Povrede frontobazalne regije

Povrede frontobazalne regije obuhva-taju frontalne, etmoidalne i sfenoidalne kosti i njihove pneumatske šupljine, pred­nju lobanjsku jamu, zidove orbite i nosne kosti.

Etiologija i patogeneza

Povrede frontobazalne regije su u trau-matizmu glave zastupljene kod polovine bolesnika i najčešće su udružene sa povre­dama maksilofacijalne regije. Frakture fron­tobazalne regije zastupljene su sa 70% u svim prelomima baze lobanje. Saobraćajna trauma je najčešći uzrok ovih povreda, a na drugom mestu su povrede na radu.

Ove povrede nastaju kao posledica di­rektnog dejstva sile u predelu čeone regi­je i nosa i zahvataju frontalne, etmoidalne i sfenoidalne sinuse, šire se na prednju lo­banjsku jamu i zahvataju duru i endokra-nijalne strukture. Kao i sve povrede, i ove mogu biti izolovane ali su češće udružene (CNS, maksilofacijalna regije, toraks, abdo­men). Kosti ove regije su u neposrednom kontaktu sa tvrdom moždanom opnom. Ove povrede uvek treba smatrati otvore­nim zbog kontakta sinusnih šupljina sa spoljašnjom sredinom. Upravo zbog ove specifičnosti prisutna je mogućnost endo­kranijalnih komplikacija. Infekcija se širi u endokranijum iz predela frakturne linije nosa i paranazalnih sinusa. Ovo može na­stati neposredno nakon povrede (rane in­fekcije) ili godinama kasnije (kasne infek­cije) u vidu meningitisa i apscesa mozga. Prostiranje frakturnih linija kod sila slabi­jeg intenziteta uslovljeno je trajektorijama kostiju ove regije (najčešće u antero-poste-riornom smeru), dok su kod sila velikog intenziteta frakturne linije nepravilnog smera prostiranja.

Obim povrede zavisi od jačine i smera sile koja deluje i od specifičnih anatomskih i fizioloških karakeristika regije (razvi­jenost sinusa, prethodni patološki procesi). Frontobazalne frakture mogu se pode-liti na centrale i lateralne. Centralne uklju­čuju paranazalne sinuse (frontalni, sfe-noidalni, etmoidalni) u bliskom odnosu sa bazom lobanje, a lateralne uključuju fron­talnu kost i krov orbite lateralno od frontalnog sinusa. 

Klinička slika

Klinička slika je raznovrsna i zavisi od obima i vrste povrede. Najvažniji simp­tomi su rinolikvoreja i prolaps mozga u nazofrontalnoj regiji. U izgledu najče­šće dominira edem i ekstenzivni podli-vi mekih tkiva čela, lica i kapaka (feno­men naočara), ptoza sa poremećajem (di-plopije) ili gubitkom vida. Krvarenje iz povreda sa prekidom kontinuiteta ko­že i iz nosa najčeće je obilno. Simpto­mi, takode u zavisnosti od stepena povre­de mozga uključuju znake komocije ili kontuzije. Ove povrede mogu pratiti zna­ci povećanog intrakranijalnog pritiska, veliki gubitak krvi, oslabljen puis, dila-tacija ili fiksacija pupila, jednostrano ili obostrano. Povrede kože i mekih tkiva li­ca su 20 odsto povredenih nema ili su mi­nimalne.

Rinolikvoreja je siguran znak laceracije dure koja takode može biti prisutna i bez evidentne rinolikvoreje. Anosmija je pri­sutna u 75 odsto povredenih, lezija drugog kranijalnog živca je takode često prisutna, a veoma retko i lezija III, IV, V I VI krani­jalnog živca.

Frakture prednjeg zida frontalnog sinu­sa i nosnih kostiju često su praćene defor­macijom i krepitacijama. Potkožni emfi-zem prisutan je kod frakture etmoidalnog labirinta. 

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamnestičkih podataka (način povređivanja), kliničkog pregleda (inspekcija, palpacija, prednja i zadnja rinoskopija), rendgen dijagnostike, radiografije lobanje u dva pravca AP i pro­fil, radiografije sinusa u nekoliko pravaca (okcipitomentalni, okcipitofrontalni, aksi-jalni, tomografije) i kompjuterizovane to-mografije.

U kliničkom pregledu posebno treba obratiti pažnju na stanje CNS i stanje sve­sti i procenu kvalifikovati prema GCS (Glasgow koma skala), prohodnost gor­njih disajnih puteva i stanje kardiovaskular­nog sistema.

Palpatomi nalaz impresije prednjeg zida čeonog sinusa, patološke pokretljivosti i krepitacija siguran su znak preloma čeo­ne kosti, često praćen potkožnim emfize-mom. Najprecizniju informaciju o obimu povrede pruža nam kompjuterizovana to-mografija (CT) i magnetna rezonaca (MR). Posebno je veliki značaj tridimenzionalne CT rekonstrukcije (spiralni CT) frontoba-zalne regije, otkriva i mikropukotine, što je posebno značajno u otkrivanju lezija zad­njeg zida frontalnog sinusa.

Utvrđivanje rinolikvoreje je izuzetno značajno. Ona se utvrđuje pozitivnim te­stom na glukozu i povećanom sadržaju proteina i tečnosti u uporedenju sa sekre-tom nosa. Izotopi se koriste za preciznu lo­kalizaciju defekta dure.

