Pojam porodjaja i organizacija
Dijagnoza normalnog porođaja se može postaviti samo retrogradno, dakle posle završetka četvrtog porođajnog doba. Drugim recima, treba biti svestan činjenice da porođaj u svakom trenutku može pred u patološki. Najčešće komplikacije sa strane pacijentkinje su produžen porođaj (partus protractus), disharmonične i bolne kontrakcije, krvarenje, koje je se obično viđa u trećem i četvrtom porođajnom dobu, i traume mekih porođajnih puteva, a sa strane ploda ispadanje pupčane vrpce, hipoksija i asfik- sija, kao i različiti vidovi povređivanja.
Iz tih razloga kod većine akušera preovlađuje stav da porođaj treba obavljati u bolničkim uslovi- ma. U okviru toga u svetu je prisutan trend da se stvori humaniji ambijent za porađanje i da se izbegnu nepotrebni postupa, a, koliko god je to moguće, i lekovi. Babica bi trebalo da bude neprestano prisutna uz porodilju. Takođe se teži obezbeđivanju stalnog prisustva supruga tokom porođaja, mada u našim uslovima, posebno sa aspekta asepse i antisepse, to za sada nije izvodljivo. Pacijentkinju treba upoznati sa tokom porođaja i mogućnostima koje stoje na raspolaganju kada je su u pitanju dijagnostički, terapijski i drugi postupa. Za sve potenajalno opasne intervendje, koje se vrše u interesu porodilje ili ploda, trebalo bi pribaviti njenu pismenu saglasnost.
Primarna obrada padjentkinje se sastoji od uzimanja akušerske anamneze i obavljanja kom- pletnog opšteg i akušerskog pregleda. Pod akušerskim pregledom podrazumevamo ne samo spoljni i unutrašnji akušerski pregled, već i uzimanje mera karlice i trbuha (menzuradja). Po potrebi se mogi uraditi i dopunski pregledi, kao što su, na primer, prijemna kardiotokografija (CTG), ultrazvuk, laboratorijska obrada.
Na osnovu iscrpno uzete anamneze i pregleda treba proceniti što je moguće približnije trenutno zdravstveno stanje trudnice i njenog ploda. Takođe se potvrđuje da je pacijentkinja u porođaju i određuju se dilatadja i spuštanje pred- njačećeg dela. Ne treba mnogo govoriti o tome koliko je važno utvrditi postojanje faktora rizika koji mogu negativno uticati na tok i ishod porođaja, da bi se blagovremeno preduzeli određeni postupa.
Manji faktori rizika
Treba znati da rizik manjeg stepena potencijalno može dobiti i veliku težinu, tako da je ova podela samo didaktičke prirode. Jedan od čestih rizika iz-ove grupe su uznapredovale godine trudnice (više od 35). U određenoj opasnosti su padjentkinje mlađe od 16 godina, ali su te situadje rede. Zatim, rizične su i padjentkinje sa većim brojem spontanih i namemih pobačaja, kao i one koje su se porađale više od pet puta. Opasnu situadju predstavlja i nenormalna prezentadja ploda, kao i blizanačka trudnoća. Pažnju treba obratiti i na anemične trudnice, posebno ako je hemoglobin ispod 10 g/L, a hematokrit manji od 30%. Rizične su trudnice kod kojih je lečena neplodnost, a naročito one kod kojih je termin prošao (posleterminska trudnoća). Moguć je znatan perinatalni i maternalni morbiditet kada se proceni da je plod teži od 4000 grama, pa i o tome treba povesti računa. Određene komplikad- je su vezane i za prevremene porođaje posle 34. gestadjske nedelje (oni raniji su uvršćeni u veće faktore rizika), mada posebnu pažnju zaslužuju i padjentkinje koje su prethodno imale prevremeni porođaj ili koje su rodile hipotrofično dete. U rizične treba ubrajati i trudnice sa uskom kar- licom, malformađjama materice i ožiljcima na njoj. Savetuje se opreznost kada se iz anamneze sazna da je trudnica imala preeklampsiju u prethodnoj trudnoći. Kod Rh-negativnih trudnica je moguća pojava antitela, ali ne treba zaboraviti ni izoimunizadju u ABO sistemu. Rizičan je i poroaaj &KO oa prcuvuiivj uapcMiy ¿avidciic uuu- noće nije prošlo bar godinu dana. Zbog potencijalne rekurentnosti pažnju treba obratiti i na trudnice koje daju podatak da su krvarile u prethodnoj trudnoći i porođaju. Opasnost donose i različite hronične preegzistentne bolesti, kao što plućna oboljenja, bolesti srca prve i druge kategorije, endokrini problemi, epilepsija, česti astopijelonefritisi i variksi sa tromboflebitisom. Poseban oprez se obraća na padjentkinje sa polno prenosivim bolestima. Od značaja je i čitav niz sodjalnih faktora. Pomenimo trudnice bez školskog obrazovanja, bez bračne i pordične podrške, kao i neuhranjene osobe sa malim prirastom telesne težine. Na kraju, poseban problem predstavlja pušenje u trudnoći.
