Povrede krvnih sudova
Zbog ratnih dejstava, saobraćajnog i industrijskog traumatizma kao i činjenice da neadekvatno zbrinjavanje ima ogromne posledice, povrede perifernih arterija i ve¬na imaju izuzetan medicinski značaj. One mogu nastati u okviru penetrantnih, nepe-netratnih („tupih”) i jatrogenih povreda ekstremieta i vrata. To su:
A. Laceracija (delimičan prekid kontinui-
teta krvnog suda),
B. Transekcija (potpun prekid kontinuite-
ta krvnog suda),
C. Kontuzija (integritet adventicije i me-
dije je očuvan ali puca intima-diskeci-
ja),
D. Pseudoaneurizma,
E. Arteriovenska fistula.
Posledica laceracije je krvarenje, transekcije – krvarenje ili tromboza, a kontuzije – tromboza krvnog suda. Posledice tromboze arterijskog suda je ishemija, a venskog – otok distalno od povrede.
Fizikalni pregled bolesnika sa povredom perifernih arterija i vena
Anamneza
Prvi podatak koji se dobija anamnestič-ki ili heteroanamnestički jeste da je paci¬jent doživeo nekakvu povredu. Ostali simptomi zavise od toga da li bolesnik ima ishemiju ili krvarenje, i oni će biti objašnje¬ni pri kraju poglavlja.
Inspekcija
Smanjena ili odsutna prokrvljenost iza-zvaće različite kožne promené. Prvo što se može uočiti jeste promena boje. Bledi-
10 je znak akutne ishemije ali i iskrvarenosti, a lividitet je znak poodmakle ireverzibilne ishemije.
Kod povreda perifernih vena sa konse¬kutivnom trombozom, inspekcijom se može uočiti otok ekstremtita, a bez obzira da
11 je povredena arterija ili vena, može se uočiti i rana ako je reč o penetrantnoj povredi.
Palpacija
Hladnoća ekstremiteta kod bolesnika sa povredom perifernih arterija ima klinički značaj samo ako se pojavi izolovano na jed¬nom od njih. Tada je ona znak ishemije.
Daleko veći značaj ima palpacija periferih pulseva. Puis treba palpirati vrhovima II, III i IV prsta, a nikako palcem. Za arte¬rijski puis može se ustanoviti da je pojačan ili oslabljen, što je veoma subjektivna pro-cena i nema veliki klinički značaj. Značajniji nalaz je asimetrija u odnosu na kontralateralnu stranu. U slučaju hemodinamski značajne stenoze ili arteriovenske fistule, nad pristupačnim arterijama može se palpirati tril („thrill”). Najveći klinički značaj ima odsustvo pulsa. Odsutan puls znači ili da je protok prekinut na mestu palpacije, ili proksimalno od njega. Odsustvo pulsa jeste najčešći, ali ne mora biti siguran znak prekida protoka. Naime, pulsevi perifernih arterija su odsutni i kod povredenih koji su zbog iskrvarenosti hipotenzivni, ali se to ta¬da odnosi na sve periferne pulseve podjed¬nako.
U slučaju pojave traumatske pseudoane-urizme nad zahvaćenom arterijom se mo¬že palpirati naglašen puls. Najčešće se, po¬red toga, palpira pulsirajuća tumefakcija, glatke površine, čvrste konzistencije, pone¬kad bolna na dodir.
Palpatorni nalaz bolne, tvrde, a napete muskulature (naročito potkolenice) uka¬zuje na poodmaklu često ireverzibilnu, is¬hemiju ili duboku vensku trombozu (Ban-kroftov znak).
Auskultacija
Nad zdravim krvnim sudovima ne može se auskultovati nikakav zvučni fenomen. Međutim, nad traumatskom psedoaneuri-zmom, a posebno arteriovenskom fistulom, auskultuje se kontinuirani sistolno dijastol-ni šum.
