Šta je akutni poststreptokokni glomerulonefritis?

Ova bolest je akutni glomerulonefritis u užem smislu značenja reči. Poststreptokokni glomerulonefritis (PSGN) se dogadja nakon infekcije ždrela, ili kože jednim od sojeva grupe A hemolitičnog streptokoka.

Važna pojava kod ove boelsti je latentni period između prvih simptoma infekcije i znakova nefritisa (zapaljenje bubrežnog tkiva). Nakon infekcije ždrela, latentni je period obično 6 do 10 dana. Kožne infekcije sledi duži latentni period, prosečno oko 2 nedelje. Znaci glomerularne upale koji se jave u vreme, ili kratko nakon infekcije obično govore za pogoršanje već postojeće glomerularne bolesti, kao što je IgA nefropatija.

Biopsije bubrega u ranom stadijumu bolesti otkrivaju difuzni, endokapilarni proliferacijski glomerulonefritis. Infiltracija glomerula polimorfonuklearnim leukocitima i monocitima je česta, a glomerularni kapilarni zidovi su obično tanki i bez znakova nekroze. Krvni sudovi van glomerula bubrega i tubulointersticijalni prostor su obično potpuno normalni.

 Eritrociti su često u lumenu distalnih tubula (bubrežnih kanalića), gde stvaraju eritrocitne cilindre. Imunofluorescentnom mikroskopijom se vide depoziti IgG u perifernim kapilarnim petljama i u mezangijumu, gotovo uvek udruženi sa C3, ređe sa C1q i C4. Opisano je nekoliko oblika Ig i C3 depozita.

Statistički podaci pokazuju da je u epidemijama infekcija sa dokazano “nefrogenim” vrstama streptokoka, učestalost ove vrste glomerulonefritisa dosta ravnomerna. Imunitet na ovu infekciju je dugotrajan, tako da jednom preležana infekcija ovim bakterijama sprečava ponovnu pojavu. Epidemije PSGN udruženog sa infekcijom ždrela su najčešće kod dece od 6 do 10 godina. Akutni postsreptokokni glomeruloinefritis nakon streptokokne infekcije kože je obično povezan sa lošom ličnom higijenom i pratećom dermatozom, npr. svrabom. 

Koji su simptomi i znaci akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa? 

• proteinurija (prisustvo proteina u urinu) preko 3,5 g/ dan javlja se kod manje od 20% hospitalizovanih pacijenata (kod svakog petog pacijenta)
• može se javiti blaga anemija i hipoalbuminemija (snižen nivo albumina u krvi)
• hiponatrijemija (snižen nivo natrijuma u krvi), hiperhloremija (povišeni nivo hlora), hiperkalijemija (povišen nivo kalijuma) i metabolička acidoza nalaze se redovno kod pacijenata obolelih od ove bolesti
• može da dodje do pojave povišene telesne temperature sa groznicom, malaksalošću, preznojavanjem i gubitkom telesne težine 

Kako se postavlja dijagnoza akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa?

Anamneza sa kliničkom slikom i pregledom pomaže da se posumnja na postojanje ovog stanja. 

Dijagnoza se bazira na utvrđivanju barem dva od sledećih znakova: (1.) Nalaz hemolitičnog streptokoka grupe A, potencijalno nefrogene vrste, u ždrelu, ili kožnoj leziji; (2.) Imuni odgovor na jedan ili više streptokoknih egzoenzima, uključujući antistreptolizin O (ASO), antistreptokinazu (ASK), anti-deoksiribonukleazu B (ADNKaza B), anti-nikotinil-adenin dinukleotidazu (ANADaza), ili antihijaluronidazu (AH). (3.)  Prolazni pad serumske koncentracije C3 komponente komplementa, sa vraćanjem  na normalu nakon 8 nedelja od prvih znakova nefropatije. Ostale su komponente komplementa (tj., C1q i C4) rjeđe snižene.

Osim ovih laboratorijskih znakova poželjno je utvrditi latentni period koji odgovara konkretnoj infekciji.

Sedimentacija eritrocita je obično ubrzana, dok su  C-reaktivni protein i reumatoidni faktor normalni, ili se ne mogu dokazati. Prolazno se može naći krioglobulinemija.

Nativni snimak urotrakta otkriva normalne, ili uvećane bubrege. Rendgenski snimak pluća može biti normalan, ili pokazati blago uvećanje srca, često sa plućnom kongestijom.

Elektrokardiogram (EKG snimak srčane aktivnosti) može otkriti nespecifične promene. 

Kako se leči akutni poststreptokokni glomerulonefritis?

Krajnja prognoza PSGN razlikuje se između sporadičnih i epidemijskih oblika, kao i između odraslih i dece.

Epidemijski oblici bolesti kod dece imaju povoljnu kratkotrajnu i dugotrajnu prognozu. Malo pacijenata umire od komplikacija popuštanja bubrega i kod gotovo svih se vidi spontano povlačenje znakova već prve nedelje od početka bolesti.

Abnormalnosti sedimenta mokraće i izlučivanja proteina prolaze kroz nekoliko sledećih meseci, a u retkim slučajevima prođe i nekoliko godina dok sediment mokraće ne postane normalan.

Sporadični slučajevi PSGN kod dece mogu imati ozbiljnije dugotrajne posledice: nakon smirivanja akutne bolesti neka deca razvijaju sporo progredirajuću glomerularnu kapilarnu obliteraciju (glomeruloskleroza), smanjenu glomerularnu fultraciju i hipertenziju (povišeni krvni pritisak).

Prognoza za odrasle sa PSGN manje je povoljna nego kod dece. Razlog ove razlike nije jasan. Premda je prognoza PSGN u epidemijama uopšte dobra, sporadični PSGN kod jedne trećine do jedne polovine odraslih ide sa progresivnim pogoršanjem bubrežne funkcije, u obliku perzistentne proteinurije i/ili hematurije, ili sporo progredirajuće glomeruloskleroze, često praćene hipertenzijom.

Lečenje akutnog oboljenja je simptomatsko. Preporučuje  se mirovanje  u krevetu sve dok se znaci glomerularne upale i cirkulacijske kongestije (primarno hipertenzije) ne povuku, ali produžena neaktivnost ne koristi procesu ozdravljenja.

Zadržavanje tečnosti, cirkulacijska kongestija i edemi mogu se lečiti restrikcijom soli i vode, ili diureticima, većinom Henleove petlje.

Ako je prisutna teška hipertenzija, dolaze u obzir vazodilatatori kao nitroprusid, nifedipin, hidralazin ili diazoksid. Encefalopatija i plućna kongestija se poboljšavaju smanjivanjem arterijskog krvnog pritiska i volumena cirkulišuće tečnosti.

Lečenje smolama, ili dijalizom može biti potrebno za tešku oliguriju, preopterećenje tečnošću i hiperkalijemiju.

Blaga restrikcija proteina je poželjna za azotemične pacijente.

Lečenje antimikrobnim lekovima (npr. penicilin ili eritromicin) treba sprovesti kroz 7-10 dana ako je dokazana streptokokna infekcija.

Dugotrajno davanje antibiotika nije indikovano, a glukokortikoidi i citotoksični lekovi su beskorisni.