Veći faktQri rizika
U veće faktore rizika bi ubrajali starost trudnice preko 40 godina, krvarenje u drugoj polovini trudnoće (placenta previja i abrupdja posteljice), teži zastoj u rastu ploda i njegove kongenitalne anomalije. Zatim tu su dijabetes trudnice, ozbiljnije hronično oboljenje bubrega, kao i bolesti srca treće i četvrte kategorije. Veliki i čest rizik pred-. stavlja hipertenizija trudnice, a naročito ako je ranije doživljen eklamptični napad. U opasnosti se ubrajaju i akutni genitalni herpes i teža forma Rh- izoimunizadje. Perinatalni mortalitet je izrazito visok u prevremenim porođajima završenim pre 34. gestadjske nedelje, a takođe i u preterminskim blizanačkim trudnoćama. Polihidramnion u porođaju uvek nosi mnogostruki rizik, a opasnost se krije i u prevremenom prsnuću plodovih ovoja- ka. Kao veliki aktuelni rizik se prihvata perinatalna smrt u prethodnim trudnoćama, kao i neurološki oštećena deca iz prethodnih porođaja. Naposletku, i ovde treba pomenuti neka sodjalna stanja, kao što su, na primer, teška materijalna situadja padjentkinje, njena nezbrinutost i narkomanija.
Savremeno vođenje porođaja
Savremeno vođenje porođaja podrazumeva njegovu potpunu kontrolu u svim fazama.
Pre svega se vrši kontrola stanja trudnice i porodilje praćenjem vitalnih parametara (puls, arterijski pritisak, temperature, disanje), zatim kontrola stanja ploda (auskulatadja srčanih tonova, kardiotokografija, ultrazvučni pregled, pehametrija), a, na kraju, i kontrola toka porođaja . (redovni vaginalni pregledi na jedan ili na dva. sata, vođenje partograma). O ovim kontolama će biti opširnije reči pri opisu postupaka lekara i babica u pojedinim porođajnim dobima.
Savremeno akušerstvo podrazumeva aktivno vođenje porođaja, jer se takvim stavom u najvećoj mogućoj meri sprečavaju moguće komplikacije. Najčešće se pri tome primenjuje postupak stimulacije materičnih kontrakcija kod spontano započetog porođaja. To se vrši primenom sintoci- nonske infuzije, čime se sprečava produženi porođaj sa svim svojim pratećim rizicima.
Mada je primena analgezije i anestezije u porođaju opisana u poslednjem poglavlju akušerskih operacija, neki osnovni stavovi će biti opisani ovde. Ne treba mnogo govoriti o potrebi široke primene obezboljavanja u prvom i drugom, a po potrebi i u trećem porođajnom dobu. Lek izbora za analgeziju u fazi dilatacije grlića je petan- tin, odnosno mepiridin (poznat pod fabričkim imenom Dolantin), koji se u pojedinačnoj dozi od 25 ili 50 mg obično aplikuje intramuskulamo, svakih tri ili četiri sata. Ukupna doza dolantina ne bi trebalo da pređe 150 mg. Međutim, potpuno obezboljavanje porođaja je moguće primenom epiduralne anestezije. Danas je stav da je treba pri- menjivati kod svih težih porođaja, posebno onih sa izrazito bolnim kontrakcijama, ali, isto tako, i u situacijama kada pacijentkinja izrazi želju za ovim vidom blokada bolnih senzacija. Od trankilansa se u porođaju može upotrebiti neki od benzdi- azepina (najpoznatiji fabrički preparat je Valijum), ali ne ii većoj ukupnoj dozi od 20 mg.
Tokom porođaja se u porodilištu moraju striktno poštovati principi higijene, asepse i anti- sepse.
Postupci lekara i babica u prvom porođajnom dobu
Pacijentkinji se može dozvoliti ograničeno kretanja sve dok su plodovi ovojci celi i dok se ne primeni obezboljavanje. ….
Kontrola stanja trudnice se ostvaruje neprekidnim prisustvom babice, koja mora biti uz porođajni krevet. Ona je dužna da meri puls i arterijski pritisak svaka tri sata, a temperaturu na četiri sata. Takođe, vodi računa da se u rizičnim i produženim porođajima određuju osnovni labo« ratorijski parametri svakih 12 sati. Od posebne važnosti je tu pregled mokraće na belančevine, šećer i aceton.