Dijagnostika povreda perifernih arterija i vena
Neinvazivna dijagnostika
Najznačajniji neinvazivni dijagnostički postupak kod povrede perifernih arterija jeste Doppler sonografsko ispitivanje. Ova procedura daje kvantitativne podatke koji govore o tome da li postoji oštećenje ma¬gistralnih arterijskih sudova, i ako postoji koliko je. Dupleks ultrasonografsko ispitivanje daje morfološke podatke i korisno je kod postojanja povreda vena, odnosno po-stratraumatskih pseudoaneurizmi arterio-venskih fistula. Još preciznije podatke da¬ju CT i NMR dijagnostika, ali ti podaci, kada je reč o povredama perifernih arteri¬ja i vena, nisu precizniji od ultrasonograf-skih da bi opravdali mnogo veću cenu ko¬štanja.
Invazivna dijagnostika
Angiografija je u velikom broju slučaje¬va nezaobilazna i metoda izbora („zlatni standard”) kada je reč o povredama peri¬fernih arterija i vena. Angiografija daje precizne informacije o lokalizaciji, eks¬tenzivnosti i morfologiji promena na krv¬nim sudovima. Takode, ona daje uvid u stanje kolateralne cirkulacije, odnosno prikazuje krvne sudove iznad i ispod me-sta lezije.
Dve osnovne vrste angiografija su arte-riografija – kontrastno snimanje arterija, i flebografija – kontrastno snimanje vena. Angiografija perifernih arterija i vena se izvodi nakon punkcije femoralne, aksilar-ne ili brahijalne arterije ili vene, u koje se potom ubrizgava kontrast.
Tretman povreda perifernih arterija i vena
Tretman u slučaju povrede perifernih arterija i vena podrazumeva privremeno zaustavljanje krvarenja, nadoknadu volu¬mena i krvi, poboljšanje ugroženih vitalnih funkcija i definitivno hirurško zbrinjava¬nje. Nadoknada volumena i krvi (infuzija i transfuzija), te poboljšanje ugroženih vital¬nih fukcija (reanimacija), predmet su dru¬gih poglavlja ove knjige, tako da će u sle-dećem delu teksta biti reči o privremenom zaustavljanju krvarenja, odnosno definitiv¬nom hirurškom zbrinjavanju povredenog krvnog suda.
Privremeno zaustavljanje krvarenja (Hemostaza)
Cilj privremene hemostaze jeste da spre-či iskrvarenje i omogući transport povrede¬nog do ustanove gde će se izvršiti trajna hemostaza. Privremena hemostaza se izvo¬di priručnim sredstvima i zahteva dosta im¬provizacije. Metode privremene hemosta¬ze su: stavljanje (fiksacija) ekstremiteta u prinudan položaj, manuelna kompresija, kompresivni zavoj, elastična poveska, tam-ponada rane, klemovanje krvnog suda, li-gatura krvnog suda.
Stavljanje (fiksacija) ekstremiteta u prinudan položaj
Ovoma metodom se krvarenje može za¬ustaviti samo iz onih arterija koje se nala¬ze u predelu pregiba. U tom smislu najti-pičnije su femoralna i brahijalna arterija. Krvarenje iz femoralne arterije zaustavlja se tako što se natkolenica savije prema trbu¬hu, uz istovremeno savijanje noge u kole-nu i fiksiranje zavojem ili poveskom. U slučaju povrede aksilarne ili brahijalne ar¬terije, nadlaktica se zabacuje ispred ili iza grudnog koša i fiksira. Metodu treba prime-njivati samo ako su ostale metode neprime-njive, a kontraindikovana je u slučaju pre-loma susednih kostiju. Ovu metoda treba izbegavati jer nije dovoljno pouzdana.
