Osteoporoza
Reč osteoporoza vodi poreklo iz Grčke : osteun=kost i poros=pora, a označava bolest kostiju koja dovodi do povećanog rizika od preloma.Kod osteoporoze koštana gustina (bone mineral density=BMD) je smanjena, mikroarhitektura kostiju propada, а količina i odnos proteina u kostima se menja.
Bolest se može klasifikovati na primarni tip 1, primarni tip 2 i sekundarni oblik. Oblik osteoporoze koji se javlja najčešće kod žena posle menopauze se odnosi na primarni tip 1 ili postmenopauzalnu osteoporozu. Primarni tip 2 oblik ili senilna osteoporoza se javlja posle 75-e godine kod oba pola sa odnosom 2:1 u korist žena. Sekundarna osteoporoza može nastati u bilo kom uzrastu i javlja se sa jednakom učestalošću i kod žena i kod muškaraca. Ovaj oblik osteoporoze je posledica hroničnog dejstva predisponirajućih faktora ili hroničnih bolesti kao i dugotrajne upotrebe lekova, kao što su glukokortikoidi, kada se bolest zove steroido-indukovana osteoporoza.
Faktori rizika za pojavu osteoporoze se mogu smanjiti promenom načina života, a ponekad i lekovima. Promena načina života podrazumeva dijetu, vežbanje i prevenciju padova. U lekove se ubraja kalcijum, vitamin D, bisfosfonati i drugi.
Faktore rizika za nastanak osteoporoze možemo podeliti na :
I Nepromenljive:
· Starost kod oba pola,
· Ženski pol,
· Deficit estrogena koji prati menopauzu ili ooforektomiju (uklanjanje jajnika) sa brzom redukcijom koštane gustine kod žena,
· Dok kod muškaraca pad nivoa testosterona ima isti, ali manje izražen efekat,
· Iako se osteoporoza javlja kod ljudi svih etničkih grupa, evropski ili azijski preci su više predisponirani za nastanak osteoporoze,
· Osobe koje imaju u porodičnoj istoriji primere preloma ili osteoporoze su u povećanom riziku. Nasleđivanje preloma kao i nizak nivo koštane gustine su visoke, 25%-80%. Najmanje 30 gena je povezano sa nastankom osteoporoze. Osobe koje su već imale prelom, šansa da imaju još jedan su dva puta veće u odnosu na osobu iste starosti i pola.
· Niske osobe takođe su pod većim rizikom od razvoja osteoporoze.
II Promenljive:
· Alkohol: iako su male količine alkohola korisne (koštana gustina se povećava), hronično prekomerno konzumiranje alkohola povećavaju rizik od preloma,
· Nedostatak vitamina D: nizak nivo cirkulišućeg vitamina D je uobičajeno među starijima. Blaga insuficijencija (nedostatak) vitamina D je povezano sa povećanom proizvodnjom paratireoidnog hormona (PTH), a PTH povećava koštanu resorpciju dovodeći do gubitka koštane mase.
· Pušenje: Mnoge studije su pokazale da je pušenje povezano sa smanjenim zdravljem kostiju. Ono predstavlja nezavisni faktor rizika za osteoporozu.
· Neuhranjenost: Ishrana ima veoma značajnu i kompleksnu ulogu u održavanju zdrave kosti. Značajni faktori rizika su nizak nivo kalcijuma u ishrani i/ili fosfora, magnezijuma, cinka, bora, gvožđa, bakra, fluorida, vitamina A, K, E i C (i D gde izlaganje kođe suncu pruža neadekvatne rezerve). I višak natrijuma je faktor rizika. Stopa javljanja osteoporoze je niža kod gojaznih osoba.
· Neaktivnost: Remodelovanje kosti se dešava kao odgovor na fizički stres, tako da fizička neaktivnost može dovesti do značajnog gubitka koštane mase, a eške vežbe mogu da povećaju maksimum koštane mase dostignut u adolescenciji.
· Intenzitet treninga: Kod žena koje su profesionalni sportisti, intenzivni treninzi mogu da dovedu do smanjenja koštane gustine i visokog rizika od osteoporoze. Ovaj efekat je posledica jakog treninga koji dovodi do amenoreje (gubitka menstruacije).
Koji su znaci i simptomi?
