Psoriasis vulgaris (psorijaza)
Psoriasis vulgaris (PV) je česta, hronična, eritemoskvamozna dermatoza sa prevalencijom od 1-3% u opštoj populaciji. Oboljenje se karakteriše periodima remisije i egzacerbacije, čiji su nastanak i trajanje nepredvidivi. Naziv ove dermatoze je na izvestan način misnomen, s obzirom da »psora« na grčkom znači »svrab«, a preko 80% pacijenata ne oseća pruritus. Kliničku sliku psorijaze od kliničke slike lepre odvojio je tek Ferdinand von Hebra, polovinom XIX veka.
Etiopatogeneza. Najnoviji nalazi ukazuju da kod PV postoji poremećaj koji je posredovan T-ćelijama, čija je aktivnost podstaknuta nekim antigenom ili autoantigenom. Takode postoje i nalazi koji ukazuju na osnovni poremećaj diferencijacije keratinocita koji vodi sekundarnoj inflamaciji preko velikog broja proinflamacijskih medijatora.
PV se karakteriše hiperproliferacijom keratinocita i inflamatornim pro-menama u epidermu i đermu. Svi keratinociti u leziji kod PV obnavljaju se u toku 3-4 dana (tumover time), dok se u normalnom epidermu iste promene odigravaju za 28—56 dana. Broj mitoza je 9-12 puta veći nego u normalnom epidermu. Inflamacija se ogleda u prisustvu inflamatornih ćelija u lezijama (ne-utrofilnih polimorfonukleara u epidermu i mononuklearaih ćelija u dermu).
Kod PV je nađen veći broj poremećaja na strukturnom i molekulskom nivou sa jasnom genetskom predispozicijom.
Genetski faktori. Oko 30% pacijenata ima pozitivnu porodičnu anamnezu, a tip nasledivanjaje ili autozomalno-do-minantan, sa smanjenom i varijabilnom penetrantnošću ili je poligenski. Ustanovljeno je da su određeni HLA tipovi udruženi sa oboljenjem, naročito je značajan HLA-Cw6 koji se nalazi u oko 80% pacijenata sa akutnim, eruptivnim oblikom psorijaze (psoriasis guttata). Povećana je učestalost i HLA-B13 i B17. Psorijaza je genetski heterogena.
Biohemijski poremećaji
a) U keratinocitima psorijatičnog plaka snižen je odnos cAMP/cGMP, pre svega na račun povišenja cGMP, što stimuliše proliferaciju epidermalnih ćelija.
b) Povišena je aktivnost fosfolipaze A, Što vodi povećanoj Količini oslobođene arahidonske kiseline i, uz smanjenu aktivnost ciklo-oksigenaze, dovodi do povišenja nivoa produkata lipo-ok-sigenaze (leukotrijen B4 i 12-HETE) koji su moćni hemotaktici za neutrofilne polimorfonuk-leare.
c) Faktori rasta, IL-6 i TGF a (tumour growth factor) su povišeni, što dovodi i do povećanja koncentracije poiiamina u ćelijama, uzrokujući takođe hiperproliferaciju epidermalnih ćelija.
Provokativni faktori mogu dovesti do ekspresije/pogoršanja PV kod genetski predisponirane osobe:
a) Bakterijska infekcija gornjih respiratornih puteva (naročito streptokokna) može da izazove erupciju PV, obično u formi psoriasis guttata (najčešće kod dece ili mlađih odraslih osoba).
b) Psihološki faktori. Supstancija P se u stresu oslobađa iz nemijelinizova-nih slobodnih nervnih završetaka i dovodi do degranulacije mastocita već prisutnih u đermu, kao i do povećanja njihovog broja, posle čega sledi niz biohe-mijskih i stndcturnih poremećaja koji rezultiraju ispoljavanjem PV. U prilog tim podacima govori i izrazita simetričnost promena na koži kod psorijaze, povećana količina supstancije P u psorija-tičnom plaku, kao i povećan broj mastocita u lezijama.
c) Medikamenti. Soli litijuma i ß-blokatori pogoršavaju psorijazu ili dovode do prve erupcije oboljenja, ß-blo-katori smanjuju aktivnost adenil-cikla-ze, smanjujući i odnos cAMP/cGMP (v. gore). Nesteroidni antiinflamatorni letovi – NS AJDL – (naročito Indometacin), mogu da pogoršaju PV, verovatno zbog blokiranja ciklo-oksigenaze i skretanja metaboličkog puta arahidonata prema lipo-oksigenazi (v.gore). Sintetski anti-malarici takođe agraviraju kliničku sliku psorijaze.
d) Retrovirusi. Dosadašnja ispitivanja ne dozvoljavaju da se retrovirusima pripiše etiološka uloga u razvoju psorijaze, ali je zapaženo da uz infekciju HIV-om (Human immunodeficiency virus) dolazi do pogoršanja kliničke slike PV ili do njene prve ekspresije.
e) Trauma može da provocira nastanak psorijatičnih promena (Köbnerov fenomen, v. niže). Različiti stimulusi (mehanički, hemijski, infektivni, infla-matorni) mogu da izazovu pojavu lezija karakterističnih za PV.
