Na osnovu veličine promena koje do­miniraju kliničkom slikom, razlikuju se oblici: psoriasis punctata (eflorescenci-je prečnika 2-3 mm, kao tačka), psori-asis guttata (oko 0,5—1 cm, kao kap vo­de), p. nummularis (prečnika 3—4 cm, kao metalni novčić),;?, inplacibus ili en plaques (promera nekoliko cm), p. geo­graphica (veći broj plakova se sliva, da­jući sliku sličnu geografskoj karti). Ukoliko je eritemom i skvamama prekriveno više od 90% površine kože, kod pacijenta postoji erythroder-mia psoriatica.

PV je jedna od dermatoza kod kojih se može izazvati Koebnerov (izomorfni) fenomen, naročito kod pacijenata koji imaju akutni, eruptivni oblik boles­ti. Povreda različite prirode (v. provoka­tivne faktore) može dovesti do pojave psorijatičnih promena raspoređenih li­nearno ili na drugi geometrijski način, već prema tipu traume koja je delovala.

Kapilicijum (kosmati deo glave) je jedno od predilekcionih mesta za PV. U sklopu nedovoljno jasnih promena na ostaloj koži, lezije u kapilicijumu mogu biti ključ za dijagnozu PV. Međutim, ukoli­ko se promené jave isključivo u ovom predelu, diferencijalna dijagnoza može biti veoma teška, naročito prema sebo-roičnom dermatitisu. I u kapilicijumu promené u okviru PV mogu biti jasno ograničene, sa izraženom beličasto-žućkastom skvamom, ali i u vidu difiiznog eritema sa deskvamacijom. Dlaka je najčešće normalna, mada su poznati slučajevi psorijatične alopecije na ne-lečenim plakovima sa debelim skva-maraa.

Nokti mogu biti zahvaćeni u okviru psorijaze , bilo tokom već po­znatog oboljenja, bilo kao prvi znak bo­lesti. Na noktima (pojedinačnim ili svim), mogu se videti tačkasta udublje­nja (punktiformne impresije) prečnika 1-2 mm, što noktu daje izgled površine »naprstka za šivenje«. Često postoji i oniholiza (odlubljivanje nokatne poioče od Iektulusa u distalnom deiu) ili »feno­men uljane kapi« – cirkumskriptna oni­holiza u centralnom delu nokta, što kli­nički deluje kao da se kap ulja nalazi is­pod nokta. Obično se kod pacijenata sa težim i diseminovanijim oblicima obo­ljenja, mogu videti zadebljani, žućkasti, neprozirni i trošni nokti, sa subungval-nom hiperkeratozom.

Pored tipičnog izgleda PV, postoje i varijante kliničke slike:

Psoriasis inveterata (vetus, -eris, 1. -starac) označava »stare«, nelečene pla-kove sa debelim, beličastim i adherent-nim skvamama.

Psoriasis inversa, suprotno od predi-lekcionih mesta, karakterne se promenama lokalizovanim na pregibnim površinama-aksilamo, submamarno, ingvi-nalno, na glansu, interglutealno. Kod ovog oblika, ploče su živo-eritematozne, jasno ograničene, skvama nije izražena, a površi­na im je sjajna i često macerisana.

Psoriasis pustulosa predstavlja ek-sudativnu formu oboljenja sa klinički vidljivim pustulama. Postoje lokalizovani i generalizovani oblici pustulozne psorijaze.

Od lokalizovanih oblika najznačajni­ji su psoriasis cum pustulatione, kod ko­je dolazi do erupcije nefolikulamih pus-tula na plakovima psoriasis vulgaris i psoriasis pustulosa palmo-plantaris kod koje na dlanovima i/ili tabanima, u centralnim delovima, na jasno ogra­ničenoj eritematoznoj osnovi nastaju pustule sa žućkastim sadržajem, prečni­ka 2-3 mm.

