Uzroci infertiliteta su brojni i različiti. Nekada se pogrešno verovalo da je za neplodnost odgov­orna isključivo žena. Međutim, danas je jasno da je učestalost uzroka neplodnosti približno ravnomerno raspoređena među polovima.

Ako se posmatraju pojedini uzroci neplod­nosti, onda se najčešće radi o nenormalnom sper-mogramu (oko 40%). Zatim slede oštećenja jajovoda i adhezije u maloj karlici (približno 25%), hormonski poremećaji, kao što je anovu-lacija (približno 20%), kao i urođene ili stečene morfološke promené genitalnih organa, bilo da se radi o ženi ih muškarcu (oko 5%). Treba znati da se u jedne desetine parova (približno 10%) ne može utvrditi uzrok. U ovoj poslednjoj kategoriji uzroka se pretpostavlja da psiho-somatika igra zapaženu ulogu, i da, uz odgovarajući tretman, pacijenti mogu doći do potomstva.

Uzroci kod muškarca. Ako se napravi pokušaj da se malo dublje uđe u uzroke nenormalnog spermograma, onda moramo prihvatiti činjenicu da je polovina faktora koji vode ka neplodnosti nepoznata. Među poznatim uzrocima se zastu-pljenošću ističe varikocela, jer proširene vene testisa povećanjem intratestikularne temperature smanjuju pokretljivost spermatozoida), a zatim i infekcije, bilo da se radi o orhitisu ih epididimi-ti’su. Slede hormonski poremećaji, imunološki razlozi, povređivanje, kongenitalne anomalije, promené u kariotipu, impotencija, radioterapija. Prema definiciji, ako posle jedne godine redovnih polnih odnosa bez primene kontraceptiva ne dođe do trudnoće, može se govoriti o infertihtetu.

Uzroci kod žene. Pomenuto je da je oštećenje oba jajovoda vodeći uzrok neplodnosti’žene, što je naročito slučaj u našoj populaciji. Uglavnom su posledica pelvičnih inflamatornih bolesti, među kojima je najznačanija infekcija klamidijom tra-homatis (chlamydia trachomatis). Zapaljenje koje izaziva, ovaj mikroorganizam je ih asimpto-matično ih je tok bolesti atipičan, tako da ga i lekari i pacijenti teško prepoznaju. Posledice nelečenih ih nedovoljno lečenih infekcija se sasto­je od začepljenja jajovoda i opsežnih adhezija po maloj karlici. U prošlosti su se svojom težinom isticala oštećenja jajovoda kod gonoreje.

PREVENCIJA INFERTILITETA

Iz osnovnih razmatranja o uzrocima neplod­nosti postaje jasno da se određeni broj faktora može izbeći.

U ženskih osoba, koje se nalaze u fertilnom periodu, treba misliti na smanjenje zastupljenosti arteficijalnih abortusa u planiranju porodice, jer je ova intervencija usko povezana sa pelvičnim mflamatornim bolestima. Danas se u tom smislu koristi čitava lepeza efikasnih kontraceptiva (videti poglavlje Planiranje porodice — kontracepcija i sterilizacija). Takođe se savetuje i rađanje u opti­malnom periodu, između 25. i 30. godine, a najkas­nije do 35. godine. U poznim tridesetim dolazi do smanjenja, a posle 40. godine do drastičnog pada fertilnosti, pa prema tome do obrnuto propor­cionalnog povećanja incidence infertiliteta.

Kod muške dece sa nespuštenim testisima (kriptorhizam) treba planirati orhidopeksiju do 5. godine, kako bi se u zrelom dobu očuvah i broj i pokretljivost spermatozoida. Ostale preventivne mere se sastoje u sprečavanju orhitisa, polno prenosivih bolesti, blagovremenoj obliteraciji, odnosno podvezivanju proširenih vena testisa (varikocela), vakcinaciji protiv zauški, morbila i rubeole, kao i izbegavanju negativnih efekata alkohola, nikotina i toksičnih lekova. Ne pre­poručuje se rad na visokoj tempeaturi, a treba izbegavati i profesionalni kontakt sa teškim metalima, kao što bi bilo olovo.

