Ablacija retina (odlubljivanje mrežnjače)
Ablacija retine podrazumeva odvajanje senzorne retine od pigmentnog epitela prisustvom tečnosti u subretinalnom prostoru. Ako tečnost u subretinalnom prostoru potiče iz vitrealnog prostora i dospeva kroz rup-turu retine onda se radi o regmatogenoj ablaciji retine. Naziv potiče od grčke reči regma što znači ruptura (Slika 1).
Ablacija retine može da nastane i prodorom tečnosti iz horoideje i takva ablacija naziva se eksudativna ablacija retine.
Retina može da se odvoji od pigmentnog epitela i dejstvom mehaničke sile na retinu i takva se ablacija naziva trakcionom. U praksi se pod pojmom ablacije podrazumeva prvi oblik ablacije kojoj je uzrok ruptura retine. Učestalost ablacije retine iznosi 1:10.000.
Patogeneza
Pojavi ablacije rétine predhode promené u staklastom telu i retini.
■ Neposredni uzrok ablacije rétine je ruptura retine.
, ■ Postoje dva tipa rupture retine: trakciona i trofična ruptura.
■ Staklasto telo ima značajnu ulogu u nastanku trakcione rupture retine.
U toku tzv. zadnje ablacije staklastog tela, kad se staklasto telo odvaja od retine, na određenim mestima gde postoje vitreoretinalni pripoji, dolazi do ispoljavanja trakcione sile staklastog tela i rascepa retine. Kroz tako nastalu rupturu subretinalni prostor postaje eksponiran za prolaz tečnosti. Tečnost iz vitrealnog prostora pri pokretima oka podliva reti-nu i odvaja je od pig-mentnog epitela. Ovaj proces odvija se bez teškoća jer ne postoje tkivne veze između ove dve strukture
Postoje određena patološka stanja retine koja predisponiraju razvoj rupture retine. Među njima najznačajnija je tzv. palisadna degeneracija retine (Slika 5). Na njenim ivicama nalaze se vitreore-tinalni pripoji preko kojih se ispoljava trakciona sila prilikom zadnje ablacije staklastog tela. Rascep retine dešava se uvek na posteriornoj ivici degeneracije a sama ruptura ima izgled potkovice ili, vrha strele usmerene prema posteriornim delovima retine. Nastanak ovih ruptura uvek je praćen simptomima zbog čega se nazivaju i simptomatskim rupturama.
U degenerativnim područjima retine često se susreću rupture okruglog oblika u čijem nastanku staklasto telo nema ulogu. To su trofične rupture retine. Njihovo prisustvo ne izaziva nikakve simptome. Ovaj tip rupture retine može takođe da prouzrokuje ablaci-ju retine, ako tečnost iz vitrealnog prostora kroz njih prodre u subretinalni prostor (Slika 6). Proces odvajanja retine prodorom tečnosti iz vitrealnog u subretinalni prostor može da ima različit tok, zavisno od veličine i pozicije rupture retine. U određenim slučajevima bolesnik može za nekoliko časova da izgubi vid, kao što je slučaj sa velikim trakcionim rupturama u gornjim delovima očnog dna
Klinička slika
Treba razlikovati simptome koji se odnose na nastanak rupture retine od simptoma koji prate razvoj ablacije retine.
Simptomi vezani za nastanak rupture retine zajednički su sa simptomima koji prate zadnju ablaciju staklastog tela. To je nagla pojava letećih mušica u vidnom polju praćena sevanjem i većim flotirajućim zamućenjima. Ovi simptomi uznemire bolesnika. Leteće mušice i flotirajuća zamućenja potiču od kolabiranog staklastog tela i eventualnog prisustva krvi iz oštećenog krvnog suda retine. Prisustvo svetlaca znak je vitreoretinalne trakcije i može biti predznak razvoja rupture retine.
Nekoliko dana posle ovih simptoma nastupaju simptomi razvoja ablacije retine. To bolesnik primeti kao ispad u vidnom polju. Lokacija ispada u vidnom polju odgovara delu retine koji je zahvaćen ablacijom i ima klinički i dijagnostički značaj. Ispad donjeg dela vidnog polja ukazuje na ablaciju retine u gornjem delu očnog dna. Ovi donji defekti brzo progrediraju prema centru vidnog polja zahvatajući sam centar, što je znak da je žuta mrlja zahvaćena ablacijom retine. Ovo je ključni momenat koji zabrine bolesnika i dovodi ga oftalmologu.
Nasuprot ovome, ispad u gornjem delu vidnog polja koji odgovara ablaciji retine u donjem delu očnog dna ima sporiju progresiju. Ova razlika u progresiji objašnjava se uticajem zemljine teže. Važno je da se progresija ablacije retine zaustavi pre zahvatanja žute mrlje. Ako ablacija retine zahvati žutu mrlju vidna se oštrina ne može vratiti na normalan nivo.
Ako ablacija retine zahvati celo očno dno dolazi do gubitka vidnog polja u celini i to je totalna ablacija retine. Vidna funkcija u ovom slučaju svedena je na osećaj svetlosti.
Dijagnoza
Ako je u pitanju totalna ablacija retine onda je crveni refleks očnog dna odsutan.
