdano zaustavljaju proliferaciju vezivnog tkiva u predelu fistule . Veoma je bitno da se u postoperativ-nom periodu od nekoliko meseci bolesnici redovno kontrolišu i ako se pojave znaci proli-feracije veziva u predelu filtracionog jastučeta da se dopuni terapija antimetabolitima koji se ubrizgavaju lokalno u predeo fistule.
Duboka sklerektomija spada u grupu nefistulizirajućih operacija. Kod ove operacije ne pravi se potpuna komunikacija sa prednjom komorom, već se komorna tečnost filtrira samo kroz tanku membranu unutrašnjeg zida Šlemovog kanala i deo Descemetove membrane pošto se slojevi sklere iznad njih najvećim delom uklone. Operacija ima znatno manje komplikacija nego fistulizirajuće operacije, ali je i efekat na 10P takođe mnogo slabiji tako da se retko primenjuje.
Kod bolesnika sa veoma visokim intraokularnim pritiskom nekada je neophodno da se ugrade specijalni implanti sa posebnim sistemima cevčica koji dozirano regulišu IOP odvodeći očnu vodicu u subkonjunktivalni prostor odakle se ona resorbuje u opštu cirkulaciju. Postavljanje ovih specijalnih implanta praćeno je brojnim komplikacijama i od kada se trabekulektomija radi sa primenom antimetabolita, što joj značajno povećava efekasnost, postavljanje filtracionih implanta je znatno rede indikovano.
Cikhdestruktivne metode se kod primarnih glaukoma retko primenjuju i to u terminalnim stadijumima bolesti kada se pored laser cikbdestrukcije može da uradi i destrukcija dela cilijarnog tela i primenom veoma niskih temperatura(-809 C). Metoda se izvodi transkonjunktivalno u predelu cilijarnog tela na jednoj polovini cir-kumferencije.
II Poboljšanjem cirkulacije krvi u papili očnog živca povećava se otpornost očnog živca na oštećenja u toku glaukoma. U saradnji sa internistom potrebno je da se kod osoba sa glaukomom postigne optimalna periferna cirkulacija lečenjem svih stanja koja mogu da je kompromituju (arterijska hipo ili hipertenzija, hiperlipidemija, neregulisani dijabet i dr). III Neuroprotekcija je jedan od najvažnijih terapijskih zadataka u lečenju glaukoma. Povećana otpornost očnog živca na hipoksijunkao i na delovanje toksičnih materija koje se oslobađaju u toku glaukomnog procesa svakako bi bili velika pomoć u lečenju svih oblika glaukoma. Za sada se ne može sa sigurnošću reći i dokazati neuroprotektivno dejstvo ni jednog leka. To je ujedno i najveći zadatak glaukomatotazima i farmaceutskoj industriji da pronađu efikasan lek koji će pokazivati pouzdano neuroprotektivno dejstvo.