Diferencijalna dijagnoza bola u grudima

Bol u grudima može biti uzrokovan pa­tološkim procesima u skoro svim siste­mima organa, kao što su oboljenja srca, ve­likih krvnih sudova, sredogruđa (medijstinum), respirator­nih organa i koštano-zglobno mišićnih struktura grudnog koša. Neke od ovih bo­lesti mogu da ugroze život obolelog.

Bol u grudima ishemijskog porekla

Disbalans između metaboličkih potreba i stvarnog snabdevanja srčanog mišića kr­vlju i kiseonikom uzrokuje ishemiju miokarda. Bol u grudima ishemijskog porekla (ishemijski bol u grudima IBG) je najvažniji simptom angine pektoris i akutnog infarkta miokarda. Takođe se javlja u slu­čaju teške sistemske i plućne hipertenzije, opstrukcije izlaznog trakta leve komore (hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija i aortna stenoza), aortne insuficijencije i teške hipoksije.

Bol u grudima ishe­mijskog porekla je najčešće lokalizovan iza grudne kosti, a ređ na drugim mestima, kao što su prednja strana torak­sa (grudnog koša), ramena, ruke, epigastrijum itd. Najčešće se propagira u levo rarne i ulnarnu (unutrašnju) stranu leve ruke, a ređe u vrat, donju vlicu, ramena, zube, između lopatica i dr.

Kvalitet bola je češće u vidu stezanja, pritiska, pečenja, čupanja, a rede ga bole­snici opisuju kao nelagodnost iza grudne kosti. Bol kod angine pektoris traje kraće od 10 minuta, a ublažava se sublingval nom primenom nitroglicerina (ispod jezika). Obično se javlja u slučaju postojanja provocirajućih faktora u vidu: fizičkog napora, emocionalnog uzbuđenja, izlaska na hladno vreme ili nakon obroka. Kod bolesnika sa tzv. Prinzmetal-ovom anginom IBG se javlja u to­ku mirovanja, naročito za vreme sna, ili tokom pušenja.

Bol koji nastaje usled akutnog infarkta miokarda ima sličnu lokalizaciju, propagaciju (širenje) i kvalitet, ali je znatno intenzivniji i dugotrajniji. Najčešće traje duže od 30 mi­nuta, a nekada i satima. Obično se javlja u stanju mirovanja, oko 9 sati pre podne. Infarktni bol se ne smanjuje posle sublingvalne primene nitroglicerina, ali se otklanja opijatnim analgeticima (morfin). Najčešće je praćen drugim tegobama i sistemskim ma­nifestacijama u vidu preznojavanja, guše­nja, straha od smrti, ali i palpitacijama (lupanje i preskakanje srca), gušenjem, mukom i povraćanjem. U cilju postavljanja konačne dijagnoze neophod­na je analiza EKG-a i određivanje nivoa kardiospecifičnih enzima.

Bol u grudima uzrokovan teškom si­stemskom ili plućnom hipertenzijom, op­strukcijom izlaznog trakta leve komore, aortnom insuficijencijom i teškom hipoksijom obično nastaje u toku fizičkog napo­ra. Dopunske dijagnostičke metode (EKG, rendgenografija grudnog koša, ehokardiografija (ultrazvučni pregled), laboratorijske analize) neophodne su za postavljanje konačne dijagnoze.

Disekcija aorte

Disekantni hematom nastaje usled rascepa intime (unutrašnji sloj) aorte i prodora krvi. Zbog raslo­javanja medije (srednji sloj) najčešće se širi distalno od mesta inicijalnog rascepa zida krvnog suda. Predisponirajući faktori za nastanak disekcije su: ateroskleroza, hipertenzija, nasledlni poremećaji vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom), kongenitalne anomalije kar­diovaskularnog sistema, trauma, ređe lekarska intervencija u vidu kateterizacije. Bol je uvek prisutan, lokalizovan na prednjoj strani grudnog ko­ša u slučaju disekcije ushodne aorte, a u međuskapularnom predelu (izmedju lopatica)0 u slučaju distalne disekcije. Najčešće počinje naglo i sa vr­lo jakim intenzitetom. Bolesnici ga obično opisuju kao „razdirući” ili „cepajući”. Često je praćen sistemskim vazovagalnim manife­stacijama u vidu preznojavanja, mučnine, povraćanja, straha od bliske smrti ili sinko­pe. Dijagnoza se može postaviti pomoću radiografije grudnog koša (abnormalna u vi­še od 90% slučajeva), dvodimenzionalne i transezofagealne (kroz jednjak) ehokardiografije, kompjuterizovane tomografije (skener) i aortografije (snimanje krvnih sudova kontrastom).