Za dijagnozu ablacije retine koristi se najčešće indirektna oftalmoskopija. Ona ima znatne prednosti u odnosu na direktnu oftal-moskopiju. Ovom metodom se u jednoj slici sagledava mnogo veća površina očnog dna u odnosu na direktnu oftalmoskopiju. Očno dno sagledava se binokularno trodimenzionalno pa je reč o ste-reoskopiji. Ova metoda izvodi se pomoću odgovarajućeg sabirnog sočiva i indirektnog binokularnog oftalmoskopa.
Indirektna oftalmoskopija može se praktikovati i na biomikro-skopu, takođe uz primenu odgovarajućeg sabirnog sočiva.
Tokom oftalmoskopije, umesto glatke crvene površine očnog dna, vidi se neravna, sivkasta površina koja odgovara odvojenoj retini. Odvojena retina gubi svoju providnost i postaje neprovidna.
Značajno je da se u toku oftalmoskopije nađe ruptura retine, ustanovi obim ablacije retine, sagledaju vitreoretinalni odnosi i mobilnost retine. Navedeni elementi utiču na izbor operativne metode.
Ablacija retine uvek počinje na mestu gde se nalazi ruptura, tako da kod početne ablacije iznalaženje rupture ne predstavlja problem. Kod totalne ablacije retine otkrivanje rupture retine može da predstavlja poteškoću, zbog malih dimenzija rupture i zamućenih optičkih medija. Veličina rupture može da varira od jedva uočljivog defekta, tj. mikrorupture do rupture velikih dimenzija, koja zahvata više meridijana periferne retine. Takva ruptira naziva se džinovskom.
Cilj lečenja ablacije retine je ponovno uspostavljanje kontakta između senzorne retine i pigmentnog epitela. Potrebno je istaći da retina odvojena od pigmentnog epitela brzo odumire posebno neuroepitelni sloj tj. čepići i štapići.
Lečenje ablacije retine isključivo je hirurško. Ako ablacija retine nije zahvatila žutu mrlju onda se operacija smatra neodložnom kako bi se sačuvao centralni vid.
Princip operativnog lečenja sastoji se u zatvaranju rupture retine koja je neposredni uzročnik ablacije retine. Time se prekida komunikacija između vitrealnog i subretinalnog prostora. Kad se ruptura retine zatvori, subretinalna tečnost spontano se resorbuje a retina nale-gne na pigmentni epitel. U suštini, operacija ablacije retine svodi se na operaciju rupture retine. Operacija se sastoji iz nekoliko faza:
■ Pronalaženje i lokalizacija rupture retine.
■ Izazivanje adhezivnog horioretinitisa u predelu rupture retine.
■ Ostvarivanje kontakta između retine i horoideje u predelu rupture čime se ruptura trajno zatvara.
Najvažniji deo operacije je pronalaženje rupture retine pomoću indirektne oftalmoskopije. Tako da je oftalmoskopija u ovom slučaju ne samo dijagnostička metoda nego i bitan deo terapijske procedure (Slika 8).
Zatvaranje rupture može se izvršiti na dva načina:
■ Spolja preko sklere postavljanjem identacione plombe u projkciji rupture, čime se omogućava kontakt horoideje i retine u predelu rupture i tako zatvara ruptura. Time se prekida komunikacija između vitrealnog i subretinalnog prostora kao i dotok– tečnosti u subretinalni prostor. Subretinalna tečnost absorbSe se u horoideju a retina reaplikuje
Iznutra preko vitrealnog prostora ruptura može da se zatvori bulom vazduha ili određenog gasa čiji se volumen povećava u postoperativnom toku. Za ovu proceduru bitno je da se ruptura retine nalazi u gornjem delu funusa i da je retina slobodna, tj. mobilna. Bula gasa svojom površinom zatvara rupturu retine i onemogućava protok tečnosti iz vitrealnog u subretinalni prostor. Da bi bula gasa zatvarala rupturu potrebno je da bolesnik drži glavu u određenom položaju shodno poziciji same rupture. Horioretinalni proces čiji je cilj izazivanje horioretinalnog adhezivnog ožiljka u predelu rupture može da se proizvede kriokoagulaciojm ili laserfotokoagulacijom.
Uspeh operacije ablacije retine u današnje vreme visok je i doseže 90 procenata. Određeni broj slučajeva ablacije retine ne može se uspešno lečiti navedenom metodom.
Ova metoda pri-menjuje se kod slučajeva ablacije retine sa-džinovskom ruptu-rom, kao i kod slučajeva kad retina nije slobodna i mobilna.
Uslov je da se ruptura retine na vreme otkrije. Sve osobe sa znacima zadnje ablacije staklastog tela treba podvrgnuti detaljnom pregledu očnog dna da bi se utvrdilo postojanje rupture retine koju treba izlečiti. Takođe, 15 do 20 % osoba koje su imale ablaciju retine na jednom, dobiju ablaciju retine i na parnom oku. Kod afaknih i očiju sa mio-pijom ova bilateralnost je veća. Zato je važno da se kod osoba sa ablacijom retine pažljivo pregleda očno dno drugog oka. Ako se ustanovi ruptura retine, takvo oko treba zaštititi. To se postiže primenom laserfotokoagulacije retine oko rupture čime se izazove adhezivni proces. Navedena intervencija je bez rizika
