Menopauza i promene u menopauzi

U premenopauzalnom periodu najčešće se skraćuje dužina ciklusa. Razlog je kratka foliku-larna faza, što je posledica povećanja koncen­tracije FSH u serumu. Pored toga, nivo inhibina u serumu pada zbog smanjenja broja primordijal-nih folikula u ovarijumu. Inhibin je najbolji indikator broja preostalih folikula u jajnicima.

U periodu perimenopauze oko 40% ciklusa je bez ovulacije. Odgovor hipofize na smanjenu pro­dukciju oba ovarijalna hormona je porast gonadotropina.Visoki gonadotropini vrše stimu­laciju folikula, a posledica toga je drastično povećanje atrezije folikula. Rapidno smanjenje broja folikula je glavni razlog za gubitak reak-tivnosti ovarijuma na gonadotropine.

Najuočljivija endokrina promena u menopauzi je drastičan porast FSH u serumu. Nivo FSH iznosi preko 30 IU/1. Vrednosti LH se takođe povećavaju, ah manje, ne prelazeći vrednosti koje dostižu tokom pika u fertilnom periodu.

Posle menopauze ovarijum ne prestaje u pot­punosti da vrši sintezu steroidnih hormona. Ćelije vezivnog tkiva u hilusu i korteksu produkuju androgene. U masnom tkivu vrši se aromatizacija androgena u estrogene, slično kao i u sindromu policističnih jajnika. Glavni estrogen je estron, koji nastaje konverzijom iz androstenediona. Odnos između estradiola i estrona menja se u korist estrona. Pošto je estradiol biološki mnogo aktivniji od estrona, smanjenje estradiola je uzrok niza fizio­loških promena u receptivnim tkivima.

Nivo estrogena u postmenopauzalnom perio­du uglavnom zavisi od količine masnog tkiva, pošto stromalne ćelije masnog tkiva vrše aromati-zaciju androena u estrogene. Otuda, obim kon­verzije androstenediona raste sa telesnom težinom. Ovo je razlog zbog kojeg gojaznije osobe bolje podnose menopauzuod mršavih.

SIMPTOMI I ZNACI MENOPAUZE

Tegobe i morfološke promené mogu biti privremene i trajne.

Privremene tegobe

Više od polovine perimenopauzalnih žena ima akutne, tranzitome simptome estrogenog deficita.To su uglavnom vazomotorni i psihički problemi.

Vazomotorni simptomi. Ove tegobe se manifes-tuju u vidti⁵ valunga, noćnog preznojavanja i palpitacija, što ujedno čini najkarakterističniju manifestaciju klimakterijuma. Međutim, valunzi ne predstavljaju univerzalni simptom klimaksa. Više od 80% žena žute rase nemaju valunge (ishra­na bogata fitoestrogenima), dok su oni znatno više zastupljeni kod žena bele rase.Valunzi se javljaju spontano, bez spoljašnjeg okidača, ali mogu biti provocirani uzimanjem toplog pića ili hrane, boravkom u toploj prostoriji ili stresnom situaci­jom. Trajanje i učestalost valunga jako variraju. Oni mogu da se jave i 2 godine pre menopauze, a posle menopauze njihov intenzitet i frekvencija opadaju. Četvrtina menopauzalnih pacijentkinja ima problem valunga duže od 5 godina.

Psihički problemi. Najčešći poremećaji ove vrste su depresija, anksioznost, razdražljivost, gubitak koncentracije, gubitak libida i insomnia. Izgleda da je za ove psihičke poremećaje odgovoran pad nivoa serotnina u centralnom nervnom sistemu.

Trajni efekti estrogenog deficita

Trajne posledice estrogenog deficita ispoljava-ju se više godina posle menopauze. To su involu-tivne promené na urogenitalnim organima, promené na koži i kosi, osteoporoza i promené u kardiovaskularnom sistemu.

Promené u urogenitalnom traktu

U ovom periodu, čija je karakteristika pad ovarijalnih hormona, tkiva koja imaju receptore za estrogene podležu atrofiji. Neposredne posledice se sastoje od smanjene vaskularizacijé tkiva, fragmentacije elastičnih vlakana i smanje­nja zapremine ćelija. Atrofično tkivo je tanko, rigidno i manje otporno na spoljašnje uticaje.

Vagina postaje kraća, uža, glatkih je zidova, bez nabora i suva. Ona postaje posebno osedjiva na povrede i infekciju, pa se u ovom periodu pacijen-tkinje često žale na dispareuniju, a objektivno se konstatuje nalaz atrofičnog vaginitisa. U slučaju teške atrofije vulve, što u poodmaklim godinama nije retkost, introitus vagine postaje izrazito sužen, a male usne skoro u potpunosti nestaju.

Distalni delovi urinarnog trakta, uretra i trigonum mokraćne bešike (trigonum vesicae uri-nariae) su istog embrionalnog porekla kao unutrašnji genitalni organi i prema tome sadrže receptore za estrogene. Nedostatak estrogena dovodi do strukturnih i funkcionalnih promena u zidu uretre i mokraćne bešike. Ove promené doprinose tegobama kao što su inkontinencija, učestalo i otežano mokrenje, nokturija.

Promené na koži i kosi

U menopauzi proces starenja kože ogleda se u istanjenju i atrofiji epiderma, naročito u delovima koji su izloženi svetiosti. Dolazi do degeneracije kolagenih i elastičnih vlakana. Znojne i lojne žlezde su manje aktivne, a krvni sudovi pokazuju znakove skleroze. Atrofična koža postaje suva, sa prisutnim svrabom, i lako podložna traumi.