Klinička slika
Oboljenje može početi u bilo kom životnom dobu, ali najčešće između 10. i20. godine života.
Predilekciona mesta za klasičnu psoriasis vulgaris su kapilicijum, ekstenzome strane ekstremiteta, naročito laktovi i ko-lena, zatim lumbosakralni predeo. Pro-mene su obično simetrično raspoređene. Kod osoba sa PV, i klinički normalna koža je izmenjena/obolela, tako da se lezije mogu javiti na bilo kom mesta Može postojati samo jedna pločica ili na stotine promena koje se međusobno slivaju, prekrivajući veliku površinu kože.
Psoriasis vulgaris se karakteriše jasno ograničenim, ovalnim ili kružnim eritematoznim plakovima i/ili papulama (PV se negde klasifikuje i kao papu-loskvamozna dermatoza) koje su prekrivene sedefasto-beličastom, neadhe-rentnom skvamom.
U toku kliničkog pregleda psorijatičnog plaka/papule moguće je kiretom (»grattage methodique«i £ -metodično-grebanje) izazvati »fenomen kapi svedjednako obolevaju osobe oba pola, ali je zapaženo da se kod ženskog pola PV ispoljava ranije nego kod muškog.
U spektru kliničke slike psorijaze mogu se razlikovati akutni (eruptivni) oblici bolesti, hronični (stacionarni) oblici bolesti i pustulozni oblici psorijaze.
Akutni, eruptivni oblik je tzv. psoriasis punctata/guttata. Hronični, stacionarni oblik se može manifestovati kao različite forme PV sa manjim ili većim plakovima, a pustulozni oblici mogu biti lokalizovani i generalizovani (v. niže).
»Fenomen kapi sveće« se najjasnije izaziva na lezijama sa diskretnom skvamom. U toku kiretiranja vazduh prodire između slojeva skvame i ona postaje be-la i neprozračna, Što se poredi sa kapi voska koja je providna kada padne na tkaninu i osuši se, a postaje bela pri gre-banju. Ovaj fenomen se izaziva zbog izražene parakeratoze u kornealnom sloju
»Fenomen krvave rose« (Auspitz) izaziva se pri daljem kiretiranju prome-ne, u trenutku kada se odstrane stanjem suprapapilarni epiderm i vrhovi visokih i tankih papila (v. histološku sliku). Tada se povrede i kapilarni krvni sudovi u papilama i pojavi krvarenje iz vrha svake papile »u vidu krvave rose« na površini koja je kiretirana.
Na osnovu veličine promena koje dominiraju kliničkom slikom, razlikuju se oblici: psoriasis punctata (eflorescenci-je prečnika 2-3 mm, kao tačka), psori-asis guttata (oko 0,5—1 cm, kao kap vode), p. nummularis (prečnika 3—4 cm, kao metalni novčić),;?, inplacibus ili en plaques (promera nekoliko cm), p. geographica (veći broj plakova se sliva, dajući sliku sličnu geografskoj karti). Ukoliko je eritemom i skvamama prekriveno više od 90% površine kože, kod pacijenta postoji erythroder-mia psoriatica.
PV je jedna od dermatoza kod kojih se može izazvati Koebnerov (izomorfni) fenomen, naročito kod pacijenata koji imaju akutni, eruptivni oblik bolesti. Povreda različite prirode (v. provokativne faktore) može dovesti do pojave psorijatičnih promena raspoređenih linearno ili na drugi geometrijski način, već prema tipu traume koja je delovala.
Kapilicijum (kosmati deo glave) je jedno od predilekcionih mesta za PV. U sklopu nedovoljno jasnih promena na ostaloj koži, lezije u kapilicijumu mogu biti ključ za dijagnozu PV. Međutim, ukoliko se promené jave isključivo u ovom predelu, diferencijalna dijagnoza može biti veoma teška, naročito prema sebo-roičnom dermatitisu. I u kapilicijumu promené u okviru PV mogu biti jasno ograničene, sa izraženom beličasto-žućkastom skvamom, ali i u vidu difiiznog eritema sa deskvamacijom. Dlaka je najčešće normalna, mada su poznati slučajevi psorijatične alopecije na ne-lečenim plakovima sa debelim skva-maraa.
