Diferencijalna dijagnoza bola u grudima
Bol u grudima može biti uzrokovan patološkim procesima u skoro svim sistemima organa, kao što su oboljenja srca, velikih krvnih sudova, sredogruđa (medijstinum), respiratornih organa i koštano-zglobno mišićnih struktura grudnog koša. Neke od ovih bolesti mogu da ugroze život obolelog.
Bol u grudima ishemijskog porekla
Disbalans između metaboličkih potreba i stvarnog snabdevanja srčanog mišića krvlju i kiseonikom uzrokuje ishemiju miokarda. Bol u grudima ishemijskog porekla (ishemijski bol u grudima IBG) je najvažniji simptom angine pektoris i akutnog infarkta miokarda. Takođe se javlja u slučaju teške sistemske i plućne hipertenzije, opstrukcije izlaznog trakta leve komore (hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija i aortna stenoza), aortne insuficijencije i teške hipoksije.
Bol u grudima ishemijskog porekla je najčešće lokalizovan iza grudne kosti, a ređ na drugim mestima, kao što su prednja strana toraksa (grudnog koša), ramena, ruke, epigastrijum itd. Najčešće se propagira u levo rarne i ulnarnu (unutrašnju) stranu leve ruke, a ređe u vrat, donju vlicu, ramena, zube, između lopatica i dr.
Kvalitet bola je češće u vidu stezanja, pritiska, pečenja, čupanja, a rede ga bolesnici opisuju kao nelagodnost iza grudne kosti. Bol kod angine pektoris traje kraće od 10 minuta, a ublažava se sublingval nom primenom nitroglicerina (ispod jezika). Obično se javlja u slučaju postojanja provocirajućih faktora u vidu: fizičkog napora, emocionalnog uzbuđenja, izlaska na hladno vreme ili nakon obroka. Kod bolesnika sa tzv. Prinzmetal-ovom anginom IBG se javlja u toku mirovanja, naročito za vreme sna, ili tokom pušenja.
Bol koji nastaje usled akutnog infarkta miokarda ima sličnu lokalizaciju, propagaciju (širenje) i kvalitet, ali je znatno intenzivniji i dugotrajniji. Najčešće traje duže od 30 minuta, a nekada i satima. Obično se javlja u stanju mirovanja, oko 9 sati pre podne. Infarktni bol se ne smanjuje posle sublingvalne primene nitroglicerina, ali se otklanja opijatnim analgeticima (morfin). Najčešće je praćen drugim tegobama i sistemskim manifestacijama u vidu preznojavanja, gušenja, straha od smrti, ali i palpitacijama (lupanje i preskakanje srca), gušenjem, mukom i povraćanjem. U cilju postavljanja konačne dijagnoze neophodna je analiza EKG-a i određivanje nivoa kardiospecifičnih enzima.
Bol u grudima uzrokovan teškom sistemskom ili plućnom hipertenzijom, opstrukcijom izlaznog trakta leve komore, aortnom insuficijencijom i teškom hipoksijom obično nastaje u toku fizičkog napora. Dopunske dijagnostičke metode (EKG, rendgenografija grudnog koša, ehokardiografija (ultrazvučni pregled), laboratorijske analize) neophodne su za postavljanje konačne dijagnoze.
Disekcija aorte
Disekantni hematom nastaje usled rascepa intime (unutrašnji sloj) aorte i prodora krvi. Zbog raslojavanja medije (srednji sloj) najčešće se širi distalno od mesta inicijalnog rascepa zida krvnog suda. Predisponirajući faktori za nastanak disekcije su: ateroskleroza, hipertenzija, nasledlni poremećaji vezivnog tkiva (npr. Marfanov sindrom), kongenitalne anomalije kardiovaskularnog sistema, trauma, ređe lekarska intervencija u vidu kateterizacije. Bol je uvek prisutan, lokalizovan na prednjoj strani grudnog koša u slučaju disekcije ushodne aorte, a u međuskapularnom predelu (izmedju lopatica)0 u slučaju distalne disekcije. Najčešće počinje naglo i sa vrlo jakim intenzitetom. Bolesnici ga obično opisuju kao „razdirući” ili „cepajući”. Često je praćen sistemskim vazovagalnim manifestacijama u vidu preznojavanja, mučnine, povraćanja, straha od bliske smrti ili sinkope. Dijagnoza se može postaviti pomoću radiografije grudnog koša (abnormalna u više od 90% slučajeva), dvodimenzionalne i transezofagealne (kroz jednjak) ehokardiografije, kompjuterizovane tomografije (skener) i aortografije (snimanje krvnih sudova kontrastom).
