Afte (stomatitis aphtosa)

Afte su bolne ulceracije koje se javljaju skoro po svim delovima sluzokože usne duplje.

Reč afte potiče od sterogrčke reči koja u prevo- du znači pali ili gori. Ovaj naziv pominje i Hipokrat još 460. godine pre Nove ere. Isti naziv koristi i Cel-zus (Celsus Comelius) u prvom veku Nove ere i nji­me je označavao bolne lezije u usnoj duplji.

EPIDEMIOLOGUA

Afte pored oboljenja parodoncijuma spadaju u najčešća oboljenja usta. Smatra se da svaki peti čo- vek, ili svaki drugi dvadesetogodišnjak, boluje od aftoznih lezija. Ispitivanja su pokazala daje najveći broj obolelih između 20. i 40. godine života. Posle četrdesete godine starosti ljudi od ove bolesti sve rede oboljevaju, tako da se afte posle 60. godine sta­rosti skoro i ne javljaju. Ispitivanja sprovedena na Klinici za bolesti usta u Beogradu pokazala su da se afte češće javljaju kod žena nego kod muškaraca. Smatra se da je taj odnos 6:1. Znači da na šest obo­lelih žena dolazi jedan oboleli muškarac.

Američki autori ističu da os aftoznih bolesti obolevaju osobe oba pola i svih rasa i etničkih gru­pacija, ali da se ipak afte nešto češće javljaju kod belaca i azijskih naroda, dok je ova bolest kod crna­ca veoma retka.

Utvrđena je i sezonska predilekacija. Afte se najčešće javljaju u proleće. Ispitivanja na Klinici za bolesti usta u Beogradu su potvrdila najveću fre­kvenciju u aprilu i maju mesecu.

ETIOLOGUA

Uzrok aftozne bolesti je nepoznat. Obimnim istraživanjima u ćelom svetu došlo se do saznanja da neki etiološki agensi ipak mogu dovesti do afto­znih lezija. Tako se kao mogući etiološki agensi na­vode nasleđe, endokrina disregulacija, bakterijska i virusna infekcija, alergije i drugi.

Afte se mogu javiti u toku: nekih krvnih diskra- zija kao što su anemije, posle dijabeta, nekih obo­ljenja digestivnog trakta, kao i u toku SIDE.

Na pojavu afta utiče hrana bogata glutaminima.

NASLEĐE

Kao dokaz da nasleđe utiče na pojavu aftiznih lezija ističe se činjenica da se one nekada nalaze kod članova iste porodice, aftozne lezije se nekad ponavljaju kod srodnika po očevoj ili majčinoj lini­ji. Verovatno se ovde ipak pre radi o samoj konstitu­ciji za aftozne bolest, a ne o direktnom nasleđiva- nju. Ispitivanja na Klinici za bolesti usta u Beogradu, sprovedena na 97 aftoznih bolesnika, pokazala su da su afte bile nasledne u 16 obolelih.

Neka ispitivanja su potvrdila veliku u!6gu na- sleđa. Bolesnici čiji su roditelji imali afte imaju 90% veću šansu da ih dobiju. Ako roditelji nisu bo­lovali od afti, onda je ova šansaoko 20%. U osoba sa aftama nađen je genetički specifičan HLA antigen što upućuje na prirodu oboljenja.

ENDOKRINI POREMEĆAJI

Od endokrine disregulacije posebno se ističe poremećaj u funkciji polnih žlezda. Smatra se da postoji direktna korelacija između aftoznih lezija i količine progesterona u krvi. kao potvrda ovim tvrdnjama ide i činjenica da se afte češće javljaju kod žena i to u pubertetu.

I.9.2.3.    TRAUMA

Smatra se da pojavi afte prethode traume nasta­le od destruiranih zuba, loših protetskih i drugij sto­matoloških radova i drugo, valja istaći da neka ispi­tivanja nisu potvrdila etiološku vezi između aftoznih lezija i trauma.

