Botulismus (Botulizam)
Botulizam je akutna infektivna bolest izazvana egzotoksinima bakterije Clostridium botulinum. Ova bakterija je strogo ana- erobna i stvara spore. U anaerobnim uslovima iz spora se razvijaju bakterije koje produkuju biološki najjači egzotoksin (botulini egzotoksin).
Čovek se zarazi sporama botulizma najčešće pri konzumiranju hrane koja je spremljena posebnim tehnološkim postupcima (sušenje i dimljenje mesa | prerađevina, konzerviranje voća i povrća).
Clostridium botulinum produkuje najmanje sedam tipova egzotoksina, od kojih su za čoveka značajni A, B i E.
Botulini egzotoksin je glavni patofiziološki pokretač. Posle resorpcije u digestiv- nom sistemu, egzotoksin cirkulacijom dospeva do receptora u nervnom sistemu i vezuje se za membrane holinergičnih nervnih vlakana, neuromišićne spojnice, postganglijske nervne završetke i autonomne ganglije. Nakon vezivanja egzotoksin ulazi u aksone nervnih ćelija, sprečava oslobađanje acetil-holina i remeti provođenje nervnih impulsa. Posledice acetilholinske blokade dovode do kliničkog ispoljavanja bolesti.
Klinički oblici zavise od načina unosa infekcije u organizam.
- Botulizam alimentarnog porekla je najčešći. Može da počne pojavom gastro- intestinalnih tegoba, ali one nisu obavezne. Javljaju se mučnina, povraćanje, prolivaste stolice, umeren bol u trbuhu. Nakon 2 do 3 dana ispoljavaju se karakteristični znaci bolesti, kojom dominira neurološka simp- tomatologija. Najvažniji znaci bolesti su:
- ptoza kapaka,
- midrijaza ženica i paraliza akomodacije,
- suve sluznice usne duplje.
Najpre se javljaju znaci oštećenja kranijalnih nerava. Dominiraju midrijaza i paraliza akomodacije. Zbog toga bolesnik ima smetnje sa vidom, zamućene slike, vidi duplo i nejasno. Izražena je ptoza kapaka, a sluznica usta i jezika je suva. Govor postaje nazoniran, a gutanje se pogoršava zbog slabosti mekog nepca.
Progresija mišićnih slabosti širi se desce- dentno na skeletnu muskulaturu. Hod postaje nesiguran, otežan, jer se ispoljavaju slabosti mišića na ekstremitetima. Može se ispoljiti kvadripareza, n najtežim/oblicima, bolesti i kvadriplegija. Širenjem mišićnih slabosti na dijafragmu i interkostalne mišiće ispoljava se respiratorna insuficijencija kao najteža manifestacija bolesti.
Svest je uvek očuvana, a bolesnik je uglavnom afebrilan.
Povlačenje slabosti obično počinje nakon tri nedelje bolesti i odvija se obrnutim redom od njihovog nastanka. Smatra se da je bolesnik izlečen kada nestanu očni simptomi bolesti.
- Botulizam rane ima sličnu ili istu kliničku sliku kao prethodno opisani oblik. Razlikuje se ulazno mesto, jer spore dospevaju u organizam na mestu povrede ili rane, gde se formiraju anaerobni uslovi koji omogućavaju germinaciju spora i produkciju bakterija.
- Botulizam novorođenčeta često se dovodi u vezu sa sindromom nejasne smrti i obično se javlja tri do osam nedelja nakon rođenja. Smatra se da se u veštačkom mleku, kojim se hrane novorođenčad, mogu naći spore botulinuma koje su odgovorne za nastanak neurološke bolesti kod deteta. Ona se najčeće ispoljava opštom slabošću, izraženom hipotonijom mišića i respiratornom insuficijencijom. Smrtnos ovog oblika je velika.
Dijagnoza
Dijagnoza botulizma je prevashodno klinička.
Uz anamnestički podatak o konzumiranju određene hrane, gastrointestinalnih tegoba koje su prethodile neurološkoj bolesti i karakteristične znake bolesti, dijagnoza je relativno laka. Od neuroloških simptoma i znakova bolesti karakteristični su oslabljen, mutan i nejasan vid, pojava duplih slika, ptoza kapaka, široke, nereaktivne ženice sluznice usne duplje. Dijagnozu pomažu postojanje bradikardije i opstipacije, koje se često javljaju u bolesti.
Dijagnozu pomažu i serološki testovi, kojima se identifikuje a zatim i tipski izdvaja egzotiksin botulizma u serumu obolele osobe. Tipizacija ima značaja za epidemiološka istraživanja.
Ukoliko je potrebno, moguća je potvrda dijagnoze biološkim ogledom na zamorcu. Pozitivan biološki test je d^Jnitivan za dijagnozu botulizma.
Terapija
Specifično lečenje botulizma sprovodi se primenom antibotulinog seruma, koji sadrži specifične antitoksine za tipove A,B i E, koji najčešće izazivaju bolest kod čoveka. Serum se primenjuje u prvim danima bolesti najbolje u prvih 24 do 48 sati bolesti. Primena seruma ima za cilj da se inaktiviše egzotoksin koji se nalazi slobodan u cirkulaciji i onemogući njegovo vezivanje za receptore u nervnom tkivu.
Polivalentni antibotulini serum je životinjskog porekla, potrebno je pre davanja uraditi probu i davati serum uz desenzibi- lizaciju. Daju se jedna do dve doze komercijalnog seruma, koji sadrži 750 IJ antitoksina A, 500 IJ antitoksina B i 50 IJ antftoksina E.
Nespecifično lečenje podrazumeva pri- menu antibiotika sa ciljem eradikacije vegetativnih oblika bakterije. Najčešće se pri- menjuju kristalni penicilin u dnevnoj dozi 10 do 15 mil. i.v, tokom deset dana. Savre
mene preporuke odnose se na metronida- zol, 3 x 500 mg i.v. Mogu se davati još i aminoglikozidi, tetraciklini i hlbramfenikol.
Antibiotici nemaju efekta na toksin bo- tulizma.
Inhibitori holinesteraze mogu donekle da redukuju subjektivne tegobe bolesnika. Ovi lekovi pomažu oslobađanje acetil ho- lina i stabilizuju njegovo dejstvo, pa dovode do povećane kontraktibilnosti glatke muskulature i pojačavaju žlezdanu aktivnost. Obično se primenjuje neostigmin- bromid (prostigmin) u dozi 25 mg tri puta na dan peroralno, ili 0,5 mg i.m. kod težih poremeća. Inhibitori holinesteraze daju se obično 7 do 10 dana.
Kada se dijagnoza botulizma brzo postavi, pomaže lavaža želuca i primena dubokih klizmi, čime se evakuiše preostali ne- resorbovani toksin iz digestivnog trakta.
Ishrana se obično sprovodi putem nazogastrične sonde.
Ovako složeni zahtevi lečenja teških bolesnika sa botulizmom mogu se ostvariti u jedinicama intenzivnog lečenja i reanimacije.
