Traheostomija (traheostoma)

Traheostomija je hirurška metoda otva­ranja dušnika u vratnom delu radi obezbedjenja disanja. Traheostomija može da bude urgentna ili hirurška, zavisno od stepena respiracijske insuficijencije i brzine razvoja kliničke slike.

Urgentna traheostomija se izvodi na sva­kom mestu ne vodeći mnogo računa o asepsi i anesteziji, često priručnim sred­stvima da bi se što pre obezbedio disajni put. Najčešće medijalnim rezom u srednjoj liniji vrata od pomuma Adami do juguluma dolazi se do traheje, koja se otvara i u otvor plasira kanila, crevo od slušalice le-kara ili bilo koja šuplja nestišljiva cev. Pa­cijent se transportuje do prvog otorinola­ringologa koji će učiniti korektnu reviziju operacije, plasirati odgovarajuću kanilu i nastaviti tretman pacijenta.

Hirurška traheostomija se izvodi u ope-racionim salama po svim principima asepse, anestezije i hirurškog rada.

Traheostomija spada u najjednostavnije, a istovremeno najteže i najurgentnije i naj­delikatnije operacije u medicini uopšte. 

Indikacije za traheostomiju

Indikacije za traheostomiju su:

1. respiracijska opstrukcija,
2. zaštita traheobronhijalnog stabla,
3. tretman kod oboljenja koja mogu da vode u respiracijsku insuficijenciju.

Respiracijska opstrukcija može da bude posledica kongenitalnih uzroka, traume, infekcije, tumora, poremećaja pokretljivo­sti larinksa.

Kongenitalni uzroci mogu da budu obo­strana hoanalna atrezija, larinksne ciste i membrane, trahealne stenoze, traheoezo-fagusne anomalije.

Traumatski uzroci mogu da budu spolj-nji (povrede larinksa, prostreli i posekoti-ne larinksa) i unutrašnji (inhalacija para i gasova, strana tela, korozije).

Zapaljenjska stanja gornjih aserodige-stivnih puteva: laryngotracheobronchitis suffocans acuta, difterija larinksa, angina Ludovici.

Maligni tumori farinksa, jezika, larinksa, tireoideje, traheje. Traheostomija se izvodi u uznapredovalim slučajevima, usled ede­ma od zračenja ili kao preliminarna tra­heostomija pri operacijama ovih tumora.

Poremećaji pokretljivosti larinksa: para­liza rekurensa posle strumektomije, para­liza larinksa kod bulbarnih poremećaja, fiksacije aritenoida i reumatoidnog artrita.

Opstrukciju larinksa mogu da izazovu i hematomi kod hemofilije i različiti alergij-ski i angioneurotski edemi.

Traheostomija je indikovana kod obo­ljenja koja mogu da dovedu do aspira­cije hrane, pljuvačke, gastričnog sadržaja ili krvi, ili do stagnacije bronhijalnog se-kreta. U ovu grupu ubrajamo bulbarni poliomijelitis, polineuritis, tetanus, myaste-nia gravis, kome – zbog kraniocerebral-nih povreda, trovanja lekovima, cardiac arresta, povrede cervikalnog delà kič­me, opekotine glave i vrata, frakture man­dibule.

Traheostomija je indikovana kod obolje­nja koja mogu da vode u respiracijsku in­suficijenciju. To su oboljenja pluća (hronič-ni bronhitisi i emfizem, postoperacijske pneumonije), teške povrede grudnog ko­ša i abdominalnih mišića, neuromuskular-ne inkoordinacije (potreba za arteficijal-nom respiracijom pod pritiskom).

U hirurgiji usta, ždrela i larinksa pone­kad je zbog otežane intubacije kroz opera­tivno polje indikovana traheostomija.

U indikovanim slučajevima traheotomi-ju treba uraditi što pre, uzimajući u obzir samo oboljenje i njegovu evoluciju. Među­tim, ako se kod bolesnika pojave znaci upotrebe pomoćne respiracijske muskula­ture (uvlačenje juguluma, interkostalnih prostora i supraklavikularnih jama), neop­hodno je odmah uraditi traheostomiju.

Traheostomija pomaže respiraciju po­moću redukcije „ mrtvog prostora” za oko 50%, preskakanja otpora u nosu, ustima i larinksu, toalete traheobronhijalnog stabla, primene aparata za veštačko disanje. 

Tehnika operacije

Anestezija

Ukoliko je moguće, operaciju je najbo­lje izvesti u opštoj endotrahealnoj aneste­ziji koja obezbeđuje disajni put i hirurgu omogućava miran rad. Najčešće se opera­cija izvodi u lokalnoj infiltracionoj aneste­ziji 0,5% novocainom uz prethodno čišće­nje operativnog polja. Kod naročito hitnih stanja traheostomija se izvodi kao urgent­na, bez anestezije. 