Akutni Perikarditis (zapaljenje srčane maramice)

Bol u grudima koji nastaje usled akutnog perikarditisa najčešće je oštar, lokalizovan u sredogruđu ili levoj strani prekordijuma, širi se ka vratu, pojačava se pri dubokom udi­saju i ležećem položaju, a ublažava u sedećem. Na perikarditis ukazuje auskultacijski nalaz perikardnog trenja i pozitivan zapaljenski sindrom u krvi. Radioskopija toraksa (rendgen grudnog koša), EKG i ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca) se vrše u cilju utvrđivanja postojanja perikardnog izliva.

Plućna embolija

Bol u grudima nije specifičan za plućnu emboliju. Javlja se u oko 60% bo­lesnika, i to kao: a) naglo nastali pleuralni bol (porekla plućne maramice) u slučaju razvoja plućnog infarkta i b) kao jak retrosternalni (iza grudne kosti) bol izazvan masiv­nom plućnom embolijom. Najčešće je oštar, lokalizovan unilateralno (sa jedne strane), pojačava se pri dubokom inspirijumu (udahu) i kašlju. Može biti praćen hemoptizijama (iskašljavanje krvi) i tahipnejom (ubrzano disanje). Na radiografiji toraksa, u slučaju plućnog infarkta, može se zapaziti tipična trouglasta senka.

Bol u grudima uzrokovan oboljenjima respiratornog trakta

Bol u grudima može nastati usled nadražaja receptora senzornih nerava koji se nalaze na parijetalnoj pleuri i traheji. Pleu- ralni bol nastaje naglo, lokalizovan iznad obolelog mesta, srednjeg je intenziteta, oštar i u vidu proboda, a pojačava se pri du­bokom disanju i kašlju. Smanjuje se leža­njem na bolesnoj strani. Može biti uzroko­van zapaljenskim procesima, adhezijama (priraslicama), primarnim ili sekundarnim malignim obo­ljenjem, pneumotoraksom ili infarktom plu­ća. Konačna dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu radiografske obrade bolesnika.

Bol u grudima uzrokovan oboljenjima gastrointestinalnog trakta

Refluksni ezofagitis (vraćanje kiselog želudačnog sadržaja), hijatus hernija i difuzni spazam (grč) jednjaka izazivaju bol koji je po lokalizaciji, intenzitetu, kvalitetu, propagaciji i predisponirajućim faktorima sli­čan ishemijskom bolu. Može se ublažiti sublingvalno primenjenim nitroglicerinom (efekat nastupa kasnije nego kod angine pektoris) i kalcijumskim antagonistima.

Koštano-zglobna i neuromuskularna oboljenja koja uzrokuju bol u grudima

Bol u grudima koji se širi u ruke, a po­jačava pri pokretima tela, može biti uzro­kovan degenerativnim oboljenjima vrat­ne i grudne kičme. Idiopatski kostohondritis ili Tietzeov sindrom ispoljava se bolnom osetljivošću na palpaciju kostohondralnog spoja. Sindrom gornjeg grudnog otvora (Thoracic outlet syndro­me) nastaje usled kompresije vratnog rebra ili prednjeg skalenskog mišića na brahijalne neurovaskularne strukture, a ispoljava se bolom u grudima koji se pojačava u određenim položajima tela i parestezijama (trnjenje).

Bol u grudima koji je veoma jak i ogra­ničen na određeni dermatom sreće se u prevezikularnoj fazi herpes zostera interkostalnih nerava.

Bol u grudima psihogenog porekla

Čest uzrok bola u grudima je anksiozno stanje. Da Costa sindrom (neurocirkulatorna astenija) se ispoljava bolom u predelu vrha srca koji je tup i traje danima, a povremeno se pojave probodi koji traju par sekundi. Najčešće se javlja prilikom emocionalnog uzbuđenja i posle fizičkog napora, a primena se­dativa ga ublažava. Može biti praćen pal pitacijama, hiperventilacijom (ubrzano i produbljeno disanje), strahom, nesvesticom, trnjenjem ruku ili oko usta, opštom slabošću itd. Konačna dijagno­za se postavlja detaljnim pregledom ko­jim se isključuje postojanje somatskog oboljenja.