Manuelna (digitalna) kompresija
Ovo je najelementarniji način privreme¬ne hemostaze koji se može primenitu uvek i svuda, čak i kada nema nikakvih pomoć¬nih sredstava. Treba je primenjivati samo dok se ne steknu uslovi za efikasniji način privremene ili za trajnu hemostazu. Izraz manuelna (ručna) kompresija bolji je od iz¬raza digitalna (prstima), jer kod znatnog broja arterija pritisak prstima nije dovoljan da zaustavi krvarenje. Manuelnom kom¬presijom krvni sud se pritisne uz neku čvr¬stu (kost, zglob) ili relativno čvrstu (grupa mišića) podlogu, sve dok se krvarenje ne zasutavi. Pritiskom kranijalno od mesta kr¬varenja zaustavlja se arterijsko krvarenje, a kaudalno – vensko krvarenje. Treba imati u vidu činjenicu da konstantna intezivna kompresija (kakva mora biti da bi bila efi¬kasna) brzo dovodi do zamora onoga ko¬ji je izvodi, pa je nekada potrebno da se u primeni ove procedure smenjuje više oso¬ba. Na ovaj način krvarenje se može zau¬staviti iz arterija koje su relativno pristupač¬ne, to jest Čiji puls možemo pipati. Sledi kratak opis načina privremene hemostaze manuelnom kompresijom iz za to pristu¬pačnih arterija.
Karotidne arterije (zajednička, spolja-šnja i unutrašnja) se pritisnu svim prstima izuzev placa, u trigonumu karotikumu (spolja od prednje ivice sternokleidomasto-idnog mišića) u dubinu uz transverzalni nastavak 6-og vratnog pršljena (tuberculum Chassoignaci), dok palac od pozadi obu¬hvata vrat.
Potključna arterija se pritiska palcem obe šake, iznad klavikule na dole ka pr¬vom rebru. Pri tome povredenog treba po¬staviti u ležeći položaj.
Pazušna arterija se pritiska (privlači) uz humerus prstima obe ruke, hvatom spolja.
Brahijalna arterija se sa četiri prsta pri¬tisne u sulkusu bicipitalisu medijalius uz humerus, pri čemu se palac nalazi sa zad¬nje spoljnje strane nadlaktice.
Femoralna arterija se pritisne pesnicom po simetrali između spine ilijake anterior superior i pubične simfize ka preponskoj kosti.
Poplitealna arterija se prstima obe ruke hvatom sa prednje strane kolena, pritisne ka dnu poplitealne jame. Na ovaj način se uspešno zaustavlja krvarenje i iz povređe-nih poplitealne i kruralnih arterija.
Krvarenje iz stopala se uspešno zausta¬vlja pritiskom na zadnju tibijalnu arteriju ili arteriju dorzalis pedis. Procedura se izvo¬di kao pri palpaciji pulsa, samo je pritisak intenzivniji.
Kompresivni zavoj
Ovo je jedan od najlakših i ujedno naj¬efikasnijih vidova privremene hemostaze u uslovima kada na raspolaganju nema po¬sebnih priručnih sredstava. Ono je efikasni¬je u slučaju povrede vena. Ne može se pri-meniti kod povrede arterija vrata. Stavljanju kompresivnog zavoja prethodi manuelna kompresija. Pošto je krvarenje efikasno za¬ustavljeno manuelnom kompresijom, iz¬nad tog nivoa se stavlja sterilna gaza, po¬tom smotuljak gaze ili vate, a preko toga cirkularni zavoj. Time se omogućuje da pritisak bude najjači tamo gde i najpotreb¬nije (zona krvarenja) dok kroz ostale delo-ve ekstremiteta cirkulacija ostaje relatvno očuvana. Da bi hemostaza bila efikasnija, nepohodno je da ekstremitet bude na ne¬ki način imobilisan. Bilo kakva promena boje kože distalno od kompresivnog zavo¬ja (modra ukazuje na neadekvatnu vensku cirkulaciju, a bleda na neadekvatnu arterij¬sku cirkulaciju) znači da se zavoj privrem-no mora popustiti, kao bi se sprečilo ire¬verzibilno oštećenje tkiva.