OSNOVNI PRINCIPI LEČENJA INFERTILITETA

Kod infertilnog para treba uvek pokušati sa kauazalnim lečenjem. To znači da treba stvoriti uslove koji će omogućiti prirodno začeće. Nažalost, pomenuti zadatak nije uvek ostvarljiv, jer se često radi o teškom oštećenju reproduktivne funkcije, ponekad sa više uzroka. U takvim situacijama, ako nema drugog izlaza, poseže se za postupcima koje nudi asisitirana reproduktivna tehnologija (ART).

Higijensko—dijetetske mere

Neke male korekcije u navikama mogu povećati fertilnost. Tu se pre svega misli na ishranu. Oba partnera moraju proveriti svoju telesnu težinu. Normalan indeks telesne mase (BMI) je 20-25 kg/m². Indeks preko 25, posebno onaj preko 30 (ekstremna gojaznost), smanjuje fertilnost kako žene tako i muškarca. Posebno se žene moraju pravilno hraniti, što između ostalog podrazumeva unošenje oko 2000 kilokalorija dnevno. Takođe im se preporučuje uzimanje 400 mikrograma folne kiseline, što treba nastaviti i tokom prvih 12 nede-lja trudnoće.

Kada treba potražiti pomoć?

Ginekologu se treba obratiti ako ni posle godinu dana urednih polnih odnosa ne dođe do trudnoće. U određenim situacijama to se može uraditi i ranije. To se prvenstveno odnosi na paci-jentldnje koje su starije od 35 godina, koje imaju neuredne cikluse i upalne adneksalne procese, kao i one sa ranijim ginekološkim i abdominal-nim operacijama. Partner bi trebalo da se obrati lekaru u slučaju da ima nespuštene testise, a u anamnezi upale ili povrede genitalnih organa. Treba znati da priličan rizik kod muškarca nosi i operacija ingvinalne hernije.

ISPITIVANJA I LEČENJE

Oba partnera bi trebalo da podele sva iskušenja ispitivanja i lečenja, bilo da je ono potrebno jednom od njih, ili se pretpostavlja da se uzrok nalazi i na jednoj i na drugoj strani. Ispitivanje počinje anamnezom, gde se dobijaju vredni podaci o polnim odnosima, pelvičnim i abdominalnim operacijama, menstruacijama, zapaljenjima i ranijim trudnoćama. Ne treba posebno naglašavati da su iscrpni i tačni podaci veoma važni za dalji tretman infertiliteta. Iz didaktičkih razloga posebno smo opisali ispiti­vanje i lečenje muškarca, a posebno žene.

Iskustvo, međutim, nalaže da se posle anamneze prvo uradi ginekološki pregled, eventualno i ultrazvuk male karike. Ako je nalaz neupadljiv, onda je sledeći korak analiza spermograma. Kasnije dolaze na red drugi postupci.

Ispitivanje i lečenje muškarca

Ispitivanju spermograma treba da prethodi apstinencija od najmanje dva, a najviše sedam dana. Uz ovu analizu treba uraditi i spermokultu-ru. Elementi normalnog spermograma, prema svetskoj zdravstvenoj organizaciji, su navedeni u tabeli

Kada je sperma u pitanju, postoje i dodatni testovi, čije poznavanje prevazilazi planirani obim studentskog znanja.

Smanjen broj spermatozoida se naziva oligospermijom, smanjena pokredjivost se naziva astenospermijom, a smanjen broj normalnih obli­ka se naziva teratospermijom. Izraz nekrospermija je rezervisan za spermatozoide koji ne pokazuju vitalnost. Kad u ejakulatu nema spermatozoida radi se o azoospermiji, a kad nema ejakulata u pitanju je aspermija. Patološki nalaz bilo kog parametra zahteva kontrolni spermogram posle 10-14 dana. Ako je i ponovljeni spermogram patološki, to onda znači da treba nastaviti sa detaljnijim ispitivanjem. Nasuprot tome, nor­malan spermogram je signal da se otpočne sa ispi­tivanjem žene, koje je po pravilu dugotrajno, a ponekad vezano sa neprijatnim, pa i skupim dijagnostičkim metodinma.Azoospermija može biti funkcionalna ili opstruktivna. Kod funkcionalne azospermije je vrednost FSH povišena. Naprotiv, ako je serums-ki FSH normalan, radi se o opstruktivnoj azoospermiji. Korisno je da se u slučaju azoosper-mije uradi kariotipizacija muškarca, jer se neretko u takvim situacijama pronađe delecija y hromo-zoma. Pri postojanju aspermije se obično misli na retrogradnu ejakulaciju, fenomen kad sperma odlazi u mokraćnu bešiku zbog slabosti sfinktera.

