Krvarenje iz creva kod deteta, dece (krv u stolici, na guzi, iz guze)
Gastrointestinalno (GI) krvarenje u dece, bilo vidljivo ili prikriveno, blago ili teško, može biti zbog bolesti GI sistema, ili generalizovane bolesti koja produkuje simptome u GI traktu.
Haematemesis je povraćanje bilo sveže, nepromenjene krvi ili stare krvi (“talog kafe”). Ona je znak krvarenja proksimalno od Treitzovog ligamenta. Sveza krv i ugrušci krvi se obično pojavljuju kod masivnih krvarenja. Manja krvarenja daju “talog kafe”.
Melaena je pasaža crne stolice i može biti udružena sa hematemezom. Vrlo mala količina krvi (20 ml, pa i manje u malog deteta), može izazvati melenu. Melena je obično kašasta stolica. Tvrda crna stolica nije melena. Melena je manifestacija krvarenja od orofarinksa db kolona. Međutim, u slučaju staze krvi i krvarenje iz desnog kolona može dati melenu.
Hematochezia je pasaža sveže, svetlocrvene ili malo promenjene krvi kroz rektum. Obično je manifestacija krvarenja iz kolona, ali i masivna krvarenja iz gornjeg GI trakta mogu biti uzrok pojave sveže krvi per rectum. Ovo zato, što krv ubrzavanjem pasaže deluje kao sredstvo za čišćenje. Sveza, svetlocrvena krv po površini stolice sugeriše rektalne ili analne lezije.
Okultno krvarenje se definiše kao signifikantno krvarenje koje ne uzrokuje promenu u boji i konzistenciji stolice.
Ako pacijent ima masivno GI krvarenje, dijagnoza je očigledna i tu je najvažnija resuscitacija. Međutim, ako postoji sumnja na krvarenje, treba odgovoriti na sledeća pitanja:
1. Da lipovraćeni materijal i stolica zaista sadrže krvi
- Koje je mesto krvarenja
- Koliki je gubitak krvi
4. Ako ima krvi, da li se radio lokalnoj ili generalizovanoj bolesti?
Da li je to krv?
Treba isključiti ingestiju supstanci čije povraćanje može imitirati hematoheziju i melenu. Maline, cvekla, paradajz, obojeni želatini mogu imitirati hematoheziju. Slično, melenu mogu simulirati spanać, lekovi koji sadrže gvožđe i bizmut. Kod novorođenčeta isključiti ragade na dojkama majke kao uzrok krvarenja. Regurgitacija progutane krvi iz nazbfaringealnih i oralnih lezija, može pogrešno da se shvati kao krvarenje iz gornjeg GI trakta. Diferencijacija hemoptizije i hematemeze je abično laka. Površnim pregledom mogu se hematurija i vaginalno krvarenje pogrešno proglasiti za hematoheziju.
Hemijski testovi za dokazivanje krvarenja (Haemoccult) mogu pomoći, ali zavise u izvesnom stepenu od dijete.
Postojanje progresivne anemije i retikulocitoze potvrđuje postojanje Icrvarenja.
Mesto krvarenja?
Hematemeza, melena i hematohezija, kao što je rečeno, okvirno određuju nešto krvarenja. Međutim, ima oboljenja koja mogu uzrokovati krvarenje iz gornjeg li donjeg GI trakta, ili čak iz oba. Ukoliko se NG sondom dobije želudačni sadržaj, li sadržaj obojen sa žuči, to sugeriše krvarenje ispod Treitzovog ligamenta. Obrnuto, lalaz krvi govori za krvarenje iznad ovog ligamenta. Značajno je da masivna krvarenja nastaju obično iz gornjeg GI trakta.
Povraćanje svedocrvene krvi verovatno potiče iz jednjaka, zato što krv već za 1-3 minuta boravka u želucu postane kao talog kafe.
Koliki je gubitak krvi?
Količina izgubljene krvi je najvažnija stvar za pravilno lečenje. Kontinuirani nonitoring pulsa, arterijske tenzije, hemoglobina, hematokrita su uvek obavezni. Hüadna, vlažna koža, bledilo, strah, dispneja, kolabirane periferne vene sa tahikardi-om, oligurijom, hipotenzijom i padanjem hematokrita sugerišu periferni cirkulatorni colaps, koji označava masivno krvarenje i zahteva urgentni tretman. U ovim sluča-evima resuscitacija mora da prethodi ispitivanju. Treba dati 10-30 ml/kg pune krvi, )lazme, plazma ekspandera ili kristaloida u brzoj infuziji.