Nokti mogu biti zahvaćeni u okviru psorijaze , bilo tokom već poznatog oboljenja, bilo kao prvi znak bolesti. Na noktima (pojedinačnim ili svim), mogu se videti tačkasta udubljenja (punktiformne impresije) prečnika 1-2 mm, što noktu daje izgled površine »naprstka za šivenje«. Često postoji i oniholiza (odlubljivanje nokatne poioče od Iektulusa u distalnom deiu) ili »fenomen uljane kapi« – cirkumskriptna oniholiza u centralnom delu nokta, što klinički deluje kao da se kap ulja nalazi ispod nokta. Obično se kod pacijenata sa težim i diseminovanijim oblicima oboljenja, mogu videti zadebljani, žućkasti, neprozirni i trošni nokti, sa subungval-nom hiperkeratozom.
Pored tipičnog izgleda PV, postoje i varijante kliničke slike:
Psoriasis inveterata (vetus, -eris, 1. -starac) označava »stare«, nelečene pla-kove sa debelim, beličastim i adherent-nim skvamama.
Psoriasis inversa, suprotno od predi-lekcionih mesta, karakterne se promenama lokalizovanim na pregibnim površinama-aksilamo, submamarno, ingvi-nalno, na glansu, interglutealno. Kod ovog oblika, ploče su živo-eritematozne, jasno ograničene, skvama nije izražena, a površina im je sjajna i često macerisana.
Psoriasis pustulosa predstavlja ek-sudativnu formu oboljenja sa klinički vidljivim pustulama. Postoje lokalizovani i generalizovani oblici pustulozne psorijaze.
Od lokalizovanih oblika najznačajniji su psoriasis cum pustulatione, kod koje dolazi do erupcije nefolikulamih pus-tula na plakovima psoriasis vulgaris i psoriasis pustulosa palmo-plantaris kod koje na dlanovima i/ili tabanima, u centralnim delovima, na jasno ograničenoj eritematoznoj osnovi nastaju pustule sa žućkastim sadržajem, prečnika 2-3 mm.
Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) se karakteriše naglim početkom, eritemom koji zahvata veliku površinu kože, a na eritematoznoj osnovi se javljaju nefolikulame žućkaste pustule koje se mogu i slivati, gradeći »jezerca« ispunjena pusom. Novi ataci pustula se mogu smenjivati jedan za drugim i to tako što se pustule prvo pojavljuju u gornjim delovima (vrat, toraks), da bi se ».talas« promena Širio ka trbuhu i donjim ekstremitetima. Oboljenje je praćeno teškim opštim stanjem i visokom febrilnošću. Ukoliko se ne leci, ova forma pustulozne psorijaze može se završiti i letalno.
Arthritis psoriatica je sero-negativni artritis koji nastaje u sklopu psorijaze, ali nekad i pre nastanka kožnih promena. Latex RF i Waaler-Rose test su negativni. Postoji više formi ovog oboljenja (detaljnije se proučavaju u reumato-logiji). Najčešći su mono i oligoartiku-larni oblici, sa promenama na Šakama. Češće se zahvaćeni distalni nego proksimalni interfalangealni i me-takarpofalangealni zglobovi. U okviru ovog eniteta se može razviti i Spondylitis. Oboljenje se leci nesteroidnim anti-inflamatornim lekovima (ibuprofen, ketoprofen i dr.), metotreksatom i drugim medikamentima, uz odgovarajuću fizikalnu terapiju.
PV ima hroničan tok sa periodima remisije (koji mogu nastati’spontano ili pod dejstvom terapije) i egzacerbacije. Najveći broj pacijenata navodi poboljšanje, odnosno nestanak promena u toku leta, prilikom izlaganja sunčevim zracima (oko 80%), dok manji broj može imati i pogoršanje kliničke slike. Dužina same remisije je nepredvidiva, može trajati nekoliko meseci ali i više godina. Početak PV u detinjstvu je loš prognostički znak, pošto te osobe kasnije često imaju teške forme oboljenja.
Lečenje
Iako je PV hronična dermatoza, za koju do danas nije pronađena terapija koja pacijenta može definitivno izlečiti,. lekaru na raspolaganju stoji više terapijskih mogućnosti koje pacijenta mogu uvesti u remisiju i pomoći da se ona održi duže vremena.