Kod manjih promena u parametrima sper-mograma (na primer, u slučaju blage oligosper-mije i/ili astenoaspermije) treba uraditi postkoitalni test. Ovaj test se planira u vreme ovu-lacije, tako što partneri imaju odnos, a 8-14 sati posle toga se na ginekološkom stolu uzima cervikalna sluz i analizira pod mikroskopom. Test je pozitivan ukoliko su u sluzi prisutni pokretni spermatozoidi, a negativan ako su oni nepokretni ili ih nema. Negativan postkoitalni test bi trebalo da bude indikativan za smanjenu fertilnost muškarca, ali ga mnogi autori ne smatraju pot­puno sigurnim.

” Akutne infekcije genitalnog trakta, izazvane klámidijom ih enterokokom, na primer, treba energično lečiti već pri pojavi prvih simptoma, jer u suprotnom mogu ostaviti promene u spermo-gramu. Operacija varikocele se izvodi sa vremena na vreme, ah se mora naglasiti da su mišljenja o njoj protivrečna. Problemi u koitalnoj funkciji se lece kauzalno. Hipogonadotropni hipogonadizam zahteva terapiju gonadotropinima.

iskustvo je poKazaio aa je osobe sa blagim poremećajima spermograma korisno tretirati antibioticima, recimo onim iz grupe hinolona, vitaminima Ci E. Poželjno je da ovakav tretman traje dva do tri meseca.

Teži poremećaji se lece postupcima asisitirane reproduktivne tehnologije

Ispitivanje i lečenje žene

Već je bilo govora o tome da bi posle anam­neze i ginekološkog pregleda trebalo uraditi ultra­zvučnu eksploraciju male karike. Naime, ultra­zvukom se može preciznije nego ginekološkim pregledom ustanoviti nalaz na reproduktivnim organima žene. Ovaj fizikalni pregled, koji je uneo revoluciju u ginekološku praksu, se obavlja ih transabdominalnim putem, ih, što je češće, trans-vaginalnim putem.

Folikulometnje i ultrazvučna procena

zrelosti endometrijuma

Sa nekoliko ultrazvučnih pregleda se može, sa manje ih više pouzdanosti, predvideti ovulacija, što ima neprocenjivi značaj. Taj postupak se nazi­va kontinuiranom ultrazvučnom folikulometri-jom. Najčešće on podrazumeva pregled u vreme menstruacije, što bi bila bazalna folikulometrija, kada srednji promer folikula ne bi trebalo da bude veći od nekoliko milimetara, kao i dve do tri folikulometrije u toku prve polovine ciklusa, pri kojima se prati rast ovih šupljina. Folikul dnevno raste 1,5—2 mm, a neposredno pred prskanje ima promer od 20-25 mm

Ubrzo posle ovulacije, zbog naglog isticanja tečnosti, folikul se ne vidi. Dolazi do stavaranja hemoragičnog tela, a zatim i žutog tela, eventual­ no ciste žutog tela. Ako se ne dogodi ruptura folikula, onda najčešće dolazi do dalje rasta takve tvorevine, koja se onda naziva folikularnom cis­tom. Ukoliko njegov rast zastane, onda se radi o perzistentnom folikulu, koji nedeljama, pa i mesec-ima može stajati u jajniku.

Pored folikulometrija, u sterilnih pacijentki-nja se kontrolišu promer i izgled endometriju-ma.U vreme ovuladje promer endometrijuma je obično veći od 9 mm. Istovremeno se po pravilu vidi karaketristična slika troslojne sluzokože.

Primena color Dopplera, power Dopplera i trodimenzionalnog ultrazvuka nema za sada većeg značaja u ispitivanju neplodnosti.

Na kraju, treba reći da ultrazvuk nije sve­moguć, da je podložan artefaktima i pogrešnim interpretacijama. Zapamtimo da se pregledom može samo pretpostaviti kada će do ovulacije doći i da se ona odigrala.Međutim, jedini pravi dokaz ovulacije je trudnoća.

