Krvarenje u drugoj polovini trudnoće

Krvarenje u drugoj polovini trudnoće komplikuje oko 4% svih trudnoća.

U oko 50% slučajeva nastaje zbog pre-veremenog odlubljivanja normalno usađe­ne posteljice ili prednjačeće posteljice.

Oba ova stanja nose sa sobom značajan rizik maternalnog i fetalnog morbiditeta. Tek kada se ova stanja brzom i preciznom dijagnostikom isključe kao mogući uzrok hemoragije, može se tragati za drugim etiološkim faktorima. 

Aruptio placentae praematura

(prevremeno odlubljivanje normalno usađene posteljice)

Ovaj klinički entitet podrazumeva, deli-mično ili potpuno odlubljivanje normalno usađene posteljice, posle 20-te nedelje trudnoće, u toku porođaja, a pre trećeg porođajnog doba. Odlubljivanje može biti sa ili bez vidljivog vaginalnog krvarenja (što je češće).

Prosečna incidenca za placentnu abrup-ciju kreće se oko 1:150 porođaja, čineći oko 15% ukupnog perinatalnog morbiditeta.

Primarni uzrok je nepoznat. Incidenca raste sa godinama, paritetom i, pre svega, sa hroničnom preegzistirajućom ili trudno­ćom indukovanom hipertenzijom. Prevre­meno prsnuće plodovih ovojaka takode je udruženo sa prevremenim odlubljivanjem posteljice. Mehanička trauma, pad, udarac u abdomen, brza uterusna dekompresija prilikom prskanja ovojaka kod polihidro-amniona ili posle porođaja prvog blizanca, mogu biti povezani sa nastankom abrupci-je. Zloupotreba alkohola, nikotina i koka­ina pominju se kao faktori rizika za nasta­nak ovog stanja.

Anamnestički se tokom dijagnostičkog postupka dobijaju podaci o naglom bolu u abdomenu, prećenom manjim ili većim kr­varenjem, glavoboljom, mukom i odsu­stvom pokreta ploda.

Objektivno u kliničkoj slici dominiraju pojedinačno ili u nekoj od kombinacija: povišen tonus uterusa različitog intenzite­ta (kontinuirani hipertonus ili vrlo česte kontrakcije) sa bolnom osetljivošću cele materice ili pojedinih delova materice na dodir, umereno krvarenje iz vagine, uz od­sustvo fetalne srčane radnje.

Šok, koji se ponekad javlja sa placent-nom abrupcijom, nije u skladu sa količi­nom izgubljene krvi. Ovaj nesklad je jako važan u dijagnozi.

U laboratorijskim testovima, pored ane­mije i proteinurije, mogu da postoje hipo-fibrinogenemija, sniženi nivoi faktora V i VIII, trombocita, sa povišenim nivoima fi-brin degradacionih produkata.

Važno je naglasiti da je senzitivnost ul­trazvuka u detekciji placentne abrupcije samo oko 15%, i da je varijabilnost klinič­ke slike (od slučaja do slučaja) jako velika.

Komplikacije se odnose pre svega na mogućnost razvoja hemoragičnog šoka i potrošne koagulopatije. U slučaju ekstrava-zacije krvi u miometrijum, dolazi do apo-pleksije uterusa tj. razvoja tzv. Couvelairo­vog sindroma. U odmaklim slučajevima na­staje ishemična nekroza udaljenih organa (akutna tubularna i kortikalna nekroza bu­brega, jetre, nadbubrega, hipofize, pluća).

Terapija zavisi od gestacijske starosti i stanja majke i ploda.

Indikacije za vaginalno završavanje po­rođaja su: mrtav, nedonesen ili za život nesposoban plod; krvarenje i simptomi šo­ka nisu izraženi; odmakla ili kompletna di-latacija koja omogućava završavanje poro­đaja u kratkom vremenu.

Tada treba učiniti amniotomiju, započe­ti nadoknadu volumena kristaloidnim i ko-loidnim rastvorima, oksitocinsku stimulaci­ju u uobičajenim dozama, pratiti 24-časov-nu diurezu i parametre koagulacije i uklju­čiti kiseonik.

Heparin nije indikovan.

Carski rez je indikovan kada postoje znaci ugroženosti vitalnog, zrelog fetusa u uslovima nepovoljnim za vaginalno završa­vanje porođaja, jako krvarenje koje vitalno ugrožava majku i neuspeo pokušaj vaginal-nog porođaja.

U najvećem broju slučajeva klinički evi­dentna placentna abrupcija smatra se kon-traindikacijom za tokolitičku terapiju. U lakšim slučajevima, sa živim, nezrelim, plo­dom može se pokušati tokolitička terapija. Tokolitik izbora je MgS0₄.