I.9.2.4.    PSIHOGENI FAKTORI

Smatra se da briga, napetost iliono što se u psi­hijatriji naziva frustracijom može na određen način da izazove lokalnu vazokonstrukciju – sa nekrozom i pojavom afta. Aftozni bolesnici su najčešće nervo­zne, depresivne i razdražljive osobe. Lekari često anamnezom dobijaju podatak da su se afte pojaile posle nekog psihičkog stresa i izuzetne psihičke na­petosti.

l.V.2.5. BAKTERIJSKE IVIRUSNE IN­FEKCIJE

Smatra se da aftozne lezije mogu izazvati neke bakterije odnosno virusi. Za nastanak aftoznih lezi- ja najčešće se okrivljuje hemolitički streptokok i koli bacil (E. colli) jer su izolovani iz samih lezija. Slično je i sa herpetičnim virusom.

Postoje i brojne studije koje negiraju ove po­stavke jar pri ispitivanju nisu bile dokazane ni bak­terije ni virusi. To znači da su u pitanju drugi etiolo- ski agensi.

Neka ispitivanja su potvrdila veliku ulogu na- sleđa. Bolesnici čiji su roditelji imali afte imaju 90% veću šansu da ih dobiju. Ako roditelji nisu bolovali od afti, onda je ova šansa oko 20%. U osoba sa aftama nađen je genetski specifičan HLA antigen što upućuje na prirodu oboljenja.

ALERGIJA

Veliki broj dokaza upućuje na to da su afte obo­ljenja alergijske prirode. Smatra se da pojavi afti prethode promene na krvnim sudovima, pri čemu se alergijski vaskulit završava nekrozom i pojavom af­tozne lezije.

Ni ova teorija ne može objasniti uvek nastana- kaftoznih lezija jer kod nekih aftoznih bolesnika ni­je mogla biti dokazana alergija.

AUTOIMUNI MEHANIZAM

Neki autori afte smatraju za autoimune bolesti. Imunobiološkim testovima je potvrđeno da neki bolesnici sa aftama imaju povećan titar antitela na antigenski ekstrakt oralne mukoze. Smatra se da će­lije spinoznog sloja epitela imaju osobine antigena. Posle kontakta sa antigenima fetalne oralne sluzo- kože, limfociti krvi obolelih od aftoznih lezija rea- govaće blastogenom ćelijskom transformacijom.

KLINIČKA SLIKA

Afta predstavlja ulkus kružnog ili ovalnog ob­lika koji je od okoline jasno ograničen eritemato- znom zonom u obliku crvenog prstena. Ivice ulkusa su pravilne i oštre, nisu podrivene i leže u nivou okolnog epitela ili su neznatno uzdignute iznad ni­voa. Dno je pokriveno fibrinom, žućkaste boje. Ako se fibrinske naslage uklone, nastaje krvarenje.

Aftozne lezije su izrazito bolne. Bolovi se po­jačavaju prilikom govora, ishrane kao i pri svim po­kretima obrazne muskulature.

Pre afte mogu se javiti izvesni podromi.na me- stu gde će se pojaviti afta bolesnici osećaju izvesno pečenje i nelagodnost, potom se javi crvenilo i otok. U centru eritematozne površine nastaje nekroza i tako postaje kateriformni ulkus.

Afte mogu biti različite veličine. Većine su kao zrno sočiva, a mogu biti i kao zrno kukuruza pa i znatno veće.

Ispitivanja na Klinici za za bolesti usta u Beo­gradu su pokazala da su:

–    afte veličine zrna prosa bile zastupljene u 13%

–    afte veličine zrna sočiva bile zastupljene u 29%

–    afte veličine zrna graška bile zastupljene u 23%

–    afte veličine zrna kukuruza bile zastupljene u 29%

–             afte veličine dinara bile zastupljene u 6%

Afte traju do 15 dana i zarašćuju lagano. Iz sle- deće tabele se vidi koliko je vremena potrebno za potpunu involuciju aftoznih lezija od momenta po­javljivanja:

30 dana. Događa se da nova aftozna lezija nastaje pre nego što je prethodna prošla, tako da su bolesni­ci neprekidno sa aftoznim lezijama u ustima. Zarašćivanje aftoznih lezija ide od ivice prema centru. Posle involucije ne ostaje ožiljak. Izuzetno, ako se radi o dubokim penetrirajućim aftama koje prodiru do muskulamog sloja, može da se dogodi da posle afti ostane ožiljak.