Položaj pacijenta

Pacijent leži na leđima sa zabače­nom glavom, sa jastukom ispod ramena i vrata da bi se prednji trahealni zid što više približio koži vrata. Međutim, nije neo­phodno ekstremno zabacivanje glave gde glava skoro ne može da se nasloni na ope-racioni sto, jer se dalje ugrožava disanje. Zbog toga u ovakav položaj bolesnika tre­ba postaviti tek kada je očišćeno operativ­no polje, data lokalna anestezija i kada je hirurg spreman za prvi rez kože. Glava i vrat moraju da budu u pravoj liniji da bi se lakše našla traheja koja se kod odraslog može lako palpirati, dok je kod dece postupak veoma otežan zbog mekane i male traheje.

Incizija kože je u medijalnoj liniji vrata od pomuma Adami do juguluma. Preparišu se meka tkiva vodeći računa o velikim krvnim sudovima koji su lateralno, ali mogu da po­stoje i anatomske varijacije. Istmus štitaste žljezde se podvezuje i preseca ili podiže. Traheja se otvara ,,Y” rezom, okruglim ili ovalnim otvorom od II – IV trahealnog pr­stena, vodeći računa da se ne ledira zadnji zid traheje, i u otvor se plasira trahealna ka­nila koja može da bude od metala, plastike ili gume, sa „kafom” ili bez njega. Pri plasi­ranju kanile peanom treba pridržavati ivice traheje, a kod dece korisno je prethodno de-love traheje između planiranog otvora pro­siti čvrstim koncem i povlačiti blago nago­re i lateralno pri inciziji i pri plasiranju kanile. Kanila se fiksira oko vrata vrpcom od čvrste gaze da ne ispadne pri kašljanju. 

Urgentna traheostomija

Pod urgentnom traheostomijom podra-zumevamo traheostomiju pod krajnje hit­nim i nepovoljnim uslovima.

U ovakvim slučajevima operater nema vremena ni za pripremu bolesnika ni za anesteziju.

Pri izvođenju urgentne traheostomije ka­žiprst leve ruke (za dešnjake) treba staviti na pomum Adami, a palac i srednji prst sa strane na zidove larinksa.

Rez se vrši energično kroz sva meka tki­va ispred traheje. Kažiprst prati nož, a pa­lac i srednji prst odmiču presečena tkiva upolje, zajedno sa velikim krvnim sudovi­ma vrata. Rezom stižemo do juguluma, s tim što smo na putu do juguluma od pomum Adami presekli u jednom zamahu sva me­ka tkiva ispred larinksa i traheje pa i istmus štitaste žlezde. Ovde nemamo vremena da vršimo hemostazu, već se trudimo da što pre otvorimo traheju. Treba se truditi da traheju otvori na tipičnom mestu. Ipak, naj­važnije je otvoriti traheju i omogućiti bole­sniku disanje. Hemostaza se radi posle otva­ranja traheje i omogućavanja bolesniku da diše.

Međutim, ona se obično spontano smi­ri, čim prestane cijanoza i naporno disanje. U traheju stavljamo kanilu ukoliko je ima­mo pri ruci. Ukoliko je nemamo, stavljamo šuplju cev (metalnu ili gumenu).

Svaku urgentnu traheostomiju treba po oporavku bolesnika revidirati. Ukoliko to nije u stanju operater koji je izveo opera­ciju, bolesnika treba uputiti na najbliže otorinolaringološko odeljenje.

Trahealna kanila je dupla cev na kojoj razlikujemo spoljašnji i unutrašnji deo. Po­stojanje spoljnjeg i unutrašnjeg dela je neo-hodno, kako bi se omogućilo povremeno čišćenje kanile od sekreta, a da se cela ka­nila ne vadi iz traheostome. Vadi se samo unutrašnji deo koji se očisti i vraća u spolj-nji deo kanile.

Kod bolesnika koji su stalni nosioci ka­nile radi se traheostomija na taj način što se ivice kože vrata šiju za ivice otvora na traheji. Na ovaj način se omogućava lakša promena kanile u kasnijem lečenju. 

Konikotomija

Konikotomija je hirurški zahvat kojim se može spasiti bolesnik od ugušenja. Opera­cija se izvodi na taj način što kažiprstom le-ve ruke napipamo donju ivicu tiroidne hr­skavice u srednjoj liniji prednje strane vrata, fiksiramo larinks i poprečnim rezom prese-čemo kožu. Po presecanju kože nailazimo na krikotireoidnu membranu, koju presecamo i ulazimo u larinks. Čim se bolesnik oporavi, potrebno je uraditi traheostomiju. 

Teškoće pri traheostomiji

Ukoliko se zaborave osnovne postav­ke, može doći do teškoća pri izvođenju traheostomije:

–    Mali rez na koži onemogućava dobar prilaz traheji.

–    Napuštanjem srednje linije vrata može se promašiti traheja i dospeti do kičme­nog stuba.

–    Ukoliko se držimo srednje linije vrata krvarenje je malo i vensko.

–    Ukoliko je rez na traheji mali, nastaju smetnje pri stavljanju trahealne kanile.

–    Ukoliko se pojavi velika količina sekre­ta iz otvora na traheji, neophodno je iz­vršiti aspiraciju sekreta, a ponekad i bronhoaspiraciju.