Osteoporoza sama po sebi nema simptome, ali njena glavna posledica je visok rizik od preloma. Osteoporotične frakture se dešavaju u situacijama u kojima se kod zdravih ljudi ne dešavaju; zbog toga se nazivaju krhkim prelomima. Tipično se javljaju na kičmenom stubu, rebrima, kukovima i zglobovima. Prelom je najopasniji element osteoporoze. Iznurujući akutni i hronični bol kod starijih je povezan sa frakturama kao posledicom osteoporoze koje dovode do invaliditeta, lošeg kvaliteta života i rane smrti. Simptomi kompresivne frakture kičmenog stuba su iznenadni bol u leđima udružen sa radikulopatskim bolom (oštar bol pri kompresiji nervnih korenova). Višestruki prelomi kičmenih pršljenova dovode do pogrbljenog stava, gubitka visine i hroničnog bola sa smanjenom pokretljivošću. Prelomi dugih kostiju odmah dovode do smanjene pokretljivosti i čak mogu zahtevati hirurgiju. Prelom kuka je najčešće potrebno hitno operisati jer je povezan sa rizikom od duboke venske tromboze i plućne embolije.
Hronične bolesti povezane sa osteoporozom:
· Imobilizacija uzrokuje gubitak koštane mase. Lokalizovana osteoporoza se može javiti posle produžene imobilizacije gipsom ukoliko prelom ekstremiteta nije srastao. Drugi primeri su osobe vezane za krevet ili kolica iz raznoraznih razloga.
· Hipogonadizam (smanjena funkcija polnih žlezda) može izazvati sekundarnu osteoporozu. Ovde spadaju: Tarnerov sindrom, Klinefelterov sindrom, anoreksija nervoza, amenoreja ili hiperprolaktinemija. Kod žena, efekat hipogonadizma je posredovano sa nedostatkom estrogena. Može se manifestovati kao rana menopauza ( ‹ 45 godina) ili produžena premenopauzalna amenoreja ( › 1 godine). Obostrana ooforektomija (hirurško otklanjanje jajnika) i preran gubitak funkcije jajnika uzrokuje nedostatak estrogena. Kod muškaraca, nedostatak testosterona uzrokuje andropauza ili hirurško odstranjivanje testisa.
· Endokrini poremećaji koji mogu da izazovu gubitak koštane mase su: Cushing-ov sindrom, hiperparatireoidizam, tireotoksikoza, hipotireoza, dijabetes melitus tip 1 i 2, akromegalija i insuficijencija nadbubrega.
· Pothranjenost, parenteralna ishrana i malapsorpcija mogu dovesti do osteoporoze. Nutritivna i gastrointestinalna oboljenja koja mogu da predisponiraju osteoporozu su: celijakija, Kronova bolest, hirurške operacije digestivnog trakta i teške bolesti jetre.
· Pacijenti sa reumatološkim bolestima: reumatoidni artritis, ankilozirajuči spondilitis, sistemski lupus eritematodus su u povećanom riziku od osteoporoze, što zbog same bolesti a što zbog kortikosteroidne terapije.
· Bubrežna insuficijencija,
· Hematološki poremećaji: multipli mijelom, limfom, leukemija, hemofilija.
Lekovi povezani sa osteoporozom :
· Steroid-indukovana osteoporoza ( SIOP ) nastaje zbog upotrebe glukokortikoida-analogno Cushing-ovom sindromu. Sintetički glukokortikoid-prednizon je glavni predstavnik. Napravljene su smernice radi profilakse kod pacijenata koji uzimaju više od 30mg hidrokortizona, posebno ukoliko se koristi više od tri meseca.
· Barbiturati, fenitoin i drugi antiepileptici ubrzavaju metabolizam vitamina D.
· L-tiroksin u prekoračenim dozama može da dovede do osteoporoze na isti način kao i tireotoksikoza.
· Lekovi koji indukuju hipogonadizam: inhibitori aromataze (koriste se u terapiji raka dojke), metotreksat i drugi antimetabolički lekovi.
· Antikoagulanti: dugotrajna upotreba heparina i varfarina je povezana sa smanjenjem koštane gustine i povećanim rizikom od preloma.
· Hronična terapija litijumom.
Kako se postavlja dijagnoza?
Dijagnoza osteoporoze može biti postavljena pomoću standardne radiografije i merenja gustine kostiju (BMD). Najpouzdaniji metod merenja osteodenzitometrija X zracima dvostruke energije (DEXA ili DXA).