Da li je uzrok krvarenja, lokalna ili generalizovana bolest?
Masivna krvarenja u dece su srećom retka. To dopušta pažljivu evaluaciju, tako la se na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda, u korelaciji sa uzrastom deteta može x>staviti vrlo verovatna dijagnoza.
Fizikalnim pregledom se mogu naći Stigmata, koji sugerišu ili su patogno-nonični za pojedine uzroke gastrointestinalnih krvarenja (tabela 15.1):
Postoje tipična krvarenja u odnosu na životno doba dece, pa je korisno podeliti decu u 4 uzrastne grupe: novorođenče, odojče, od 1-2 god i starije od 2 godine (tabela 15.2).
Letenje
Ispravan postupak sa akutnim gastrointestinalnim krvarenjem podrazumeva sledeće korake:
- korigovati hipovolemiju dok se čeka kompatibilna krv,
- korigovati anemiju,
- zaustaviti krvarenje.
Tek kada se krvarenje zaustavi ili smanji preduzimaju se mere da se:
4. dijagnostihije specifični uzrok krvarenja
– gastroduodenoskopija,
– proktokolonoskopija,
– pasaža gastroduodenuma (ulkus, malrotacija),
– irigografija (invaginacija),
– arteriografija (otkriva krvarenja veća od 0,5-1 ml/min),
– splenoportografija,
– scintigrafija (pertehnecijum 99m za Meckelov divertikulum) i
5. preduzme specifična terapija.
Vodeći računa o ovim pravilima, lečenje deteta sa GI krvarenjem započeti opštim merama:
a) formiranje intravenske linije (kod masivnih krvarenja dve dobre periferne ili centralna vena); uključiti koloideili kristaloide;
– b) monitoring pulsa, arterijskog pritiska, CVP, hemoglobina, hematokrita, temperature i satne diureze. Inicijalno i hemoglobin i hematokrit mogu biti lažno normalni zbog hemokoncentracije. Tek posle 2-4 sata dobija se realna slika stepena krvarenja na osnovu ovih parametara;
c) tipizacija krvi sa interreakcijom’,
d) određivanje faktora koagulacije kod bolesti jetre;
e) ukoliko postoji koagulopatija, dati vitamin K i svezu smrznutu plazmu,
f) obavezno je plasiranje NG sonde, nalaz krvi govori za krvarenje iznad
Treitzovog ligamenta i tada želudac treba isprati ledenim fiziološkim rastvorom.
Specifične mere se sastoje u davanju blokatora H2 receptora i antacida kod ulkusa, gastritisa i ezofagitisa. Akutne abdominalne krize, kao što su invaginacija i volvulus, zahtevaju hitno kontrastno ispitivanje, koje za invaginaciju može biti kurativno. Kontrastne studije su kontraindikovane u akutnom kolitisu. Krvarenje iz ezofagusnih variksa može biti kupirano sa intravenskim vazopresinom, balon tam-ponadama ili skleroterapijom. Retko je potreban hitan portosistemski šant, da zaustavi ovo krvarenje. Perzistentno masivno krvarenje, koje ne reaguje na terapiju, može zahtevati eksplorativnu himršku intervenciju. Zahvaljujući novim metodama (direktna intraarterijska infuzija vazopresina, selektivna embolizacija arteriovenske malformacije ili izolovanog mesta krvarenja, elektrokoagulacija, fotokoagulacija), izbegava se hirurška eksploracija.
KRVARENJE U NEONATALNOM PERIODU
Masivno gastrointestinalno krvarenje u novorođenčeta, naročito povraćanje krvi, je retko hirurški problem. Tačna etiologija se retko otkrije. U novorođenčeta sa svetlocrvenom hematemezom ili hematohezijom treba uraditi Aptov test, kojim se utvrđuje da li krv potiče od fetusa, ili se radi o progutanoj krvi majke u vreme porođaja, ili dojenja. Primenjuju se iste opšte mere. Većina prestaje spontano i ne recidiviše.
Krv u stolici novorođenčeta treba da bude znak za neonatalni nekrotični enterokolitis dok se ne dokaže suprotno.
Pojava krvi u stolici neonatusa sa distendiranim trbuhom, sa povraćanjem zelenog sadržaja može biti znak nekroze creva, pa je obavezna urgentna evaluacija da se isključi malrotacija i volvulus.
