BENIGNA HIPERPLAZIJA I KARCINOM PROSTATE, uzroci, dijagnoza, lečenje i preživljavanje
Benigna hiperplazija prostate i karcinom prostate predstavljaju najčešći urološki problem starijih muškaraca. Pojedini autori tvrde da 80% muškaraca starosti preko 80 godina ima rak prostate, makar kao mikroskopski malu leziju. Benigna hiperplazija prostate (BHP) nije premaligno stanje i postoje različiti etiopatogenetski mehanizmi koji dovode do hi- perplazije i karcinoma. Hiperplazija je uzrokovana padom proizvodnje testosterona (andropauza) | relativnim viškom estrogena, kao i dejstvom dihidrotestosterona (DHT), koji se ravnomerno proizvodi i posle pada proizvodnje testosterona. Zbog svega ovoga, BHP se smatra normalnim delom procesa starenja.
Za razliku od primarno hormonske uloge u nastanku BHP, kod karcinoma prostate, pored eventualne testoreronske hiperstimulacije, pojavljuju se kao etiopatogenetski faktori i sledeći bitniji podaci: hereditet (upadljiva porodična sklonost), vrsta ishrane i običaji (razlike po etničkim grupama unutar multietničkih urbanih zajednica), izlaganje štetnim agensima (česta pojava kod mlađih osoba koje puše, ili kod vozača kamiona i osoba koje su profesionalno izložene naftnim isparenjima…), itd. Poznato je npr. da Japanci imaju jako malu incidencu karcinoma prostate, ali kada se nativni Japanci presele u Ameriku, kod njih incidenca karcinoma upadljivo raste.
Inicijalna dijagnostika BHP i karcinoma prostate uključuje sledeće:
1 manamnezu dizuričnih f/ili poliuričnih tegoba, anamnezu eventualne hematurije (kod erozivnih procesa), anamnezu drugih tegoba vezanih za funkcionisanje prostate i donjeg urinarnog trakta,
2) digitalni pregled (rektalni tuše), kojim se ispituje stanje prostate – veličina, palpabllnost sulkusa prostate, simetričnost lobusa, elastičnost, tvrdoća. Kod digitorektalnog pregleda ne sme se zaboraviti postojanje promena koje imitiraju karcinomske otvrdline, kao što su prostatični kamenci, ciste itd,
3) laboratorijske analize kojima se proverava krvna slika, sedimentaci- ja, urin i PSA (prostatični specifični antigen). U tumačenju eventualno povišenih vrednosti PSA treba imati u vidu odnos slobodnog PSA (fPSA) i ukupnog PSA, koji je smanjen kod karcinoma na oko 10%, dok je kod BHP taj odnos povoljniji. Takođe, ne treba zaboraviti da sa starošću postoje povremeni odskoči PSA nevezani za BHP ili karcinom, pa se ovaj marker mora određivati nekoliko puta. Konačno, PSA može da bude povišen i kod upala, pa se ponekad ordinira kratkotrajna antibiotska terapija pre ponavljanja analiza,
4) izvođenje ultrazvučnog pregleda mokraćne bešike i prostate, sa
određivanjem dimenzija prostate, homogenosti njene građe, postojanja ili odsustva prominiranja prostate u lumen bešike, kao i postojanje i odsustvo rezidualnog urina posle izmokravanja pacijenta.
Ukoliko lekar opšte medicine može samostalno da obavi ove preglede i da zaključi da se radi o BHP na osnovu skupa odgovarajućih nalaza, konsultacija urologa često nije potrebna. U slučaju da postoje sumnje na karcinom, dalja se dijagnostika obavlja na nivou sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite, metodama kao što su transrektalni ultrazvuk (TRUS), zatim TRUS bi- ospije ili cistoskopski pristup, CT ili MR male karlice, scintigrafija itd.
Pojednostavljen pregled nalaza koji ukazuju na BHP ili karcinom prostate prikazan je sledećom tabelom:
|
stadijum A | mikrotumor koji ne može da se palpira, niti da se vizualizuje imaging metodama |
stadijum B | palpabilni tumor lokalizovan unutar prostatičnog . žlezdanog tkiva |
stadijum C | proširenje izvan prostate, ali lokalno |
stadijum D | stadijum D1: zahvatanje regionalnih limfnih čvorova, stadijum D2: udaljene metastaze u kostima, jetri ili plućima |
Za detaljniju evaluaciju stadijuma tumora koristi se Clisonov skor, koji se odnosi na sposobnost malignih ćelija da se još uvek organizuju u glandu- larne struture. Pored ovoga, slično ranijim ginekološkim definicijama CIN (cervikalne intraepitelne neoplazije, sada SIL – skvamozne intraepitelne lezi- je), i kod prostate je definisan PIN, prostatična intarepitelna neoplazija, koja odgovaraju stadijumu prekanceroze..
Prognoza petogodišnjeg preživljavanja kod raka prostate zavisi kako od stadijuma u kome je postavljena dijagnoza i započeto lečenje, tako i od brojnih drugih faktora, uključujući čak i izvor podataka. Dok Englezi tvrde da je prosečno petogodišnje preživljavanje za sve pacijente oko 50%, a za pacijente podvrgnute prostatektomiji u stadijumu B ili C oko 80%, u Americi se tvrdi da se ovaj procenat penje i na 100% kod pravovremeno operisanih pacijenata sa karcinomom koji je inicijalno bio ograničen unutar prostatične kapsule. U Americi postoji razvijen screening, za razliku od Evrope, što treba imati u vidu kod diskusije ovakvih rezultata. Ne treba, međutim, smetnuti sa uma mogućnost postojanja bitnih razlika u načinima prikupljanja podataka, njihove statističke obrade i prikaza. Neizostavno je reći da je prognoza evolucije raka prostate u ranim fazama mnogo teža od prognoze drugih maligih tumora, jer postoje brojne varijacije. Statistike pokazuju sličnost i doslednost samo u pogledu prognoze preživljavanja kod stadijuma D, odnosno kod pacijenata koji su već operisani, ali imaju recidive sa udaljenim meta-pro- menama. Njihovo prosečno preživljavanje je oko 1 do 3 godine.
Kod pacijenata koji su podvrgavani cistoskopskim dijagnostičkim ili terapijskim procedurama često se pojavljuju naknadne stenoze uretre i hronični ili rekurentni uretritisi. Ovakvi pacijenti se periodično podvrgavaju bužiranju uretre, mehaničkoj dilatatciji, i leče se od infekcija davanjem antibiotika kao što su tetraciklini, ciprofloksacin itd.
