Otvorene povrede vrata

Etiologija i patogeneza

Pod otvorenim povredama podrazume-vaju se one koje narušavaju kontinuitet ko­že vrata ili sluznice larinksa. Na osnovu svoje dubine i komunikacije lumena la­rinksa preko mekih tkiva i rane na koži mogu biti penetrantne i nepenetrantne. Otvorene povrede larinksa nastaju dej-stvom oštre mehaničke sile ili dejstvom va­trenog oružja.

Otvorene povrede nastaju češće u samo­ubilačkom pokušaju a rede u ubilačkom. Posekotine koje su poprečno ili koso po­ložene presecaju prelaringealnu muskula­turu, površne vene vrata i preko tirohioid-ne membrane otvaraju larinks. Ukoliko sila deluje niže, larinks se otvara u predelu kri-kotiroidne membrane. Zavisno od intenzi­teta sile, presecaju se i krvni sudovi larink­sa, arterija i vena laringika superior, v. jugularis externa ili v. jugularis interna. Ka-rotida obično biva pošteđena zbog svoje elastičnosti i debelih zidova, a ukoliko bu­de presečena, nastupa praktično trenutna smrt. Na taj način obilno krvarenje koje tada nastaje ulazi direktno u donje disajne puteve.

U mirnodopskim uslovima prostrelne povrede nastaju zadesno ili namerno u ci­lju samoubistva ili ubistva. Zadesno se ja­vljaju dejstvom lovačkog vatrenog oružja, a kod samoubica najčešće pištoljem ili re­volverom. U ratnim uslovima nastaju u sklopu politraume projektilima i delovima eksplozivnog naoružanja. Vrsta povrede zavisi od udaljenosti, pravca, intenziteta, oblika i veličine projektila. Strelne povre­de mogu biti penetrantne i nepenetrantne. Kod strelnih povreda projektil može di­rektno da ugrozi strukture larinksa ili povrede nastaju kao posledica dejstva se­kundarnog projektila na larinks kada mo­gu nastati indirektne povrede. Kod indi­rektnih povreda projektil je zahvatio okolinu larinksa, ali konsekutivno nastali su poremećaji slični kontuziji larinksa (edem ili hematom). Od velikog je znača­ja i činjenica da je svaka ustrelna ili pro-strelna povreda larinksa i (ili) vrata pri­marno zagađena, usled čega se razvija aerobna ili anaerobna infekcija.

U savremenim ratovima raketno naoru­žanje, kao i razne vrste savremenog oruž­ja, prouzrokuju vrlo komplikovane povre­de larinksa i vrata. Osnovni zahtev za oružje koje služi za samoodbranu jeste nje­gova zaustavna moć: sposobnost oružja da trenutno onesposobi naoružanog protiv­nika. Kod puške je ta moć u veoma viso­koj polaznoj brzini metka, što praktično znači da iz blizine ispaljeno brzo zrno iza­ziva na cilju šok, jer se njegova kinetička energija širi u svim pravcima pri prodoru.

Plastična kanta, na primer, pogođena iz blizine brzim zrnom savremene vojničke puške eksplodira na sve strane, dok pri pogotku sporijeg zrna biva samo probuše-na. Efekat snajperske municije, pored di­rektnog dejstva u strelnom kanalu, karak-teriše i velika destrukcija okolnog tkiva nanesena kinetičkom energijom zrna veli­ke brzine. Velika masa i presek kompakt­nog zrna ili sačme kod lovačke puške čini je smrtonosnim oružjem iz neposredne bli­zine, iako polazna brzina nije visoka.

Ručno vatreno oružje lišeno je, zbog svoje veličine, obe ove prednosti, zbog to­ga je njegova istorija u stvari istorija traže­nja zlatne sredine između mase, brzine i prečnika zrna (kalibra). Postoji razlika u vrata bile su veoma česte i praćene neobič­no visokim mortalitetom. Upotreba antibi­otika smanjila je znatno infekcije ovog područja, ali one su i dalje u širokoj popu­laciji veoma ozbiljno oboljenje praćeno brojnim komplikacijama i dosta visokim mortalitetom. Razlog za ovo je neprepo-znavanje formirane gnojne kolekcije u du­bokim fascijama vrata i neblagovremena hirurška intervencija i drenaža ovih prosto­ra. Infekcija lokalizovana u ovim odeljcima može biti tako skrivena da se dijagnoza apscesa suviše odgodi, što dovodi do ne­minovnog širenja procesa prema medijasti-numu. Poznavanje važnosti odnosa dubo­kih fascija vrata u dijagnozi i lečenju infekcija vrata izuzetno je značajno za prognozu bolesti. Postoji nekoliko novih grupa rizičnih pacijenata za nastajanje ovih infekcija kao što su pacijenti koji primaju imunosupresivne lekove nakon transplan­tacije organa, hemioterapiju, pacijenti obo-leli od AIDS-a i narkomani.

Najčešće komplikacije su tromboflebi­tis v. jugularis, medijastinitis, perikarditis, ruptura a. carotis i septikemija, što često dovodi do smrtnog ishoda.