Šta je bakterijski meningitis?

Akutni bakterijski meningitis je teško infektivno oboljenje, izazvano različitim bakterijama, u toku koga dolazi do stvaranja gnojnog eksudata u subarahnoidnom prostoru (prostor ispod mekih moždanih opni), a klinički se karakteriše pojavom meningealnih simptoma i znakova.

Najčešći uzročnici meningitisa su tri bakterije: Hemophilus influenzae, Neisseria     meningitidis, Streptococcus pneumoniae.

Ove bakterije su izazivači 75-80% bakterijskih meningitisa.

Ostali značajni uzročnici meningitisa su: Streptococcus grupe B, Listeria monocytogenes, Staphylococcus spp, E. coli, Salmonellae, Pseudomonas i druge gramnegativne bakterije.

Meningitis se najčešće javlja sporadično, mada su moguće i epidemije, naro­čito kada je u pitanju meningokokni meningitis. U nekim geografskim područjima, kao što je supsaharska Afrika, ciklično se javljaju, svakih 8-12 godina, velike epidemije meningokoknog meningitisa sa više miliona obolelih).

Bakterijski meningitis je najčešće bolest dece, tako da približno 70% obolelih pripada uzrastu do 5 godina.

U uzrastu novorođenčeta, najčešći izročnik je Streptococcus grupe 13, u dece uzrasta do 5 godi­na najčešći je H. influenzae, u osoba starosti od 5- 29 godina to je N. meningitidis, a Str. pneumo­niae je najčešći u osoba starijih od 30 godina.

Glavni faktor rizika za nastanak meningitisa je povećanje broja kliconoša u osetljivoj sredini, jer infekcija najčešće nastaje od kliconoša. Od strane samog domaćina, faktor rizika je nedo­statak specifičnih antitela na mestu ulaska bakte­rija, ili neadekvatan imunološki odgovor na nji­hovo prisustvo. Ovo je najizrazitije u uzrastu novorođenčeta i malog deteta.

Postoje brojni faktori rizika za nastanak meningitisa uopšte, kao i faktori koji su karakteristični za pojedine vrste meningitisa. Među njima su prikrivena (okultna) bakterijemija, (prisustvo bakterija u krvi), prisustvo drugih infekcija u blizini moždanih opni, defekti imunološkog sistema, poremećaj funkcije slezine ili njen nedostatak (asplenija), povrede glave sa isticanjem cerebrospinalne tečnosti (likvoreja) i dr.

Infekcija se najčešće prenosi respiratornim putem, preko kapljica ili sekreta.

Koji su simptomi i znaci bakterijskog meningitisa?

Kliničku sliku bakterijskog meningitisa karakterišu pojave menlngealnih simptoma i znakova.

Meningealni simptomi su kombinacija sistemskih pojava kao  temperatura, malaksalost i povraćanje i simptoma od strane centralnog nervnog sistema kao što su glavobolja, fotofobija (osetljivost na svetlost), poremećaj svesti i ukočen vrat.

Prisustvo meningealnih znakova omogućava postavljanje brze dijagnoze bolesti koja će biti potvrđena lumbalnom punkcijom.

Meningealni znaci su ukočen vrat, koji ima veliki značaj, naročito kod odraslih bolesnika sa poremećajem svesti kod kojih izvođenje drugih meningealnih znakova može biti teško.

Nelečeni bakterijski meninigitis najčešće se razvija u pravcu produbljivanja poremećaja svesti, kao glavne posledice povišenog intrakranijalnog pritiska (unutarlobanjskog), a zatim nastaju respira­torna i kardiocirkulatorna insuficijencija sa smrt­nim ishodom.

Ukoliko se odmah započne sa adekvatnom terapijom, već u toku prvih nekoliko dana zapa- žaju se jasni klinički znaci poboljšanja: popravlja se stanje svesti, dolazi do pada temperature, povlače se neurološki znaci, uz povlačenje meningealnih znakova. U zavisnosti od uzročnika meningitisa, bolest traje od 7 dana do nekoliko nedelja.