Terapija PV se može podeliö na lokalnu i opštu. Pacijenti koji imaju lokali-zovanu formu oboljenja treba da budu lečeni lokalnom terapijom, a ukoliko su promené na koži diseminovane ili gene-ralizovane, biće primenjena opšta terapija ili kombinacija lokalne i opšte terapije.
Lokalna terapija podrazumeva pre svega primenu keraiolitika i to najčešće salicilne kiseline u koncentraciji od 5 do 10%, u nekom neutralnom ekscipijensu (borni krem, ung. emoUiens, vazelin). Aplikuje se jednom do dva puta dnevno, a pacijent se jednom dnevno kupa i mehanički odstranjuje skvame. Terapija keratoliticima traje 5-7 dana, a zatim se prelazi na sredstva koja deluju antiinfla-matomo i/ili antiproliferativno.
Cignolin (sinonimi: antralin, ditra-nol)- l,8-dihidroksi-9-antron.
Mehanizam dejstva je vrlo kompleksan i podrazumeva: a) inhibiciju replikacije i reparacije DNK, b) inhibiciju respiratorne funkcije na nivou mitohondrija i c) ostale antiproliferativne efekte: inhibicija glukozo-6-fosfat dehidrogena-ze, inhibicija sinteze poliamina, d) inhibitomo dejstvo na nivou neutrofila: smanjuje akumulaciju neutrofila indukovanu leukotrijenom B4.
Cignolin se koristi u koncentaciji od 0,1 do 2% (čak do 5%) u podlozi u vidu paste, masti ili krema. Sadapreovlađuje mišljenje da ga treba primenjivati u kratkom vremenskom periodu (“short contact therapy”), obično tokom 10-30 minuta i to u višim koncentracijama, 1-5%. Posle pranja površine koja je bila pod terapijom, lokalno se nanosi neutralni krem ili blagi keratolitik. Neželjena dejstva cignolina su lokalna i to iritacija, mrka, tranzitorna pigmentacija okolne kože, kao i trajno bojenje odeće i posteljine koja dođe u kontakt sa lekom.
Preparati katrana se takođe koriste kao antiproliferativna sredstva ali i kao fotosenzibilizatori, a postoje u sirovom obliku (Pix lithanthracis) ili kao rafini* sani, delimično obezbojeni preparati bez mirisa, Rafinisani preparati, iako kozmetski prihvatljiviji, imaju slabiji antipsorijatični efekat.
Topikalni kortikosteroidi (dermoste-roidi) i to potentni, fluorisani preparati (npr. fluocinolon acetonid, betametazon dipropionat, fluocinoniđ, klobetazol) mogu biti efikasni u terapiji PV. Mogu se koristiti ukoliko nije zahvaćeno više od 20% površine kože. Oni deluju anti-inflamatorno i antiproliferativno. Pri-menjuju se u formi masti, dva puta dnevno ili jednom dnevno pod polieti-lenskom okluzijom tokom 8 do 20 časova. Ova terapija se primenjuje dve do tri nedelje, uz kontrolu dermatologa.
Kalcipotriol je analog vitamina D3 koji se u formi masti u novije vreme pojavio kao alternativa u lokalnoj terapiji. Primenjuje se dva puta dnevno, kod blagih i umereno teških oblika oboljenja, kod kojih je zahvaćeno do 40% površine kože. Ne srne se prekoračiti nedeljna količina od 100 g masti. U nekim evropskim zemljama se pojavio i novi analog vitamina D – takalcitol. Takalcitol se primenjuje jednom dnevno.
Tazaroten je novi retinoid za lokalnu terapiju psorijaze (varijanta in placi-bus). Pre svega redukuje skvamu i debljinu plaka, dok je eritem rezistentniji na ovu terapiju.
Emolijentni, indiferentni kremovi mogu biti korisni u svim fazama bolesti, upotrebljavaju se naizmenično sa dife-rentnim topikalnim Jekovima, kao i u kombinaciji sa sistemskom terapijom.
Lečenje ultraljubičastim (UV) zracima se može primenjivati samostalno ili u kombinaciji sa drugim vidovima terapije kako lokalne, tako i opšte. Koriste se UVB zraci (talasna dužina 290-320 nm, emituju ih specijalne lampe) kao monoterapija, ili u kombinaciji sa lokalnom primenom katrana (Goeckermano-va procedura). U Ingramovoj proceduri se kombinuje terapija cignolinom i UVB zracima. Sunčanje se savetuje u letnjim mesecima.
