Endometrioza (endometriosis)

Endometrioza (endometriosis) je oboljenje koje podrazumeva prisustvo endometrijalnog tkiva (ćelija i strome) van uobičajenog mesta, dakle van materice. Taj endometrijum se često zove i ektopičnim ih aberantnim endometriju-mom. Ovo je progresivno oboljenje koje još uvek predstavlja problem i za pacijenta i za lekara, zbog tegoba koje daje, nejasne simptomatologije i nerešene terapije.

Patološke forme mogu imati oblik implanta (makroskopski jedva vidljive grupe ćehja i strome), ognjišta (grupisani implanti), nodusa (čvorova) i endometrioma (cistične formacija). Svi oni reaguju na hormonske promené na isti način kao i endometrium uterusa. Termin endometriom, danas skoro da je rezervisan da označi endometrijalna žarišta samo u jajniku. S obzirom da inflamacija skoro uvek prati rast ektopičnog endometrijuma, adhezije su često prisutne pored endometrijalnog žarišta, bez obzi­ra na njegov oblik i veličinu, tako da značajno utiču na tok oboljenja.

Poseban entitet predstavlja adenomioza (adenomyosis), koja se karakteriše prisustvom endometrijuma u miometrijumu. Ektopični endometrijum, što je interesantno, ne reaguje na hormonske stimulanse. Ranije je ovaj oblik endo­metrioze označavan kao interna endometrioza.

INCIDENCA

Incidencu endometrioze je teško odrediti, ah se prema sumiranim saopštenjima smatra da u opštoj populaciji iznosi 3-10%. Kod infertilnih žena incidenca oboljenja je značajno veća i kreće se između 25 i 40%.

ETIOLOGIJA

Iako je oboljenje poznato već više od jednog veka, pitanje odakle endometrijum na ekto-pičnom mestu (van uterusa) još nije rešeno. Mnoge postojeće teorije, kao* i one koje tek nasta­ju,  imaju  za  cilj  objašnjenje  histogeneze endometrioze. Činjenica da ima više teorija (do sada publikovanih 11) govori da nijedna od njih ne daje kompletna objašnjenja o histogenezi bolesti. Od svih njih izdvaja se Sampsonova implantaciona teorija, prema kojoj se endometri-jalno tkivo retrogradno transportuje kroz tube tokom menstruacije, a potom impiantirà po peri-toneumu ih abdominalnim organima. Iako brojni eksperimenti govore u prilog ovoj teoriji, kao i određena klinička zapažanja (povećana učestalost oboljenja kod pacijentkinja sa anomahjama izvodnog puta menstrualne krvi i kod pacijentki­nja sa kraćim menstrualnim ciklusima), pojava endometrioznih ognjišta van trbušne šupljine uslovila je nastajanje i vaskularne i limfogene teori­je. Pojava endometrioze kod muškaraca koji su izvesno vreme bih pod terapijom visokih doza estrogena, dovela je do nastanka teorije celomske metaplazije, po kojoj ektopični endometrijum može nastati iz pelvičnog peritoneuma pod dejstvom određenih stimulansa. Ova dosta atrak­tivna teorija, oslanja se na embriološke studije koje demonstriraju zajedničko poreklo Milerovih (Muller) kanala, germinativnog epitela ovarijuma i pelvičnog peritoneuma tokom rane embrio-geneze (videti i poglavlje Embriologija i anatomi­ja genitalnih organa).

Studije koje nastaju poslednjih godina govore

0   imunološkom faktoru, kao možda presudnom činiocu nastajanja endometrioze. Jedan od prvih pobornika postojanja promenjenog imunološkog statusa je Dmovski (Dmowski). Njegov postulat je da su deficitarni celularni imunitet i/ili nesposob­nost prepoznavanja ektopičnog endometrijalnog tkiva uzrok implantacije i razvoja ovoga tkiva.

SIMPTOMI

Simptomatologiju endometrioze odlikuje nejasnoća, nepostojanost i velika varijabilnost, čak i u slučajevima postojanja klasičnih simp­toma kao što su infertihtet, dismenoreja, dispare-unija, pelvični bol i adnexalni tumori.

Tegobe prouzrokovane endometriozom

Pelvični bol, čiji intenzitet može biti veoma različit, od veoma slabog, jedva primetnog, do izrazito oštrog, obično je cikličan, sa svojim najvećim intenzitetom u premenstrualnom periodu. Veoma mala ognjišta endometrioze mogu biti udružena sa jakim bolom dok opsežne promené mogu biti čak i asimptomatske. Ipak, utvrđeno je da oštar, jak bol prati duboka infiltra-tivna ognjišta endometrioze.

Bolna menstruacija (dysmenorrhea), jedan od vodećih simptoma, javlja se u 60-80% slučajeva, bez obzira na stadijum oboljenja, mada, s šire­njem ognjišta endometrioze, postoji i veća verovatnoća njenog postojanja.

Bol pri seksualnom odnosu (dyspareunia) prisutna je u 25—50% pacijentkinja, sa evident­nom većom učestalošću u odmaklim stadijumima oboljenja.

Pored.ovih, kako se često kaže klasičnih simp­toma, prisutni su i drugi, veoma raznovrsni, nekad jako izraženi, pa dijagnoza skoro redovno ide u sasvim drugom pravcu. Nije neuobičajeno da nju slučajno postavljaju urolozi ih hirurzi. Na primer, ukoliko endometriozna žarišta zahvate mokraćnu bešiku ili uretère, može se pojaviti čak

1 masovna, ciklična hematurija ih simptomi, koji ukazuju na postojanje ureteralne obstrukcije. Ukoliko su, pak, zahvaćena creva, simptomi vari­raju od nejasnih, neprijatnih senzacija, do klasičnih znakova postojanja pritiska na creva, odnosno kompletne crevne obstrukcije. Nisu retki slučajevi da je zbog sumnje na maligni pro­ces, učinjena i resekcija creva, a da je tek kasnije patohistološka dijagnoza pokazala da se radi o endometriozi. Daleko češće i dijagnostičke i terapijske greške prave se kad je reč o simptomi­ma koji su slični simptomima pelvične inflamaci-je. Postavljena dijagnoza postojanja zapaljenskog procesa u maloj karlici povlači za sobom i masovnu primenu antibiotika. Prema nekim autorima, ova greška se sreće u 35% pacijenata sa endometriozom.