Ispitivanje prolaznosti jajovoda

U onim slučajevima kada su khnički i ultra­zvučni nalazi neupadljivi, bez obzira da h anam­neza ukazuje na rizik ih ne, planira se ispitivanje prolaznost jajovoda. Danas se koristi više postu­paka, od kojih su najznačajniji histerosalpin-gografija (HSG), histerokontrastna salpingografija (HyCoSy), faloposkopija, ih kako se još zove selek­tivna salpingografija i laparoskopija.

Histerosalpingografija

Histerosalpingografija (HSG) je kratkotrajna intervencija, koja se obično radi dva do tri dana po prestanku menstrualnog krvarenja. Mada se, po izjavi većine pacijentkinja, radi o neprijatnom iskustvu, uobičajeno je da se opšta anestezija ne primenjuje. Smatra se da je padjentkinji dovoljno dati spazmolitik.U materičnu duplju se aplikuje kanila ih Folijev (Foley) kateter, a zatim se polagano ubrizgava oko 5 ml kontrastnog rastvo­ra. Slede dva, ih, što je još bolje, tri Ro-snimka u određenim mtervalima

Histerosalpingografija nije bezopasan postu­pak. Pre snimanja bi trebalo obavezno uraditi analizu hemograma sa sedimentacijom, kao i bakteriološki bris grhća i nativni mikroskopski pregled vaginalnog sekreta. Poželjno bi bilo uzeti specijalni bris endoceviksa na klamidiju. Prisustvo infektivnog agensa ih ginekološkog zapaljenja je kontraindikacija za histerosalpin-gografiju, jer može doći do težih komplikacija ne samo u maloj karlici, već i u celoj trbušnoj duplji. U pripremi za snimanje se ne sme zaboraviti proba na jod, pošto se ovaj element, koji ponekad daje neprijatne alergije, nalazi u kontrastnom sredstvu. Najozbiljnija komplikacija histerosalp-ingografije je ruptura uterusa, koja je kod pažljivo izvedenog postupka veoma retka.

Ako se na HSG snimcima posumnja na posto­janje promena u kavumu uterusa, kao što su polipi, adhezije, septum ili submukozni miom, onda je indikovana histeroskopija. Ovaj dijagnos­tički metod je u osnovnim crtama opisan u poglavlju Dijagnostički postupci u ginekologiji Histerokontrastna salpingografija

Kao alternativa histerosalpingografiji, svoje mesto u dijagnostici patologije jajovoda je posled-njih godina izborila histerokontrastna salpingo­grafija (HyCoSy). Dakle, indikacije i kontra-indikacije su iste kao za histerosalpingografiju, što se može reći i za pripremu. Razlika je u tome Sto se umesto jodnog u uterus ubrizgava ultrazvučni kontrast.

Prednost ovog postupka je što se izbegava jonizujuće zračenje. Sa druge strane, nedostaci bi bili nepristupačna cena i manja preciznost u odnosu na HSG. Mada i HSG ima određen proce-nat lažno pozitivnih i lažno negativnih nalaza, kod histerokontrasne salpingografije je to mnogo izraženije. Jasno je da ovaj postupak a priori treba planirati u pacijentkinja alergičnih na jod. Fakposkopija ili selektivna salpingografija Faloposkopija je indikovana ako se ultra­zvukom, histerosalpingografijom ili histerokon-trastnom salpingografijom posumnja na posto­janje adhezija i polipa u lumenu jajovoda. Za razliku od prethodno opisanih metoda, ovaj postupak se retko izvodi i za njega je neophodna opšta anestezija. Kroz cerviks i kavum uterusa se u jajovod uvodi elastični optički instrument, koji se zove faloposkop. Metod služi ne samo za dijag­nostiku promena u unutrašnjosti jajovoda, već i za njihovo operativno odstranjivanje.

Kod promena koje su suspektne na okluziju jajovoda, endometriozu i adhezije u maloj karlici bolje rezultate daje laparoskopija.

Laparoskopija

Informacije koje se dobijaju laparoskopijom su od ogromnog značaja u dijagnostici infertiliteta i u planiranju terapijskih mera. Naime, većina gine­kologa smatra da se bez ovog postupka ne može reći da je ispitivanje žene kompletno. Laparo­skopija može biti dijagnostička ili operativna.