PUVA terapija (Psoralen+UVA zraci – 320-400 nm) se može primenjivati uz davanje psoralena per os (8-metok-sipsoralen tablete – 0,6 mg/kg tt, 2 sata pre izlaganja UVA zracima), posle čega se pacijent izlaže progresivno povećavanim dozama UVA zraka, 2-4 puta ne-deljno. Da bi se postigla remisija, potrebno je od 20-25 seansi terapije i kumulativna doza UVA zraka od oko 100 J/cm2 u jednom terapijskom ciklusu. Remisija se zatim može održavati primenom PUVA terapije jednom nedelj-no ili jednom u dve nedelje. Neželjena dejstva PUVA terapije mogu biti:-t) neposredna, u vidu eritema i pečenja kože i 2) kasna u vidu pigmentacija (PUVA lentigo), starenja kože i maligne alteraci-je, najčešće u vidu bazocelularaog epitelioma. Učestalost malignog melanoma izgleda da nije povećana. Međutim, ova neželjena dejstva se viđaju kod pacijenata koji su PUVA terapiju dobijali godinama i sa kumulativnim dozama UVA zraka od 3000-5000 J/cm2. PUVA se može primenjivati i sa lokalnom aplikacijom psoralena, naročito trioksalena u vidu rastvora u kome se pacijent kupa (u kadi) tokom 15 minuta pre ekspozicije UVA zracima. PUVA se kod najtežih slučajeva može kombinovati sa retino-idima u opštoj terapiji (Re-PUVA), sa metotreksatòm ili ciklosporinom A (v. dole).
Promene u kapilicijumu u okviru PV se lece 5-10% salicilnom kiselinom u unguentum glycerolij a kada se skvama redukuje, primenjuju se topikalni kortikosteroidi u obliku losiona ili gela, samostalno ili u kombinaciji sa salicilnom kiselinom. Može se primeniti i cignolin u gel podlozi, ali ne za osobe sa svetlom kosom (može daje oboji).
Opšta terapija se daje kod težih formi oboljenja, kod kojihje zahvaćena velika površina kože, ili kod oblika koji su rezistentni na lokalnu terapiju.
Mada ne predstavljaju antipsorijatična sredstva per se, antibiotici se daju na početku terapije kodpacijenata s akutnim, eruptivnim oblicima PV, kod kojihje bri-som ili ASTO titrom potvrđena prethodna bakterijska, streptokokna infekcija gornjih respiratornih puteva. U tim slučajevima se primenjuje bipenicilin intramus-kularno 1,6 MU/d ili ampicilin 2 g/d ili eritromicin 2 g/d tokom 10 dana.
Metòtreksat (MT-X) je-vrlo efikasan antipsorijatik. Najznačajniji su mu antiletabolički efekti i to inhibicija prelas-a dihidrofolne u tetrahidrofobiu kiseliti! čime se koči hiperproliferacija kera-tnocita. MTX ima i značajna antiinfla-aatorna svojstva. Obično se dozira od 0 mg do 25 mg nedeljno, a može se da-ati per os, intramuskularno ili intraven-ki. Kod nas se sada najčešće daje per >s: 5 mg na svakih 12 h, tokom 36 sati ukupno 15 mg u toku nedelje), uz kon-rolu odgovarajućih laboratorijskih pa-ametara.
Acitretin iz grupe retinoida, prime-tjuje se u dozi od 0,3 do 0,5 mg/kg tt u >očetku terapije. Doza se povećava u in-ervalu od 3-4 nedelje, maksimalno do ),75 mg/kg tt. Vrlo je efikasan u terapiji ^eneralizovanih formi, eritrodermije, :od pustuloznih oblika psorijaze i u te-apiji psoriasis unguium. Acitretin ima eratogena svojstva i kod žena u genera-ivnom periodu se daje uz kontracepciju ive vreme lečenja i 2 godine odprestan-ca terapije.
Ciklosporin A je značajan imunosu-)resiv, vezuje se za intracelularni ciklo-.ilin i preko niza međureakcija onemogućava transkripciju gena za IL-2. Save-uje se početna doza od 2,5-3 mg/kg tt, ikoliko efekat izostane, doza se može x>većati do 5 mg/kg tt Međutim, po avodenju u remisiju i prestanku terapije, ibrzo nastupa egzacerbacija, koja se nože prevenirati produženom prime-lom niskih doza leka (1-2 mgflcg tt inevno). Potrebno je redovno kontrolirati funkciju bubrega (serumski kreati-ain, arterijska tenzija).
Anksiolitici se primenjuju kao adju-/antna terapija, kako zbog značaja stresa a egzacerabaciji oboljenja, tako i zbog an-ksioznog stanja koje postoji kod već ispo-ijene bolesti. Mogu se primeniti diazepam, lorazepam ih drugi benzodiazepini.