Psoriasis pustulosa generalisata (von Zumbusch) se karakteriše naglim početkom, eritemom koji zahvata veli­ku površinu kože, a na eritematoznoj os­novi se javljaju nefolikulame žućkaste pustule koje se mogu i slivati, gradeći »jezerca« ispunjena pusom. Novi ataci pustula se mogu smenjivati jedan za drugim i to tako što se pustule prvo pojavljuju u gornjim delovima (vrat, toraks), da bi se ».talas« promena Širio ka trbuhu i donjim ekstremitetima. Oboljenje je praćeno teškim opštim sta­njem i visokom febrilnošću. Ukoliko se ne leci, ova forma pustulozne psorijaze može se završiti i letalno.

Arthritis psoriatica je sero-negativni artritis koji nastaje u sklopu psorijaze, ali nekad i pre nastanka kožnih prome­na. Latex RF i Waaler-Rose test su ne­gativni. Postoji više formi ovog obolje­nja (detaljnije se proučavaju u reumato-logiji). Najčešći su mono i oligoartiku-larni oblici, sa promenama na Šakama. Češće se zahvaćeni distalni nego proksimalni interfalangealni i me-takarpofalangealni zglobovi. U okviru ovog eniteta se može razviti i Spondyli­tis. Oboljenje se leci nesteroidnim anti-inflamatornim lekovima (ibuprofen, ketoprofen i dr.), metotreksatom i drugim medikamentima, uz odgovarajuću fizi­kalnu terapiju.

PV ima hroničan tok sa periodima re­misije (koji mogu nastati’spontano ili pod dejstvom terapije) i egzacerbacije. Najveći broj pacijenata navodi pobolj­šanje, odnosno nestanak promena u toku leta, prilikom izlaganja sunčevim zraci­ma (oko 80%), dok manji broj može imati i pogoršanje kliničke slike. Dužina same remisije je nepredvidiva, može trajati nekoliko meseci ali i više godina. Početak PV u detinjstvu je loš prognos­tički znak, pošto te osobe kasnije često imaju teške forme oboljenja.

Lečenje

Iako je PV hronična derma­toza, za koju do danas nije pronađena te­rapija koja pacijenta može definitivno izlečiti,. lekaru na raspolaganju stoji više terapijskih mogućnosti koje pacijenta mogu uvesti u remisiju i pomoći da se ona održi duže vremena.

Terapija PV se može podeliö na lo­kalnu i opštu. Pacijenti koji imaju lokali-zovanu formu oboljenja treba da budu lečeni lokalnom terapijom, a ukoliko su promené na koži diseminovane ili gene-ralizovane, biće primenjena opšta terapija ili kombinacija lokalne i opšte terapije.

Lokalna terapija podrazumeva pre svega primenu keraiolitika i to najčešće salicilne kiseline u koncentraciji od 5 do 10%, u nekom neutralnom ekscipijensu (borni krem, ung. emoUiens, vazelin). Aplikuje se jednom do dva puta dnevno, a pacijent se jednom dnevno kupa i me­hanički odstranjuje skvame. Terapija keratoliticima traje 5-7 dana, a zatim se prelazi na sredstva koja deluju antiinfla-matomo i/ili antiproliferativno.

Cignolin (sinonimi: antralin, ditra-nol)- l,8-dihidroksi-9-antron.

Mehanizam dejstva je vrlo kompleksan i po­drazumeva: a) inhibiciju replikacije i reparacije DNK, b) inhibiciju respiratorne funkcije na ni­vou mitohondrija i c) ostale antiproliferativne efekte: inhibicija glukozo-6-fosfat dehidrogena-ze, inhibicija sinteze poliamina, d) inhibitomo dejstvo na nivou neutrofila: smanjuje akumula­ciju neutrofila indukovanu leukotrijenom B4.