Dijagnostička laparoskopija. Indikacije za dijagnostičku laparoskopiju, kada je neplodnost u pitanju, su uglavnom endometrioza (a), subok-luzija ili okluzija jajovoda (b) i adhezivhi proces u maloj karlici (c). Metod je kontraindikovan u pacijentkinja sa akutnim pelveoperitonitisom, difuznim peritonitisom i ileusom. Izvodi se u opštoj anesteziji. Pacijentkinja se postavi u Trendelenburgov položaj (Trendelenburg), pa se paraumbilikalno, uz pomoć Veresove igle (Veress), u trbušnu duplju ubaci litar i po do dva litra ugljen-dioksida. Napravljeni pneumoperitoneum potiskuje creva kranijalno i čini dalji tok interevencije lakšim i bezbednijim. Kroz isti, ili kroz novi rez, u trbuh se uvodi uvodi endoskop, na čijem se vrhu nalazi fina optika i izvor jakog svet-la (slika 1-30). Posle eksploracije genitalnih organa, transvervikalno se ubrizgava inertni kon-trasni rastvor (indigo-karmin), pa se na taj način proverava prolaznost jajovoda (hromo-pertubacija). Na kraju, treba pogledati i druge, optici dos­tupne, abdominalne organe (cekum, jetra, slezi-na). U bolničkim uslovima se već za sutrašnji dan može planirati otpust.

U izvesnim situacijama se umesto laparoskopije primenjuje kuldoskopija. Indikovana je kada postoji rizik od transabdorninalnog pristupa, kao što je to recimo kod prisustva opsežnijih priraslica. Kuldoskopija se takođe radi u opštoj anesteziji. Posle načinjenog pneumoperitoneuma, transvagmalnim putem se kroz zadnji forniks u malu karlicu uvodi endoskop. Nedostatak ovog metoda je nemogućnost opservacije prednje strane uterusa i bešike. Isto tako, otežana je vizualizacija viših delova trbušne duplje.

Operativna laparoskopija. Iz dijagnostičke laparoskopije se vremenom razvila operativna laparoskopija, za koju se danas može reći da pred­stavlja osnov reproduktivne hirurgije.

Laparoskopski se mogu uraditi mnoge ope­racije. Pomenimo adheziolize u maloj karlici, koje se najčešće i rade, operacije mioma, korekcije nekih anomalija uterusa, kao što je dvoroga materica, odstranjivanje endometrioma i drugih cističnih formacija, pa i operacije kod okluzije jajovoda. Razumljivo, ove operacije zahtevaju priličnu veštinu operatora, kao i primenu svih mikro-hirurških principa. Umesto klasičnog skalpela koriste se laser i električni, a u poslednje vreme i ultrazvučni nož. Smatra se da primena lasera daje najbolje rezultate u reproduktivnoj hirurgiji.

Kliničko ispitivanje ovulacije

U kliničkoj praksi se posle histerosalpin-gografije, ako se nalaz pokaže urednim, ispituje da h pacijentkinja ima ovulaciju ili ne.

Ovulacija predstavlja rupturu preovulatornog folikula i izlazak jajne ćehje u malu karlicu. Ona traje nekoliko minuta. Uobičajeno je da su uredni menstrualni ciklusi, posebno oni koji traju oko 28 dana, i ovulatorni. Sa druge strane, kod žena sa neurednim ciklusima, kao što su one sa sindro­mom policističnih jajnika i hiperprolaktinemi-jom, ovulacija obično izostaje. Dakle, radi se o anovulatornim ciklusima.

Načini na koje se ovulacija može utvrditi

Ovulacija se može proveriti ultrazvučno (a), uz pomoć hormona (b), endometrijalnom biopsijom (c), merenjem bazalne temperature (d) i analizom cervikalne sluzi (e). Od pomoći su i podaci dobi­jem od patijentkinje (pojava ovulatornog krvare­nja, bol u maloj karlici u sredini ciklusa).

O ultrazvučnom utvrđivanju ovulacije bilo je reči i u ovom poglavlju i u poglavlju Dijagnostički postupci u ginekologiji.

Od hormonskih analiza najveći značaj ima određivanje progesterona. Vrednost ovog hormo­na veća od 35 nmol/1 u sredini lutealne faze je indikativna za ovulaciju.