Kontrola stanja ploda se izvodi prevashodno učestalom auskultacijom njegovih srčanih tonova, a zatim i povremenim uključivanjem kardio- tokografskog aparata (CTG). Mada bi bilo idealno da kardiotokografski zapis bude urađen u toku celog prvog porođajnog doba, u našim uslovima, kada su u pitanju trudnoće malog rizika, zadovo-.
ljava tridesetominutno registrovanje, sa intervalom ponavaljanja od dva do tri sata. Međutim, kod sumnje na asfiksiju ploda, kod iregularnih materičnih kontrakcija i zastoja u porođaju neophodna je kontinuirana kardiotokografija. U određenim slučajevima, posebno kada zapis ukaže na ugroženu kiseoničku rezervu ploda, uzima se uzorak krvi ploda za određivanje acido- baznog statusa (pehametrija).
Kontrola toka porođaja se ostvaruje redovnim bimanulenim vaginalnim pregledima, koji se, kao što je već naglašeno, vrše na jedan do dva sata, a po potrebi i češće. Podaci o napredovanju dilatacije i spuštanju prednjačećeg dela se upisuju u par- togram, u kome se evidentiraju auskulatorni i kardiotokografski nalazi, kao i primenjena terapija.
Postupci lekara i babica u drugom porođajnom dobu
U drugom porođajnom dobu se intenzivira praćenje vitalnih znakova, koje treba registrovati svakih tridesetak minuta. Auskultacija srčanih tonova ploda se obavlja na deset minuta, a u fazi napinjanja posle svake kontrakcije. Kontinuirana kardiotokografija ima nešto manji značaj nego u prvom porođajnom dobu, ali je u određenim situacijama od velike koristi. Odluku o epiziotomiji, koja je po pravilu mediolateralna, donosi lekar, dok, uz njegovo prisustvo, ekspulzi- ju ploda vodi babica. Po rođenju se aspiracijom vrši oslobađanje disajnih puteva deteta od stranog sadržaja, koji se sastoji od mešavine plodove vode, krvi i sluzi. Posle podvezivanja i presecanja pupčane vrpce novorođenče se odvaja od majke. Lekar detetu obavezno daje Apgar ocenu u prvom i petom minutu života, a babica izvrši njegovu primarnu obradu, posle čega ga odnosi na neona- tološko odeljenje.
Postupci lekara i babica u trećem i četvrtom porođajnom dobu . Odmah po rođenju deteta se porodilji može intramuskulamo dati uterotonik (najčešće Methergin), kako bi se ubrzalo odlubljivanje posteljice i smanjilo krvarenje. U svakom slučaju, na odlubljivanje posteljice ne bi trebalo čekati duže od tridesetak minuta. U tom periodu ne bi trebalo vršiti Kredeov postupak (pritisak na gornju polovinu materice), a nikako primenjivati trakciju pupčane vrpce. Kod naglog i obilnog krvarenja lekar ne sme mnogo da čeka. U takvim situacijama se u opštoj anesteziji, ako za to postoji mogućnost, radi ručna ekstrakcija posteljice i revizija materične duplje. Matemalna strana posteljice se obavezno pažljivo pregleda, bilo da se rodi spontano, bilo da se ekstrahuje. Posle toga se po pravilu vrli inspekcija mekih delova porođajnog kanala, kako bi se eventualne povrede zbrinule. Ukoliko je učinjena epiziotomija, u ovom periodu se izvrši njeno ušivanje. Ukoliko pacijentkinja iz drugog razloga nije u opštoj anesteziji, za ovu intervenciju je sasvim dovoljna i primena lokalne infiltracije (obično rastvor Xylocaina).
Ako se u četvrtom porođajnom dobu desi krvarenje iz hipotonične materice, onda odmah treba primeniti masažu ovog organa. Istovremeno se sprovodi brža infuzija 5% glukoze, ih nekog drugog rastvora, sa 20 jedinica oksitocičkog sredstva (najčešće Sintocinon). Infuzija se obavezno usporava kada se postigne dobra kontrakcija uterusa, da bi se zatim prešlo na intramuskulam- mu primenu uterotonika. U slučaju da pacijentkinja slabo reaguje na opisane mere, u rezervi treba imati prostaglandin F2a (poznat je fabrički preparat Prostin), koji se po potrebi u vidu glutealnih injekcija daje u vuše navrata. Alternativa pomenutom prostaglandinu bi bio prostaglandin Ej, koji je u poslednje vreme sve popularniji i koji se primenjuje u vidu rektalnih tableta. Posle svih ovih mera pacijentkinju treba imati na oku najmanje sledeća dva sata, uz kontrolu krve slike i češće praćenje vitalnih znakova.