Akutni Perikarditis (zapaljenje srčane maramice)
Bol u grudima koji nastaje usled akutnog perikarditisa najčešće je oštar, lokalizovan u sredogruđu ili levoj strani prekordijuma, širi se ka vratu, pojačava se pri dubokom udisaju i ležećem položaju, a ublažava u sedećem. Na perikarditis ukazuje auskultacijski nalaz perikardnog trenja i pozitivan zapaljenski sindrom u krvi. Radioskopija toraksa (rendgen grudnog koša), EKG i ehokardiografija (ultrazvučni pregled srca) se vrše u cilju utvrđivanja postojanja perikardnog izliva.
Plućna embolija
Bol u grudima nije specifičan za plućnu emboliju. Javlja se u oko 60% bolesnika, i to kao: a) naglo nastali pleuralni bol (porekla plućne maramice) u slučaju razvoja plućnog infarkta i b) kao jak retrosternalni (iza grudne kosti) bol izazvan masivnom plućnom embolijom. Najčešće je oštar, lokalizovan unilateralno (sa jedne strane), pojačava se pri dubokom inspirijumu (udahu) i kašlju. Može biti praćen hemoptizijama (iskašljavanje krvi) i tahipnejom (ubrzano disanje). Na radiografiji toraksa, u slučaju plućnog infarkta, može se zapaziti tipična trouglasta senka.
Bol u grudima uzrokovan oboljenjima respiratornog trakta
Bol u grudima može nastati usled nadražaja receptora senzornih nerava koji se nalaze na parijetalnoj pleuri i traheji. Pleu- ralni bol nastaje naglo, lokalizovan iznad obolelog mesta, srednjeg je intenziteta, oštar i u vidu proboda, a pojačava se pri dubokom disanju i kašlju. Smanjuje se ležanjem na bolesnoj strani. Može biti uzrokovan zapaljenskim procesima, adhezijama (priraslicama), primarnim ili sekundarnim malignim oboljenjem, pneumotoraksom ili infarktom pluća. Konačna dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu radiografske obrade bolesnika.
Bol u grudima uzrokovan oboljenjima gastrointestinalnog trakta
Refluksni ezofagitis (vraćanje kiselog želudačnog sadržaja), hijatus hernija i difuzni spazam (grč) jednjaka izazivaju bol koji je po lokalizaciji, intenzitetu, kvalitetu, propagaciji i predisponirajućim faktorima sličan ishemijskom bolu. Može se ublažiti sublingvalno primenjenim nitroglicerinom (efekat nastupa kasnije nego kod angine pektoris) i kalcijumskim antagonistima.
Koštano-zglobna i neuromuskularna oboljenja koja uzrokuju bol u grudima
Bol u grudima koji se širi u ruke, a pojačava pri pokretima tela, može biti uzrokovan degenerativnim oboljenjima vratne i grudne kičme. Idiopatski kostohondritis ili Tietzeov sindrom ispoljava se bolnom osetljivošću na palpaciju kostohondralnog spoja. Sindrom gornjeg grudnog otvora (Thoracic outlet syndrome) nastaje usled kompresije vratnog rebra ili prednjeg skalenskog mišića na brahijalne neurovaskularne strukture, a ispoljava se bolom u grudima koji se pojačava u određenim položajima tela i parestezijama (trnjenje).
Bol u grudima koji je veoma jak i ograničen na određeni dermatom sreće se u prevezikularnoj fazi herpes zostera interkostalnih nerava.
Bol u grudima psihogenog porekla
Čest uzrok bola u grudima je anksiozno stanje. Da Costa sindrom (neurocirkulatorna astenija) se ispoljava bolom u predelu vrha srca koji je tup i traje danima, a povremeno se pojave probodi koji traju par sekundi. Najčešće se javlja prilikom emocionalnog uzbuđenja i posle fizičkog napora, a primena sedativa ga ublažava. Može biti praćen pal pitacijama, hiperventilacijom (ubrzano i produbljeno disanje), strahom, nesvesticom, trnjenjem ruku ili oko usta, opštom slabošću itd. Konačna dijagnoza se postavlja detaljnim pregledom kojim se isključuje postojanje somatskog oboljenja.