Endometrijalna biopsija je agresivan i nedo­voljno precizan postupak utvrđivanja ovulacije. U savremenim ispitivanjima infertihteta se retko koristi, a isto bi se moglo reći i za merenje bazalne telesne temperature.

Ispitivanje histalizacije cervikalne sluzi, ih fern test, odnosno test papratizacije, se takođe sve manje koristi. Zasniva se na pojavi da cervikalna sluz u sre­dini ciklusa pod uticajem povišenih nivoa estroge-na podleže kristalizaciji, što pod mikroskopom daje sliku sličnu paprati. Ovo je nesiguran test ovulacije i u stvari, više ukazuje na porast estrogena, a manje na ovulaciju. Sluz se može proceniti i makroskops-ki. Naime, u periovulatornom periodu je povećana elastičnost cervikalne sluzi. Ona se izliva grlića, obilna je i kristalno bistra.

Na kraju, treba zanti da otprilike jedna četvrtina žena sa ovulatornim ciklusom daje anamnestički podatak o oskudnom krvarenju i/ih o kratkotrajnom bolu u maloj karlici u vreme kada bi ovulacija trebalo da se dogodi.

Indukcija ovulacije i njene komplikacije Kod pacijentkinja sa anovulacijom danas se za indukciju koristi više preparata. Pre svega treba pomenuti klomifen citrat, koji je po svojoj prirodi antiestrogen. Ordinira se u dnevnoj dozi od 100 mg (2 x 50 mg) od 2.-6., ih od 3.-7. dana ciklusa. Zatim, tu su jači preparati, humani post-menopauzalni gonadotropini i, u novije vreme, rekombinantni FSH. Parenteralno se primenjuju u dnevnim dozama od 75-450 jedinica (IU) počev od 2. ih 3. dana ciklusa. Kao pomoćna (adjuvantna) sredstva, u indukciji ovulacije se koriste GnRH ago-nisti, obično u vidu subkutanih injekcija, i humani horionski gonadotropini, koji se kao okidač (trig-ger) ovulacije u dozi od 5000-10.000 jedinica (IU) primenjuje takođe parenteralno. Efikasnost ovih preparata u indukciji ovulacije je do 90%.

Neželjeni efekti indukcije ovulacije se sastoje od retkih alergijskih reakcija (a), koje nemaju posebnog značaja, ovarijalnog hiperstimulacionog sindroma (OHSS)(b) i višplodnih trudnoća (c).

Ovarijalni hiperstimulacioni sindrom. Ovo stanje sa dramatičnom slikom je najčešće posle-dica preterane stimulacije ovulacije gonado-tropinima, posebno u mlađih osoba sa sindro­mom policističnih jajnika. Klinički se hiperstimu­lacioni sindrom deh u tri oblika: blagi, umereni i teški. Karakteristike teškog oblika, koji zahteva zbrinjavanje pacijentkinje u jedinici intenzivne nege, su ekstremno povećani cistični jajnici, čiji je prečnik veći od 12 cm, ascites i bidrotoraks. Prateće pojave su dehidratacija, elektrolitni dis-balans i poremećaj u faktorima zgrušavanja. Uz korekciju biohemijskih ispada, u takvih pacijen-tkinja treba izvršiti i evakuaciju ascitesa, trans-vaginalnim ih transabdominalnim putem, obavezno pod kontrolom ultrazvuka. Ginekološki opregled i punkdju ovarijalnih cističnih formad-ja treba izbegavati, jer je rizik od krvarenja veliki. Hiperstimulacioni sindrom se može završiti i fatalno, što je na sreću izuzetno retko, a causa mortisje u tom slučaju obično embolija.

Višeplodne trudnoće. Relativno česta posledica stimulacije ovulacije su višeplodne trudnoće. One se sreću u 10-25% pacijentkinja sa ovako lečenom anovulacijom. Antiestrogeni, kao blaži stimulatori, imaju manji rizik od višeplodnih trudnoća, a gonadotropini, posebno ako se pri-menjuju sa GnRh agonistima, imaju ved rizik. Poseban problem predstavljaju trudnoće sa tri i više plodova, zbog velikog rizika od spontanih pobačaja i prevremenih porođaja, što, u ovom poslednjem slučaju, kao posledicu ima izražen perinatalni morbiditet i mortalitet