Aftozne lezije recidiviraju. Remisije su različite dužine. Intervali bez afta mogu da traju po nekoliko meseci, pa čak i duže. Recidiv se javlja iznenada.

Aftozne lezije prolaze bez opštih simptoma. Kao propratni simptomi se mogu javiti: temperatu­ra, groznica i pojačana salivacija. Samo izuzetno se javlja otok regionalnih limfnih žlezda.

Afte se lokalizuju skoro na svim delovima usne duplje. Kao predilekciona mesta na kojima se one nešto češće javljaju ističu se vrh i ivice jezika, slu- zokoža obraza i usana (naročito donje usne.

Tabela prikazuje rezultate ispitivanja u pogle­du lokalizacije afta koja su obavljena na Klinici za bolesti usta u Beogradu.

Vrh i ivice jezika                        24%

Sluzokoža obraza                       23%

Sluzokoža usana                        22%

Donji fomiks                              17%

Gornji fomiks                              2%

Meko nepce                                 6%

Pod usne duplje                           3%

Frenulum jezika                           2%

Desni                                           1 %

Kao što se vidi nepcu. Ova, aftozne lezije se praktično i ne javljaju na desnima i tvrdom činjeni­ca je vrlo značajna u diferencijalnoj dijagnozi. Le­zije slične aftama na gingivi i tvrdom nepcu su dru­ge prirode i ne pripadaju aftoznim lezijama.

 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Prilikom diferencijalne dijagnoze treba uzeti u obzir veći broj oboljenja kod kojih se javljaju slične kliničke promene. Tako u diferencijalno-dijagno- stičkom pogledu treba obratiti pažnju na: herpetični stomatit, epidemični stomatit, na površinske meha­ničke lezije epitela, inicijalni stadijum sifilisa – Ul- cus durum i povratni herpes *» Herpes recurrens.

EPIDEMIČNI STOMATIT

To je takođe bolest u toku koje se javljaju oral­ne lezije slične aftoznim lezijama. U slučaju epide- mičnog stomatita diferencijalna se dijagnoza posta­vlja po teškim prodromalnim znacima u vidu temperature, malaksalosti, bolova u udovima i pro- livima. Ovih znakova nema kod aftoznih bolesnika. Osim toga oboleli od epidemičnog stomatita imaju i egzantem po mišićima i nogama kao i jake bolove u epigastrijumu. Takvi simptomi se ne javljaju u obo- lelih od aftoznih lezija.

MEHANIČKE LEZIJE

Nekada i mehaničke lezije kliničkom slikom podsećaju na afte. Ta sličnost je naročito izražena ako su oštećenja lokalizovana na bočnim stranama jezika.

Diferencijalna dijagnoza između mehaničkih oštećenja i aftoznih lezija postavlja se na osnovu anamneze, nalaza kauzalnog agensa i trajanja lezi­ja. U slučaju mehaničkog oštećenja od bolesnika se dobije podatak daje lezija nastala od nekog destrui- ranog zuba, neprikladnog protetskog rada i si. Afto- zne lezije počnu bez nekog uzroka koga bi bolsenici mogli sami otkriti. Ako je u pitanju mehaničko oštećenje, onda je pri pregledu moguće otkriti uzrok u vidu destruiranog zuba ili neprikladnog protetskog rada. Uklanjanjem ovih uzroka meha­nički prouzrokovana lezija brzo epitelizira, što nije slučaj sa aftoznim lezijama.

U slučaju aftoznih lezija proces epitelizacije se odvija spontano i traje najčešće pet do deset dana.

ALERGUSKE PROMENE NA ORALNOM EPITELU

Neke alergijske manifestacije izazvane medi­kamentima ili nutritivnim belančevinama, mogu bi­ti veoma slične aftoznom oboljenju. Diferencijalna dijagnoza postavlja se već na osnovu anamneze. U slučaju alergije bolesnici najčešće primete da su oralne lezije nastale posle uzimanja nekog medika­menta ili hrane.

Osim toga alergiju prate i drugi oralni i ekstra- oralni znaci u vidu eritema, vezikula, bula i drugih eflorescencija. Aftozne lezije su oboljenja koja nisu praćena nikakvim drugim oralnim ili ekstraoralnim simptomima.