Bakterijski meningitis u odraslih. Kli­nička slika bakterijskog meningitisa kod odraslih slična je kliničkoj slici bolesti kod dece. Bolest počinje simptomima i znacima respiratorne infekcije, u toku koje se javljaju meningealni simptomi i znaci.

Obično ne prođe duže od 2-3 dana do pojave tipične slike bolesti. Bolest može početi i naglo uz brzu progresiju poremećaja svesti, sve do kome, uz konvulzije, fokalni neurološki nalaz i razvoj respiratorne insuficijencije. Ovakva slika najčešće se vida kod pneumokoknog meningitisa.

Posttraumatski meningitis. Bakterijski meningitis može nastati posle povreda glave u toku kojih je došlo do stvaranja komunikacije – duralne fistule između subarahnoidnog prostora i nazofarinksa (gornji deo ždrela), uha ili paranazalnih sinusa. Menin­gitis može nastati neposredno posle povrede ili čak posle više godina. Nazalna likvoreja (curenje moždane tečnsoti na nos) se klinički manifestuje kao isticanje bistre tečnosti iz nosa, pri nagnutom položaju glave.

Simptomi meningitisa se razvijaju brzo, naročito brzo progredira poremećaj svesti. Uvek su ispoljeni meningealni znaci, čak i kod bolesni­ka sa posttraumatskim koštanim defektima. Česti su i fokalni neurološki ispadi, kao i konvulzije.

Meningitis novorođenčeta. Klinička slika meningitisa novorođenčeta značajno se razlikuje od one koja se sreće kod dece. Ove razlike su posledica drugačije patogeneze bolesti. Razlike se odnose, kako na simptome, tako i na znake bolesti. Najznačajniji znaci meningitisa – meningealni znaci – najčešće su odsutni, što značajno otežava dijagnozu bolesti

Kako se postavlja dijagnoza meningitisa?

Dijagnoza bakterijskog meningi­tisa postavlja se na osnovu karakterističnog nalaza u cerebrospinainoj tečnosti, likvoru koji se dobija lumbalnom punkcijom.

Klinička sumnja na bakterijski meningitis, na osnovu prisustva meningealnih simptoma i znakova, predstavlja indikaciju za lumbalnu punkciju. Rezulati pregleda cerebrospinalne tečnosti mogu potvrditi ili odbaciti dijagnozu bakterijskog meningitisa.

Karakterističan izgled cerebrospinalne tečnosti u toku bakterijskog meningitisa je zamućen ili mutan što potiče od velikog broja ćelijskih eleme­nata. Taj broj se kreće od nekoliko stotina do neko­liko hiljada u mm³ (najčešće >2000 u mm³). Najveći procenat ćelijskih elemenata (90-100%) čine polimorfonuklearni leukociti.

U toku meningitisa može se naći niz biohemijskih prpmena u cerebrospinalnoj tečnosti. Vrednosti proteinorahije (proteini u likvoru) su povišene (najčešće >2,2 g/l), dok su vrednosti glikorahije (šećer u likvoru) snižene (najčešće <1,9 mmol/1 pri normalnoj glikemiji – šećer u krvi).

Takode su povišene vrednosti C-reaktivnog proteina, laktata, LDH, endotoksina (kod meningi­tisa izazvanih gram-negativnim bakterijama) i dr.

Dijagnoza meningitisa bazirana je na dokazivanju bakterije u cerebrospinalnoj tečnosti, zbog čega je neophodno njeno kultivi sanje. No kako se rezultati kulture mogu očekivati najranije za 24-36 sati, danas se koriste i tzv “brzi” dijagnostički testovi. Oni otkrivaju bakterijske antigene u cerebrospinalnoj tečnosti, a rezultati se dobijaju za l-2h.

Najsavremenije metode, kojima se dokazuje prisustvo DNK bakterija i tako vrši njena identi­fikacija, kao što je lančana reakcija polimeraze (PCR), sve više nalaze primenu u dijagnostici bakterijskih infekcija CNS-a.