Endometrioza i infertilitet

Kada endometrioza zahvati ovarijum, razara­jući pri tome njegovo plemenito tkivo, ih napravi obilne priraslice koje remete uobičajeni kontakt između ovarijuma i jajovoda, uzrok infertihteta je jasan. Međutim, mnogi istraživači veruju da i najblaži oblik endometrioze može prouzrokovati infertihtet utičući na funkciju tuba ih na kvalitet gameta. Ah kojim mehanizmom? Za sada postoje samo pretpostavke. To bi mogao biti učinak nešto većih nivoa prostaglandina, koji stvara ektopični endometrijum, ili pak efekat povećanog broja i aktivnosti makrofaga u peritonealnoj tečnosti. Makrofage sem što čine fagocitozu spermatozoi­da, stvaraju povećani nivo citokina, odgovornih za peritonealnu inflamatornu reakciju oko endometrijalnog žarišta. Ektopični endometri­jum i makrofage, zajedno produkuju i vaskularni endotelialni rastući faktor (VEGF), važan angio-geni činilac za dalju proliferaciju ovog ektopičnog endometrijuma.

Najverovatnije, endomertioza ima uticaja i na poremećeni razvoj folikula, ovulaciju i razvoj embriona. Ultrazvučne studije i upućuju da posto­ji usporen rast folikula kod žena sa endometrio­zom Luteinizirajući nerapturirajući folikul (LUF), koji nastaje zbog izostanka normalnog prskanja folikula i oslobađanja jajne ćelije, je najverovatnije jedan od uzroka ovog nejasnog infertihteta.

DIJAGNOZA

. Budući da endometriozu ne karakterišu određeni simptomi ih određeni fizikalni nalaz, valjana dijagnoza je jedino moguća direktnom vizualizacijom ognjišta ih histološkom analizom tkiva.

Laparoskopija

Zbog postojeće, danas relativno jednostavne endoskopske procedure i velike koristi koje ona pruža, dijagnostičku laparoskopiju treba raditi uvek kada postoji klinička sumnja na endometri­ozu. Tokom laparoskopije, sistematskom vizua­lizacijom treba pregledati sav pelvični prostor.

Ligg. lata 15-20%

Plica vesicouterina 9-15%

Zahvaljujući laparoskopskoj optici, koja po potre­bi uvehčava leziju i nekoliko puta, dijagnoza se lakše postavlja. Materica je često fiksirana i u retroverziji. S obzirom na saznanja da retroflekti-rana (zavaljena) materica nije od nekog posebnog značaja, njene profilaktične suspenzije (hirurško podizanje) više se ne preporučuju. Nodusi uterosakralnih ligamenata i promené u rektovagi-nalnom prostoru nalaze se kod jedne trećine paci-jentkinja. Na slici se mogu videti procenti učestalosti određenih lokalizacija endometrioze u maloj karhci (Slika 1-27).

Izgled endometrijalnog ognjišta može biti veoma različit Lezije mogu biti crvene, skoro crne (zbog toga se, npr., endometriomi kolokvijalno zovu i čokoladnim ih katranastinf cistama), plave, ljubičaste, pa čak bele ili nepigmentisane. Interesantno je da biopsija sa vizuelno normalnog peritoneuma, koja se ponekad radi u infertilnih pacijentkinja, potvrđuje endometriozu u 6-13%. Naravno i laparoskopija ima svoja ograničenja. Ona se prvenstveno odnose na slučajeve koji su udruženi sa drugim adhezivnim oboljenjima, koja smanjuju vizualizaciju, tako da je tada teško odrediti stepen proširenosti oboljenja.

Tumorski marker

Danas se kao pomoćni dijagnostički test široko koristi tumorski marker GA-125. Ovaj antigen je otkriven kao produkt ćelija koje vode poreklo iz celomskog epitela, od koga potiče i endometrijum. CA-125 je danas veoma koristan marker u praćenju pacijentkinja sa epitelnim ovarijalnim karcinomima. Primećeno je da je ovaj antigen povišen i u slučajevima sa endometrio-zom. Korelira sa proširenošću oboljenja i sa učinkom terapije. Ipak osetljivost ovog testa je dosta niska da bi se koristio za otkrivanje obo­ljenja. On se ponekad upotrebljava i za diferenci­ranje endometroidnih od neendometrioidnih benignih cista jajnika, posebno u kombinaciji sa transvaginalnim ultrazvukom.

Treba znati da ovaj antigen može biti povišen i prvih nedelja trudnoće, tokom akutnih inflama-tornih pelvičnih oboljenja, kod prisustva leomioma i menstruacije.

sonografija

S obzirom da se unutrašnji genitalni organi lako vizualizuju ultrazvukom, posebno ako se pre­gled vrši transvaginalnim putem, otkrivanje ovari-jalne ciste ih cistične formacije u neposrednoj blizi­ni jajnika može da navede na postavljanje dija­gnoze endometrioma. Mada, sudeći po literaturi, postoji mogućnost sonografske diferencijacije endometrioidnih cista od drugih adneksalnih tumora, ultrazvučna slika ipak nije specifična, tako da definitivnu dijagnozu ipak daje laparoskopija.