Klasična radiografija je značajna i kao samostalna metoda i udružena sa skenerom ili magnetnom rezonancom na otkrivanju komplikacija osteopenije ( redukovana koštana masa-stadijum pre osteoporoze), kao što su frakture ili za diferencijalnu dijagnozu osteopenije. Međutim, radiografija je relativno neosetljiva za rano otkrivanje bolesti i zahteva gubitak koštane mase od 30% da bi postalo vidljivo na rendgenskom snimku. Glavne karakteristike radiografski generalizovane osteoporoze su proređivanje korteksa kosti i povećana radioluminescencija. Česte komplikacije osteoporoze su prelomi tela prešljenova koji se uz pomoć radiografije kičmenog stuba lako dijagnostikuju i prate. Za merenje visine kičmenog stuba se koristi nekoliko metoda: gubitak visine celog kičmenog stuba, delimični gubitak kada se posmatra region T4-L4 ili određivanje indeksa kičmene frakture. Udružene frakture više pršljnskih tela vode ka kifozi grudnog dela kičme , a poznate u klinici kao ‚‚grba udovice“.
Osteodenzitometrija X zracima dvostruke energije (DEXA ili DXA)
Osteodenzitometrija se smatra zlatnim standardom za dijagnostifikovanje osteoporoze. Dijagnoza osteoporoze se postavlja kada je koštana gustina manja ili jednaka 2,5 standardne devijacije od prosečne, zdrave, odrasle osobe. To se označava kao T-skor. Svetska zdravstvena organozacija je postavila sledeče smernice:
T-skor -1,0 ili veći je normalno
T-skor između -1,0 i -2,5 je osteopenija
T-skor -2,5 ili ispod je osteoporoza.
Ukoliko se desio osteoporotični prelom (krhki prelom) koristi se izraz manifestna ili zvanična osteoporoza.
Ultrazvučna osteodenzitometrija ima mnoge prednosti u proceni i dijagnozi osteoporoze. Nema jonizujućeg zračenja, merenja se vrše lako i brzo, a troškovi uređaja su niski. Najčešće mesto za merenje je kalkaneus (petna kost), jer sadrži visok procenat trabekularne kosti na kojoj se bolje prikazuju metaboličke promene u odnosu na kortikalnu kost.
Preporučuju se da sve žene starije od 65 godine urade osteodenzitometriju kao skrining metodu. Takođe je preporuka da se ispitaju sve žene, bez obzira na uzrast, sa faktorima rizika.
Prevencija
Metode za sprečavanje osteoporoze uključuju promenu načina života. Veoma je važna ishrana bogata vitaminom D i kalcijumom (mleko, jogurt, sir, brokoli, zeleno povrće, masna riba). U savete za prevenciju pada su uključene vežbe za podizanje tonusa odgovarajuće grupe mišića i vežbe za poboljšanje ravnoteže koje mogu istovremeno da zaustave i obrnu proces osteoporoze. Postoje stabilizacione ortoze za prevenciju preloma kičmenih pršljenova i podršku mišića. Duvan i preterana konzumacija alkohola već dokazano negativno utiču na pojavu osteoporoze, tako da se prestanak pušenja i umereno konzumiranje alkohola preporučuje. Vežbanje i pravilna ishrana do kraja života odlažu degeneraciju kostiju. Tri puta nedeljno vežbanje zajedno sa 1,500 mg kalcijuma dnevno povećavaju koštanu gustinu za 5%. Ženama u postmenopauzi preventivno se preporučuje supstituciona hormonska terapija.
Lečenje
Osobe sa osteoporozom se leče vitaminom D (alfakalcidol, holekalciferol, kalcitriol), kalcijumom i bisfosfonatima. Terapija bisfosfonatima (klodronat dinatrijum) je efikasna u prevenciji preloma ukoliko se koristi redovno 3-4 godine. Osobama sa izraženim simptomima osteoporoze se preporučuju hormonska supstituciona terapija estrogenima ili u slučaju kontraindikacije selektivnim modulatorima estrogenih receptora (predstavnik-raloksifen) kod žena, a testosteronom kod muškaraca sa obaveznim praćenjem pojave neželjenih efekata.
Dr med. Marina Ivošević
{loadposition marinaivosevic}
