Legionarska bolest (legioneloze)

Legioneloze su bolesti izazvane bakterijama roda legionela.Za pneuraoniju izaz­vanu legionelama upotrebljava se termin “legionarska bolest”. Pored pluća, legionele mogu da izazovu infekcije drugih tkiva, obično u vidu apscesa.        

Legionele su mali, Gram-negativni, striktno aerobni bacili koji ne rastu na običnim podlogama. U prirodi žive u stajaćoj vodi – jezeri­ma, bunarima i vodi kaptaža kao striktni ili fakultativni paraziti slobodnoživećih ameba, kao što su hartmanela (Hartmannella) i akantameba (Acantbamoeba). U civilizovanim sredinama nalaze se u toplim stajaćim vodama kao što su voda centralnog grejanja, rezervoari za centralnu tekuću toplu vodu i sistemi za termoregulaciju prostorija. Čovek je slučajni domaćin ovih bakterija.

Faktori virulehcije nisu dovoljno poznati. Poznato je da legionele imaju endotoksine i egzotoksine koji oštećuju tkiva. Opisano je 39 tipova legionele, od kojih pneumoniju najčešće izazivaju legionela pneumofila (L.pneumophila) i legionela mikdadei (Lmicdadei). Kod prethodno zdravih osoba, legionarsku bolest u 70-90% slučajeva izaziva l.pneumophila.

Bolest se javlja u epidemija­ma lokalizovanog karaktera (radnici koji rade zajedno, ljudi koji borave u istom hotelu i si.) i sporadično. Zdrava deca retko obolevaju od legioneloze. Za sada nema potvrde  interhumanom prenosu bolesti.

Pretpostavlja se da se legionarska bolest javlja u celom svetu, ali se, s obzirom da nema kliničkih karakteristika na osnovu kojih bi se mogla raz­likovati od pneumoniia izazvanih drugim agensi­ma, dijagnostikuje samo u zemljama u kojima postoje mogućnosti za etiološku dijagnostiku.

Legionarska bolest nastaje udisanjem zaraženog aerosola ili aspiracijom zaražene vode. Plućni alveolarni makrofazi fagocituju legionele, ali nisu u stanju da ih ubiju. Oko 2-10. dana od infekcije javljaju se simptomi bolesti i oštećenje plućnog parenhima, usled dejstva bakterijskih toksina i imune reakcije na infekciju. Periferno od respiratornih bronhiola nalaze se infiltrati sastavljeni od bakterija,  leukocita i makrofaga. Tokom bolesti javlja se specifični, im unski odgovor, ma- nifestovan pojavom specifičnihantitela i speci­fično senzibilisanih T limfocita. Ozdravljenje za­visi od celularnog imunskog odgovora.

Kako se manifestuje legioneloza?

Legionarska bolest je febrilna sistemska bolest sa pneumonijom.

Nakon inkubacije od 2-10 dana bolest počinje postepeno, opštim simptomima (malaksalost, Iako povišena temperatura, gubitak apetita, zatim mial-

gije, izražen umor, ukočenost mišića i visoka tem­peratura), na koje se nadovezuju simptomi zapaljenja respiratornog trakta (neproduktivan kašalj ili produktivan kašalj sa nepurulentnim, ponekad krvavim, ispljuvkom). Znaci teške bolesti su kon­fuznost, tupost, konvulzije i fokalni neurološki ispadi Stalan znak je febrilnost sa kratkotrajnim periodima normalne telesne temperature.

Na rendgenografljama se vide unilateralni ili bilateralni intersticijalni infiitrati koji se spajaju i daju solidnu senku, koja može da zahvati i celo plućno krilo. Mogu se javiti pleuralni izlivi.

Najveći broj bolesnika počinje da se oporavlja 1-4 dana od započinjanja specifične antimikrobne terapije. Prvo se povlače ukočenost, kon­fuznost i mialgije, vraća se apetit, prestaje umor, gube se tegobe u trbuhu. Temperatura, koja se postepeno snižava, može trajati nedelju dana od započinjanja terapije. Rendgenografski nalaz može da se pogoršava iako se bolesnik oporavlja, što lažno ukazuje na progresiju bolesti. Za pot­punu regresiju rendgenoloskih promena potreb­no je više meseci.

Smrtnost nelečene legionarske bolesti kreće se od 3% do 30%, a do 80% kod imunosuprimiranih osoba. Najveći broj prethodno zdravih osoba oporavi se od nelečene legionarske bolesti posle desetak dana. Smrt nas­tupa kao posledica progresivnog respiratornog i multisistemskog popuštanja.

Kako se postavlja dijagnoza legionarske bolesti?

Na osnovu kliničkih nalaza legio­narska bolest se ne može razlikovati od pneumokokne pneumonije, ali bolesnici od legionarske bolesti nikada ne iskašljavaju velike količine purulentnog ispljuvka i ne reaguju na terapiju penicili­nom, cefalosporinima i aminoglikozidima. U stvari, ukoliko ne dolazi do brzog oporavka pneu­monije lečene ovim lekovima, trebalo bi posum­njati na legionelozu i promeniti terapiju.

Laboratorijskim analizama nalaze se leukocitoza ili leukopenija i trombocitopenija, proteinurija, povišene vrednosti serumskih transaminaza, alkalne fosfataze, kreatinin kinaze, a veoma retko mioglobinurija i popuštanja bubrežne funkcije.

Etiološka dijagnoza se postavlja specifičnim laboratorijskim testovima, od kojih je najosetljiviji i najspecifičniji test izolacija legionele iz sluzi respiratornih puteva. Testovi za serološko dokazivanje još uvek nisu dovoljno pouzdani. Smatra se da će se pouzdaniji rezultati dobijati dokaziva­njem specifičnih DNK sekvenci u urinu, meto­dom reakcije lančanog umnožavanja (PCR).

Diferencijalno dijagnostički treba uzeti u obzir sve infekcije pluća u toku kojih se nalazi intersticijalna pneumonija, od kojih je na prvom mestu infekcija m. pneumonije, zatim psitakoza i Q groznica. Od pneumokokne pneumonije se raz­likuje time što ne reaguje na lečenje penicilinom.

Kako se leče legioneloze?

Lek izbora je eritromicin, koji se daje u uobičajenim dozama, oralno, tokom nedelju dana.

Težim bolesnicima eritromicintreba davati intravenskim putem, dok ne dođe do kliničkog poboljšanja (što se obično vidi za 2-4 dana ), zatim nastaviti per os u uobičajenim dozama, tokom narednih 10 dana.