Cignolin se koristi u koncentaciji od 0,1 do 2% (čak do 5%) u podlozi u vidu paste, masti ili krema. Sadapreovlađuje mišljenje da ga treba primenjivati u kratkom vremenskom periodu (“short contact therapy”), obično tokom 10-30 minuta i to u višim koncentracijama, 1-5%. Posle pranja površine koja je bila pod terapijom, lokalno se nanosi neu­tralni krem ili blagi keratolitik. Neželje­na dejstva cignolina su lokalna i to irita­cija, mrka, tranzitorna pigmentacija okol­ne kože, kao i trajno bojenje odeće i pos­teljine koja dođe u kontakt sa lekom.

Preparati katrana se takođe koriste kao antiproliferativna sredstva ali i kao fotosenzibilizatori, a postoje u sirovom obliku (Pix lithanthracis) ili kao rafini* sani, delimično obezbojeni preparati bez mirisa, Rafinisani preparati, iako kozmetski prihvatljiviji, imaju slabiji antipsorijatični efekat.

Topikalni kortikosteroidi (dermoste-roidi) i to potentni, fluorisani preparati (npr. fluocinolon acetonid, betametazon dipropionat, fluocinoniđ, klobetazol) mogu biti efikasni u terapiji PV. Mogu se koristiti ukoliko nije zahvaćeno više od 20% površine kože. Oni deluju anti-inflamatorno i antiproliferativno. Pri-menjuju se u formi masti, dva puta dnevno ili jednom dnevno pod polieti-lenskom okluzijom tokom 8 do 20 časo­va. Ova terapija se primenjuje dve do tri nedelje, uz kontrolu dermatologa.

Kalcipotriol je analog vitamina D3 koji se u formi masti u novije vreme po­javio kao alternativa u lokalnoj terapiji. Primenjuje se dva puta dnevno, kod bla­gih i umereno teških oblika oboljenja, kod kojih je zahvaćeno do 40% površine kože. Ne srne se prekoračiti nedeljna ko­ličina od 100 g masti. U nekim evrop­skim zemljama se pojavio i novi analog vitamina D – takalcitol. Takalcitol se primenjuje jednom dnevno.

Tazaroten je novi retinoid za lokalnu terapiju psorijaze (varijanta in placi-bus). Pre svega redukuje skvamu i de­bljinu plaka, dok je eritem rezistentniji na ovu terapiju.

Emolijentni, indiferentni kremovi mogu biti korisni u svim fazama bolesti, upotrebljavaju se naizmenično sa dife-rentnim topikalnim Jekovima, kao i u kombinaciji sa sistemskom terapijom.

Lečenje ultraljubičastim (UV) zraci­ma se može primenjivati samostalno ili u kombinaciji sa drugim vidovima tera­pije kako lokalne, tako i opšte. Koriste se UVB zraci (talasna dužina 290-320 nm, emituju ih specijalne lampe) kao monoterapija, ili u kombinaciji sa lokal­nom primenom katrana (Goeckermano-va procedura). U Ingramovoj proceduri se kombinuje terapija cignolinom i UVB zracima. Sunčanje se savetuje u letnjim mesecima.

PUVA terapija (Psoralen+UVA zra­ci – 320-400 nm) se može primenjivati uz davanje psoralena per os (8-metok-sipsoralen tablete – 0,6 mg/kg tt, 2 sata pre izlaganja UVA zracima), posle čega se pacijent izlaže progresivno poveća­vanim dozama UVA zraka, 2-4 puta ne-deljno. Da bi se postigla remisija, potre­bno je od 20-25 seansi terapije i kumu­lativna doza UVA zraka od oko 100 J/cm² u jednom terapijskom ciklusu. Remisija se zatim može održavati pri­menom PUVA terapije jednom nedelj-no ili jednom u dve nedelje. Neželjena dejstva PUVA terapije mogu biti:-t) ne­posredna, u vidu eritema i pečenja kože i 2) kasna u vidu pigmentacija (PUVA lentigo), starenja kože i maligne alteraci-je, najčešće u vidu bazocelularaog epite­lioma. Učestalost malignog melanoma izgleda da nije povećana. Međutim, ova neželjena dejstva se viđaju kod pacijenata koji su PUVA terapiju dobijali godina­ma i sa kumulativnim dozama UVA zra­ka od 3000-5000 J/cm². PUVA se može primenjivati i sa lokalnom aplikacijom psoralena, naročito trioksalena u vidu rastvora u kome se pacijent kupa (u ka­di) tokom 15 minuta pre ekspozicije UVA zracima. PUVA se kod najtežih slučajeva može kombinovati sa retino-idima u opštoj terapiji (Re-PUVA), sa metotreksatòm ili ciklosporinom A (v. dole).