Pažljiva anamneza sa kliničkim pregle­dom, radiografijama i kompjuterizovana tomografija otklanjaju nejasnoće u dijagno­zi. 

Diferencijalna dijagnoza

Anamneza i klinička slika jasno govore u prilog traumi, samo u retkim slučajevima postoji dilema kao što su akutna zapalje-nja ovih pneumatskuh šupljina, alergijski edemi i tumori. 

Terapija

Terapija frontobazalnih povreda je hi-rurška. Incijalno lečenje je usmereno na stabilizovanje opšteg stanja, terapijom šoka, a potom se prednja lobanjska ja­ma i zahvaćeni sinusi moraju hirurški ob­raditi. Prva pomoć se sa sastoji u obezbe-đivanju (uspostavljanje i održavanje) disajnog puta, zaustavljanju krvarenja, (tamponada prednja ili zadnja) anti šok terapiji (nadoknada tečnosti, derivati kr­vi, anagetika), ordiniranju antibiotika i AT zaštite. Ukoliko disajni put nije obez­beđen, povređeni se transportuje u „koma” položaju. Disanje je potrebno obezbediti fiksiranjem jezika, plasiranjem airway-a, istovremeno sa uklanjanjem stranog sadr­žaja iz usne duplje, ždrela, nosa i distalnih disajnih puteva. Ukoliko funkcija disanja nije stabilna, potrebno je bolesnika intubi-rati, a kod opsežnih povreda učiniti i tra-heotomiju.

Primarna hirurška obrada treba da bude i definitivna, a njen osnovni cilj jeste da onemogući komunikaciju između spolja-šnje sredine (frontalnog, etmoidalnog i sfenoidalnog sinusa) i endokranijuma. Kombinovani kraniofacijalni pristup je indikovan: 1. Centralne povrede sa klinič­kim i radiološkim znacima frakture sa dis­lokacijom zadnjeg zida frontalnog sinusa, lamine kribrose i krova etmoida, sa ili bez likvoreje; 2. Lateralne povrede sa disloka­cijom, dislokacija bulbusa i poremećen mo-tilitet bulbusa; 3- Veliki gubitak kosti supra-orbitalne ivice i krova orbite; 4. Frakture lobanje u periodu rasta udružene sa kro­vom orbite i frontalnim sinusom.

Hirurška obrada uključuje široku ekspo­ziciju povredene oblasti sa durom, ukla­njanje fragmenata, zbrinjavanje povrede mozga i baze lobanje. Odvajanje endo­kranijuma podrazumeva pre svega rekon­strukciju dure (fascijom ili galeom), pla­siranje koštanih transplantata za rekon­strukciju krova etmoida i primena petelj-kastih režnjeva (preikranijalni/galea) iz­među rekonstruisane dure i koštanih tran­splantata. Hirurška obrada sinusa sastoji se u uklanjanju fragmenata, repoziciji košta­nih zidova, uklanjanja sluzokože sinusa i obezbedivanje slobodne drenaže sinusa. Hirurško zbrinjavanje treba učiniti što ra­nije i pod visokim dozama antibiotika (Ce-falosporini III generacije i.m. i.v. i/ili Crystacillin u infuziji, Metronidazol i.v.) i sprovesti antitetanusnu zaštitu (AT imuno-globulin-serum 250IJ). Odlaganje hirurške intervencije preko 72 časa može biti samo zbog postojanja šoka, ekstenzivnih povre­da CNS, toraksa i abdomena. Danas se naj­češće kod povreda ove regije u hiruškom lečenju paranazalnih sinusa primenjuju osteoplastične (rekonstruktivne) operacije sa etmodektomijom. Ukoliko nije moguće uspostaviti integritet prednjeg zida čeonog sinusa ili je lediran zadnji zid i dura, pri-menjuje se radikalna operacija (Riedl), ko­ja zahteva sekundarni rekonstruktivni hi-rurški zahvat.

Izolovane povrede etmoidalnog labirin­ta takođe zahtevaju hirurško lečenje, etmo-idektomiju, pod visokim dozama antibio­tika. Takođe i visoki prelomi kostiju lica (Le Fort III) prilikom zbrinjavanja uključu­ju i etmoidektomiju. Ove operacije obez-beđuju kompletnu obliteraciju operisanih pneumatskih šupljina.

Redosled operativnih procedura se od­ređuje prema svakom povređenom bole­sniku (pacijentu) individualno, i o tome odlučuje tim koji čine neurohirurg, otori­nolaringolog, maksilofacijalni hirurg, po potrebi i oftalmolog, a u slučajevima poli-traume opšti hirurg i ortoped. 

Komplikacije

Povrede frontobazalne regije prate kom­plikacije zapaljenjske prirode i neurolo­ške komplikacije. Komplikacije zapaljenj­ske prirode su: osteomijelitis pljosnatih kostiju lobanje i retko endokranijumske komplikacije likvorne fistule, recidiviraju-ći meningitisi, apscesi mozga, tromboza kvarnoznog sinusa. Neurološke komplika­cije nastaju u vidu glavobolja, poremećaj mirisa, poremećaja vida, žarišnih simpto-ma-epilepsije. Takode, u području zahva­ćenih sinusa mogu se razviti muko i pio-kele. Često su posle ekstenzivnih povreda prisutni estetski defekti koji zahtevaju se­kundarne hirurške intervencije.