Ipak, kultivisanje cerebrospinalne tečnosti ostaje “zlatni standard” za etiološku dijagnozu, jer se posle izolacije bakterije mogu uraditi testovi osetljivosti na antibiotike (tzv. antibiogram), što će omogućiti primenu odgovarajućeg antibiotika.

Pored kultivisanja cerebrospinalne tečnosti,  izuzetno je korisna i hemokultura, kao i kul­tivisanje sadržaja, iz bakterijemijskih kožnih lezija (petehija, pustula).

U perifernoj krvnoj slici najčešće postoji izrazita leukocitoza (povišeni nivo leukocita).

Kod bakterijskog meningitisa, na kompjuterizovanoj tomografiji mozga (CT – skener) najčešće postoje samo znaci edema, a ponekad se vide i prošireni subarahnoidni prostori. U slučaju postojanja kom­plikacija (hidrocefalus, cerebritis, apsces, suduralne efuzije), nalazi su vrlo karakteristični i ovo je dijagnostička metoda izbora za njihovo prepoznavanje. Gotovo isti značaj ima pregled mozga nuklearnom magnetnom rezonancom (NMR).

Kasne posledice bakterijskih meningitisa ređe su i blaže nego u prošlosti, zah­valjujući adekvatnoj antibiotskoj, ali i antiinflama tomoj i simptomatskoj terapiji. Najčešće su to glavobolja, epilepsija, rede hidrocefalus i zaostajan­je u psihomotornom razvoju. Među najznačajnijim i najčešćim posledicama je oštećenje ili potpuni gubitak sluha. Ostale neurološke sekvele, kao što su hemipareze, kvadripareze i slepilo, su ređe.

Nelečeni bakterijski meningitis najčešće se završava smrtno. O tome govore broj­ni istorijski podaci, kao i nalazi sa obdukcija klinički neprepoznatih i nelečenih bolesnika. Čak i kada je bolest rano prepoznata, prognoza zavisi od mnogih činilaca: životnog doba, uzročnika, ukupnog zdravstvenog sranja pre početka bolesti, postojanja drugih bolesti CNS-a, težine bolesti…

Kako se leči bakterijski meningitis?

Primena penicilina G izrazito je ograničena poslednjih godina. Razlog tome je sve veća rezis­tencija bakterija (pre svega se misli na pneumokok). Praktično je samo meningokok u našoj sre­dini joi uvek dobro osetljiv na penicilin.

Dužina terapije zaavisi od uzročnika i stanja bolesnika i kreće se od 7 do 21 dan, po potrebi i duže i za to vreme treba da se normalizuju klinički i likvorski nalazi.

Moguće je smanjiti inflamatorni odgovor u subarahnoidnom prostoru i tako poboljšati ishod meningitisa, upotrebom anciinflamatornih agensa zajedno sa antibioticima.

Najbolji antiinflamatorni efekat ima kortikosteroid deksametazon (deksazon). On se kod dece upotrebljava u dozi od 0,6-0,8 mg/kg iv, na 6 sati u toku 2 dana.

Deksametazon treba dati oko 30 minuta pre prve doze antibiotika, jer posle 30-60 minuta od primene antibiotika nema efekta.

Dopunska antiinflamatoma terapija obuhva­ta primenu nesteroidnih antiinflamatornih lekova, kao što su ibuprofen, pentoksifilin i dr.

Za lečenje ede­ma mozga koriste se diuretici (manitol, furosemid) i kortikosteroidi (deksazon).

Simptomatska terapija obuhvata lečenje povišene temperature, glavobolje i konvulzija.

Za brzo prekidanje konvulzivnog napada koriste se antikonvulzivni lekovi kratkog dejstva, kao što su lorazepam ili diazepam.

Nastanak pojedinih vrsta bakte­rijskih meningitisa može se sprečiti bilo antibiotskom profilaksom osoba koje su bile u kontaktu sa obolelim (hemoprofilaksa), bilo primenom vakcina (imunoprofilaksa).