Promene u kapilicijumu u okviru PV se lece 5-10% salicilnom kiselinom u unguentum glycerolij a kada se skvama redukuje, primenjuju se topikalni korti­kosteroidi u obliku losiona ili gela, sa­mostalno ili u kombinaciji sa salicilnom kiselinom. Može se primeniti i cignolin u gel podlozi, ali ne za osobe sa svetlom kosom (može daje oboji).

Opšta terapija se daje kod težih for­mi oboljenja, kod kojihje zahvaćena ve­lika površina kože, ili kod oblika koji su rezistentni na lokalnu terapiju.

Mada ne predstavljaju antipsorijatična sredstva per se, antibiotici se daju na početku terapije kodpacijenata s akutnim, eruptivnim oblicima PV, kod kojihje bri-som ili ASTO titrom potvrđena prethodna bakterijska, streptokokna infekcija gor­njih respiratornih puteva. U tim slučajevi­ma se primenjuje bipenicilin intramus-kularno 1,6 MU/d ili ampicilin 2 g/d ili eritromicin 2 g/d tokom 10 dana.

Metòtreksat (MT-X) je-vrlo efikasan antipsorijatik. Najznačajniji su mu anti­letabolički efekti i to inhibicija prelas-a dihidrofolne u tetrahidrofobiu kiseli­ti! čime se koči hiperproliferacija kera-tnocita. MTX ima i značajna antiinfla-aatorna svojstva. Obično se dozira od 0 mg do 25 mg nedeljno, a može se da-ati per os, intramuskularno ili intraven-ki. Kod nas se sada najčešće daje per >s: 5 mg na svakih 12 h, tokom 36 sati ukupno 15 mg u toku nedelje), uz kon-rolu odgovarajućih laboratorijskih pa-ametara.

Acitretin iz grupe retinoida, prime-tjuje se u dozi od 0,3 do 0,5 mg/kg tt u >očetku terapije. Doza se povećava u in-ervalu od 3-4 nedelje, maksimalno do ),75 mg/kg tt. Vrlo je efikasan u terapiji ^eneralizovanih formi, eritrodermije, :od pustuloznih oblika psorijaze i u te-apiji psoriasis unguium. Acitretin ima eratogena svojstva i kod žena u genera-ivnom periodu se daje uz kontracepciju ive vreme lečenja i 2 godine odprestan-ca terapije.

Ciklosporin A je značajan imunosu-)resiv, vezuje se za intracelularni ciklo-.ilin i preko niza međureakcija onemo­gućava transkripciju gena za IL-2. Save-uje se početna doza od 2,5-3 mg/kg tt, ikoliko efekat izostane, doza se može x>većati do 5 mg/kg tt Međutim, po avodenju u remisiju i prestanku terapije, ibrzo nastupa egzacerbacija, koja se nože prevenirati produženom prime-lom niskih doza leka (1-2 mgflcg tt inevno). Potrebno je redovno kontroli­rati funkciju bubrega (serumski kreati-ain, arterijska tenzija).

Anksiolitici se primenjuju kao adju-/antna terapija, kako zbog značaja stresa a egzacerabaciji oboljenja, tako i zbog an-ksioznog stanja koje postoji kod već ispo-ijene bolesti. Mogu se primeniti diazepam, lorazepam ih drugi benzodiazepini.