–    Posle stavljanja kanile u traheju uvek proveriti da li bolesnik diše na kanilu ili ne, jer se može desiti da kanilu plasira­mo pretrahealno.

Komplikacije pri traheostomiji

1. Aspiracijom sekreta koju vršimo kod komatoznih bolesnika može doći do: sinkope, cardiac arrest-a, teških septič-nih stanja.
2. Pored pomenutih komplikacija mogu se razviti perihondriti larinksa, krvaren­je koje može biti rano ili kasno. Rano krvarenje je posledica loše hemostaze. Kasno krvarenje je posledica erozije krvnih sudova vrata ili traheje.
3. Apnoja. Posle otvaranja traheje bole­snik nekoliko puta duboko udahne po­sle čega nastupi faza apnoje. Ovo je posledica naglog pada C0₂ u krvi. U ovakvim slučajevima preporučuje se ve-štačko disanje ili davanje C0₂ na ma­sku, da bi se stimulisao centar za disa­nje.
4. Akutni edem pluća. Do edema pluća dolazi usled pada pritiska u alveolama posle traheostomije koji je bio znatno povišen u fazi otežanih respiracija. Na­glo smanjenje alveolarnog pritiska do­vodi do transudacije i simptoma edema pluća. U ovakvim slučajevima je po­trebno napraviti intubaciju bolesnika i pomoću aparata za anesteziju povećati pritisak u alveolama. Kasnije postepe­no smanjivati pritisak, kako bi se izbe-gla ponovna pojava edema pluća.
5. Pneumotoraks. Nastaje obično u dece usled povrede kupule pleure. Osim ovog, pneumotoraks može nastati kao posledica pucanja pleure u predelu hi-lusa usled trakcije traheje u toku ope­racije.
6. Smatra se da je i medijastinalni emfizem mogućni faktor u nastanku pneumoto-raksa. Mere koje se u terapiji preduzi-maju zavise od obimnosti pneumoto-raksa.
7. Potkožni i medijastinalni emfizem. Na­staje kao posledica prodora vazduha pored kanile u meka tkiva. Skidanjem šavova sa reza na vratu, obično se sa­nira ova komplikacija.
8. Ispadanje trahealne kanile. Ovo se naj­češće dešava kada kanila nije dobro fik­sirana ili kod delirantnih pacijenata ko­ji je nesvesno izvade.
9. Disfagija. Ova komplikacija nastaje kao posledica bolova koje izaziva kanila ili pomicanja u toku gutanja ili kao posle­dica pritiska kanile na jednjak. 

1. Bronhopulmonalne komplikacije. Na­staju kao posledica aspiracije krvi ili že-ludačnog sadržaja kod komatoznih bo­lesnika.
2. Pri infekcije rane na vratu i apscesi pluća. 

Nega traheostomisanog bolesnika

1. Traheostomisani bolesnik mora da bu­de pod stalnom kontrolom, najmanje 24 sata po operaciji.
2. Bolesnik treba da u krevetu zauzima polusedeći položaj jer je na taj način omogućena najlakša ekspektoracija. 

1. Aspiracija sekreta kroz trahealnu kanilu kada postoje smetnje u ekspektoraciji.
2. Kada je suv vazduh u prostoriji u kojoj je bolesnik, neophodno je vlažiti ga.
3. Ukoliko postoji tendencija za stvara­njem krusta u traheji i bronhima dava­ti aerosol sa proteolitičnim sredstvima.
4. Neophodno je voditi računa o prohod-nosti kanile. Čistiti unutrašnju kanilu kad god se za to ukaže potreba.
5. Kod kanila koje imaju kaf (veštačke re-spiracije), on se mora povremeno pra­zniti kako bi se izbegao dekubitus zido­va traheje i smanjio pritisak na jednjak u periodima kada bolesnik jede.
6. Ne davati lekove koji deluju depresiv­no na centar za kašalj.
7. Psihološki smirivati bolesnika pošto su traheostomirani bolesnici nesrećni zbog nastale situacije.

10. Učiti bolesnika da održava toaletu ka­nile. Objasniti mu da može govoriti ukoliko zatvori otvor kanile jagodicom kažiprsta. Naučiti bolesnika da pri ka-šljanju stavi ispred kanile kompresu ili papirnu vatu, kako ne bi ekspektoraci-jom ugrožavao okolinu. 

Dekanilman

Dekanilman je oslobađanje od kanile i zatvaranje traheostome kad se za to stek-nu uslovi. Najčešće je postepen, sa zapu-šavanjem kanile da bi se pacijent adaptirao. Ovo je veoma važno kod dece zbog stra­ha od ugušenja i nemogućnosti egzaktne procene prohodnosti disajnih puteva u ce-lini. Kod dece postupak se može započeti i sa kanilama koje imaju otvore na gornjoj krivini jer omogućavaju disanje kroz la-rinks i kod prisutne kanile.

Stoma zarasta spontano per secundam ako kanila nije dugo stajala, u suprotnom potrebno je učiniti šivenje traheostome u tri sloja po svim hirurškim principima.