Elastična poveska
Najefikasniji način privremene hemosta¬ze iz velikih arterija ekstremiteta jeste pri-mena elastične poveske. Međutim, ako se ona ne primeni pravilno i na adekvatnim mestima, ona za sobom povlači ozbiljna oštećenja distalnih tkiva („turnike trau¬ma”). Zbog toga elastičnu povesku treba koristiti samo ako se drugim metodama kr¬varenje ne može zaustaviti. Danas postoje četiri vrste elastičnih poveski. To su origi¬nalna elastična poveska po Esmarku (Es-march), elastično gumeno crevo, pneumat¬ska poveska i improvizovana sredstva. Originalna Esmarkova (Esmarch) poveska je gumena traka širine 10 cm, dužine 40 do 60 cm, koja je mestimično ispreforirana da bi se posle aplikacije mogla fiksirati speci¬jalnim dugmetom. Elastično gumeno crevo koje se koristi za privremenu hemostazu ima prečinik 1,5 cm, a dužinu 1 do 1,5 m. Na jednom kraju ima metalnu kukicu, a na drugom lanac koji služe za fiksiranje. Naj-savremenija i najmanje mutilantna varijan¬ta elastične poveske je pneumatska pove¬ska. Posle aplikacije manometrom naduva se šuplja manžetna sve dotle dok krvare¬nje ne prestane. Kao alternativa prethod¬no navedenim vrstama elastične poveske, mogu se koristiti i različita druga sredstva (kaiš, pertla, konopac) ali su oni manje efikasni i mutilantniji.
Tehnika postavljanja elastične poveske
1. Stavljanju poveske prethodi manulena kompresija. Najbolje je da povesku sta¬vljaju dvoje ljudi. Pri tome prvi vrši ma-nuelenu kompresiju i podiže ekstremi¬tet, a drugi stavlja povesku.
2. Poveska se nikada ne stavlja na golo te-lo već preko zavojnog materijala ili ode-će. Na taj se način smanjuje oštećenje tkiva.
3- Poveska se mora staviti što distalnije, to jest što bliže povredenom krvnom sudu, kako bi se zona eventulane lezije sma¬njila.
4. Posle stavljanja poveske ekstremitet mo¬ra biti imobilisan.
5. Poveska sme da stoji najviše 1,5 do 2 sa¬ta. Zato se u medicinskoj dokumentaci¬ji mora precizirati kada je stavljena. Ako pak mora da stoji više od dva sata, on¬da se na svakih 30 minuta mora popu¬štati, da bi bar privremeno cirkulacija ispod poveske bila obnovljena. Popu¬štanje ne sme biti naglo jer se na taj na¬čin mogu pokrenuti formirani trombi koji takode učestvuju u privremenoj he-mostazi. Naglo skidnaje poveske može dovesti i do značajne hipotenzije. Dok je poveska popuštena, hemostaza se postiže manulenom kompresijom, a za to vreme je u ostalim delovima cirkum-ference cirkulacija očuvana
Greške i komplikacije pri stavljanju elastične poveske
1. Ako se stavi kada to nije nepohodno.
2. Nekritična upotreba improvizovanih, umesto tipiziranih poveski može dodat¬no oštetiti tkiva.
3. Nedovoljno snažno stegnuta poveska nije adekvatna zaštititna mera.
4. Suviše stegnuta poveska neminovno oštećuje pre svega površno postavljene nerve, a može oštetiti i krvne sudove i mišiće.
5. Suviše visoko postavljena poveska pri¬tiska i ishemiji izlaže veći deo ekstremi¬teta.
Tamponada rane
Tamponada rane je mera privremne he-mostaze koja podrazumeva ispunjavanje rane komadima sterilne gaze preko koje se zatim stavlja zaštitini zavoj, a povređeni deo tela imobiliše. Da bi metoda bila efi¬kasna, po njenom završetku u rani ne sme ostati prazan prostor. Metoda pogoduje razvoju infekcije, pa je veoma dobro ako se sterilna gaza pre tamponade može na¬topiti antiseptičnim rastvorima. Ona nije tako efikasna kao kompresvni zavoj ili ela¬stična poveska, pa se primenjuje u onim re-gionima gde se prethodne metode ne mo¬gu primeniti. To su: vrat, grudni koš, trbuh.