INICIJALNI STADUUM SIFILISA

Postoji izvesna sličnost između promena koje se javljaju u prvom stadijumu sifilisa i aftozne bole­sti. Sličnost je u veličini i obliku između ulkusa du- ruma i aftozne lezije, a donekle približno isto traje i proces involucije. Ulkus durum je lezija pravilnog oblika, čije su ivice glatke i nepodrivene. Zbog se- rozne eksudacije površina ulkusa je glatka, kao po­lirana a dno crveno i tvrdo. Već na osnovu kliničkog izgleda ovde je lako postaviti diferencijalnu dijag­nozu. Aftozne lezije su žućkastobele boje i nikada se ne javljaju na rumenom delu usana gde se ulkus durum najčešće nalazi.

TERAPIJA

U Iečenju aftozne bolesti koriste se brojna sred­stva i načini lečenja. Nije pronađen ni jedan lek ni način pomoću kojih se afte mogu uspešno izlečiti.

Terapjska sredstva primenjena kod aftoznih bolesnika uglavnom su simptomatska, ali ima i onih kojima se pokušava i kauzalno uticati na ove lezije. od simptomatskih sredstava koja se koriste u lokal­noj terapiji najbolji rezultati se postižu preparatima na bazi cinka. Utvrđeno je da preparati cinka, lokal­no aplikovani, ubrzavaju epitelizaciju i regresiju af­toznih lezija i da povoljno utiču na subjektivne te­gobe. Povoljan uticaj jona cinka može se objasniti njihovim adstringentnim i antiseptičnim dejstvom. Osim toga hloridni i sulfidni joni oslobođeni iz pre­parata cinka deluju i na anaerobne mikroorganizme pomoću kiseonika koji ove materije oslobađaju u dodiru sa vodom.

U terapiji se koristi cink sulfat (Zinci sulfas ZnSO„) i cink hloriđ (Zinci chloridum ZnCl₂) u ob­liku petoprocentnog rastvora, Aplikuju se pomoću sprej uređaja. Aplikacije se izvode svakodenvno. Pri svakoj aplikaciji upotrebi se do 10 cc rastvora, lečenje se sastoji od serije pet uzastopnih aplikacija. Prilikom primene preparata cinka u terapijskim koncentracijama ne ispoljavaju se nikakva štetna dejstva. Bolesnici lek odlično podnose. Tek pri pri- meni koncentrovanih rastvora (10-30%) može se ispoljiti kapstjčno dejstvo ovih preparata.

U lokalnoj terapiji primenjuju se relativno uspešfio i neorganske soli srebra i to najviše srebro nitrat (AgNQ₃), U lečenju aftoznih bolesnika srebro nitrat se koristi u čvrstom stanju u obliku štapića (Argentum nitratis stili). Aplikujesedirektno na sa- muaftu. Postupak je bolan, zbog čega je potrebno; prethodno izvrši® anesteziranje nekim površinskim anestetikom (Lidocain, Ansthesin i si.). Prilikom aplikacija valja voditi računa da se ne oštete zdravi delevi oralne sluzokože jer se srebro nitrat lako raz­nosi pljuvačkom. Najbolje je tretiranu aftu i mesto gde se dna nalazi dobro posušiti i od pljuvačke ižo- lovati papirnim valjcima. posle aplikacije srebro ni-Š trata, afte postaje bela, potom siva i na kraju pocrni. Ovaj fenomen se javlja u sled oslobađanja metalnog srebra koje se u prisustvu jOtta hlorži pn se nalazi u oralnom epitelu) taloži u obliku srebro hlorida.

Srebronitrat skraćuje trajanje aftozne lezije i ubrzava epitelizaciju. Delimično otklanja i subjek­tivne tegobe. Ovaj efekatse postiže zahvaljujući ad- stringentnom i antiseptiSnom dejstvu koje SP>bro nitrat poseduje. Povoljno dejstvo preparata srebra je čisto simptomatsko i na recidiv ne utiče.