Klemovanje krvnog suda
U dosadašnim hirurškim udžbenicima naše zemlje upotrebljavan je izraz „hvata¬nje krvnog suda peanom”. U krajnjoj liniji, ovaj vid hemostaze se i danas može izvesti peanom. Šta klemovanje uopšte znači? Zna¬či da se proksimalni i distalni kraj povrede-nog krvnog suda „uhvate” – klemuju i time se zaustavi krvarenje. Kao što je rečeno, ra¬nije je u tu svhru uglavnom korišćen pean. Metod je izuzetno efikasan ali on dodatno oštećuje krvni sud, pa definitivna hemo¬staza zahteva složeniju hiruršku proceduru. Mnogo je bolje (i na tome treba insistirati)
J_._r_. “O
stave vaskularne kleme koje mnogo manje (ili uopšte ne) traumatizuju krvni sud i omogućavaju lakšu definitivnu hemostažu. Naravno, za klemovanje se mora koristiti samo sterilan instrument. Klemovati se srne samo evidentno „vidljiv” povredeni krvni sud, jer svako njegovo „traženje” u rani produžava vreme krvarenja i opasnost od infekcije. Ovo je procedura koju, u cilju privremene hemostaze, treba da primenju-je samo stručno lice (hirurg). Posle klemo-vanja krvnog suda ranu treba pokriti steril¬nom gazom.
Ligiranje krvnog suda
Umesto da se klemuju, krajevi povređe-nog krvnog suda se mogu podvezati (ligi-rati). Ovo je kao i u slučaju klemovanja, procedura koju može izvršiti samo stručno lice (hirurg). Obavlja se prema istim prin¬cipima kao i klemovanje krvnog suda.
Postupak sa bolesnikom koji krvari
Bez obzira što će o reanimciji biti reči na drugim mestima ove knjige, u sledećem delu teksta biće date najelementarnije na¬pomene kao treba postupiti sa bolesnikom koji krvari pošto je već preduzeta neka mera privremene hemostaze. Postupak je sledeći:
1. Ranu treba prekriti sterilnim zavojnim materijalom.
2. Povredeni deo tela treba imobilisati.
3. Treba primeniti analgetike.
4. Povredenog treba utopliti.
5. Ako za to postoje uslovi, povredenom treba dati infuziju bilo kog rasvora ko¬ji je na raspolaganju.
6. Potrebno je nazalno davati kiseonik.
7. Povredenog treba što pre transportova-ti u ustanvu gde će biti primenjena de¬finitivna hemostaza.
vredenog staviti u položaj sa glavom nadole („autotransfuzija”) kako bi se omogućila bolja perfuzija mozga.
Definitivno hirurško zbrinjavanje povredenog krvnog suda (definitivna hemostaza)
Osnovni vidovi definitivne hemostaze, kada je reč o povredama perifernih arterija i vena, jesu podvezivanje i rekonstrukcija.
Podvezivanje (ligatura) krvnog suda
Ovo je već pomenuto i kao mera pri-vremne hemostaze. Ligiranje je nekada bi¬lo jedini metod definitivne hemostaze. Po-sledice ove procedure su poznate. Sem što će zaista definitivno zaustaviti krvarenje, ona će, ako je reč o magistralnim peri¬fernim arterijama, dovesti do trajnog, ire¬verzibilnog ishemičkog oštećenja ekstre¬miteta koga vaskularizuju i do njegovog gubitka. Zato se danas ova metoda prime-njuje samo ako je reč o arterijama čije pod¬vezivanje neće dovesti do ireverzibilne is-hemije (spoljašnja karotidna arterija, jedna od dve podlakatne arterije, duboka nadla-katna ili duboka butna arterija, dve od tri potkolene arterije itd.).
Rekonstrukcija krvnog suda
Danas se u rekonstrukciji povredenih pe¬rifernih arterije i vena, bez obzira da li se povreda manifestuje krvarenjem ili ishemi-jom, primenjuju: direktan šav (sutura) krv¬nog suda; spajanje kraja sa krajem (termi-no-terminalna anstomoza), „zakrpa” ili „patch” krvnog suda, „umetanje” (interpo-zicija) vaskularnog grafta i premošćavanje (bajpas procedura).