U lokalnoj terapiji aftoznih bolesnika koriste se ¡kiseline kao što su 10-postotni rastvor trihlorstr- ćetne kiseline, 5-postotni rastvor hromne kiseline i 2-postotni rastvor acetil salicllne kiseline. Pozitivan uticaj ovih kiselina na aftozne lezije proističe iz nji­hovog adstringentnog i antiseptičnog dejstva.

U cilju ubrzanja epitelizacije i delovanja na su­bjektivne simptome u lečenju aftoznih lezija koristi se i etil hlorid. On se aplikuje u vidu spreja. Pri apli­kaciji* u dodiru sa vazduhom, etil hlorid dovodi do smanjivanja temperature i na minus 20°C, usled če­ga se tkivo (pa 1 aftozna lezija) smrzavaju. Smrzava­nje afti postiže se i kratkotrajna anestezija, a samim tim na ovaj način i epitelčizacijase nešto ubrzava.

Ima pokušaja da se na afte utiče antibioticima |, antiseptičnim sredstvima. Primena ovih sredstava bazirana je na verovanju da infekcija igra etiološki značaj u nastanku ovih lezija.

Rezultati koji se poštiži antibiotskom terapi-* jomne opravdavaju širu primenu ovog načina leče- nja.

Nešto bolji rezultati se postižu primenom lizo- zima i interferona. Lizozom je ezim iz grupe hidro¹ laza. Smatra se da on predstavlja fiziološki antibio- ‘ tik i da, slično penicilinu, sprečava razmnožavanje ii razvoj mikroorganizama. Lizozom utiče na neke bir : ohemijske procese koji su značajni za formiranje bakterijskog ćelijskog zida. Na taj način deluje na mikroorganizme u razvoju. To se prvenstveno od­nosi na gram pozitivne bakterije.

Lizozom se koristi u kombinaciji sa B vitamin nom (piridoksinom). takav preparat je poznat pod fabričkim nazivam iLyso-B, koji se primehjuje u ob­liku lingvaleta.

Interferon je antivirusna materija koja inhibirá i koči razmnožavanje virusa. Dobija se prirodnim putem i to posle kontakta virusa i nekih kulturelno negovanihs ćelija ili embriona pileta. Primenjen lo- ¡ kalno za ispiranje usta, i to četiri do šest puta u toku dana, interferon ubrzava epitelizaciju oralnih célija.

Pokušaji da se izvesni lekovi u terapiji aftoznih bolesnika primenjuju parentalno nisu dali odgova-: tajuće rezultate. U toj opštoj terapiji najviše su kori-: šćene vakcine. princip ave terapije zasniva se na si- stematskom i kontrolisanom unošenju virusa u organizam bolesnika. Organizam se tako podstiče na stvaranje odgovarajućih antitela, pa se tako izvr­ši desenzibilizacija organizma. Ü lečenju se obično koriste polivakcine koje su sastavljene od više vrsta virusa.

Nekim fizikalnim metodama lečenja afta postim žu se ograničeni terapijskirezultatai; U lečenju af­toznih bolesnika najčešće se koristi, ultravioletne zračenje i katodna galvanizacija. Uočeno je da ka­todna galvanizacija naročito povoljno utiče na su? bjektivne tegobe bolesnika. Ispitivanja koja su oba­vljena na Klinici za bolesti usta u Beogradu pokaza­la su da Su bolesnici bez terapije imali tegobe 8 da­na, dok je bol u bolesnika lečenih katodnom galva- nizacijom trajao svega 4,2 dana. Utvrđeno je da ka­todna galvanizacija utiče na trajanje X&OMih lezija. tako, dok je u eksperimentalnoj grupi bolesnika srednja vrednost trajanja afti iznosila 13,3 dana, u bolesnika lečenih katodnom galvanizacijom taj pe­riod do potpune epitelizacije trajao je 9,2 dana.

Ima pokušaja da se -na afte utiče kortikosteroi- dima, kao imunosupresivnim sredstvima.

Kortikosteroiđi se mogu aplikovati lokalno 4 ekstraoralno. Od lokalnih kortikosteroida sa koristi triamcinolon (fabrički naziv Kenalog), koji se kao 0,1% u Orabazi premazuje preko lezija više puta u toku dana. Koristi se i decadron sirup.