Promené u kardiovaskularnom sistemu

Nesumnjivo je da estrogeni tokom fertilne faze života žene štite od pojave kardiovaskularnih oboljenja, dok su u tom pogledu muškarci u određenom hendikepu. Tako na primer, između 25. i 35. godine života odnos između obolelih muškaraca i žena iznosi 3:1, da bi se kasnije poste­peno smanjivao. Između 36. i 49. godine je 1,7:1, da bi se potpuno izjednačio oko 80. godine života. Veza između kardiovaskularnih bolesti i menopauze je evidentna.

Najčešći uzrok kardiovaskularnih obolenja je ateroskleroza, degenerativno obolenje zida i unutrašnje površine arterija. Proces ateroskleroze zahvata sve arterije, a prve kliničke manifestacije javljaju se od strane zahvaćenih vitalnih organa, srca, mozga, bubrega, očiju. Često su zahvaćeni i ekstremiteti, posebno donji. Faktori rizika za nas­tanak ateroskleroze su hiperhpoproteinemija, arter­ijska hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, stres, nasledno opterećenje i smanjena fizička aktivnost.

Protektivan efekat estrogena ogleda se u uti-caju na pojedine frakcije lipoproteina. Od posebnog su značaja lipoproteini male gustine (LDL) i lipoproteini velike gustine (HDL). Velika koncentracija LDL (>160 mg/100 ml, ili >4,1 mmol/1) je značajan prediktivni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti. Nasuprot tome, izvesne frakcije HDL-a se smatraju kao antagonisti LDL-a, pošto prihvataju slobodne molekule holesterola i drugih lipida i transportuju ih sa periferije u jetru u cilju degradacije. Obim ovog obrnutog transporta direktno zavisi od količine raspo-loživih HDL molekula. Prema tome, niska koncentracija HDL u serumu (<35 mg/100 ml ili <0,9 mmol/1) je značajan prediktivni faktor rizika za kardiovaskularne bolesti.

U fertilnom periodu, kada je nivo estrogena u serumu visok, koncentracija LDL-a je niska, a HDL-a visoka. U menopauzi je taj odnos obrnut. Estrogeni povećavaju broj i aktivnost LDL recep­tora u jetri, tako da se iz plazme u većoj meri eli-miniše LDL-holesterol. Estrogeni takođe suprim-iraju aktivnost hepatične lipaze, smanjujući metabolizam HDL-a i povećavajući nivo HDL-holesetrola u plazmi.

Pored sistemskog efekta na metabolizam lpoproteina, estrogeni imaju direktan efekat na zidove arterija, usporavajući stvaranje ateroma na nekoliko nivoa, pre svega regulišući koncentraciju prostaciklina, tromboksana i azot-oksida. Takođe izazivaju lokalnu vazodilataciju, povećavajući produkciju endotelijum-zavisnog faktora relak­sacije i azot-oksida.

Estrogeni utiču na izvesne faktore koagulacije. Redukuju adheziju trombocita i njihovu aktiv­nost preko povećane produkcije prostadklina. Posle menopauze, kao što je poznato, povećava se koncentracija faktora VII, fibrinogena, AT III i inhibitora fibrinolize.

Druge bolesti vezane za estrogenski deficit

Postoji niz bolesti koje se,, tf većoj ih manjoj meri, mogu dovesti u vezu sa nedostatkoma estro­gena. Ovde ćemo dati primer Alchajmerove bolesti {Alzheimer). Naime, zapaženo je da žene koje koriste hormonsku terapiju u menopauzi rede obolevaju od ovog teškog oboljenja. Dokazano je da estrogeni regulišu aktivnost enzi­ma holin-acetiltransferaze i na taj način regulišu metabolizam amiloidnih proteina, koji ulaze u sastav amiloidnih plakova.

HORMONSKA TERAPIJA U MENOPAUZI

Sa produženjem životnog veka, žena trećinu svoga života provodi u stanju estrogenog deficita. Upravo iz tog razloga od velikog socioekenoni­skog i medicinskog značaja je prevencija i tretman poremećaja i obolenja uslovljenih menopauzom. Primarni cilj hormonske terapije u menopauzi je. psihičko i fizičko zdavlje žene koja pati od kli-makteričnih poremećaja, tj. poboljšanje kvaliteta života tako što hormonska terapija značajno povećava kvalitet života. Procenat korisnika ove terapije je uglavnom vrlo mali, čak i u razvijenim zemljama. Glavni razlog za to je strah od hor­mona i nedovoljna obaveštenost.

Indikacije za hormonsku terapiju u menopauzi

Svaka prevremena menopauza, arteficijelna menopauza i prirodna menopauza, ukoliko su snažno izraženi simptomi estrogenog deficita, predstavljaju pravu indikaciju za sprovođenje hormonske terapije. Hormonska terapija može da se koristi u cilju prevencije ih terapije osteoporoze i kardiovaskularnih oboljenja.

Hormoni koji se koriste u terapiji

U menopauzi se koriste najviše preparati estrogena, u nešto manjoj meri progestageni i androgeni, a ponekad i neki drugi medikamenti, kao što su na primer selektivni moduilatori estro-genskih receptora.

Fitoestrogeni

Fitoestrogeni su prirodne supstance sadržane u biljkama, koje pokazuju aktivnost shčnu 17-P estradiolu. Nalaze se u manjoj ih većoj kohčini u određenim namirnicama. Tako se velika količina fitoestrogena nalazi u leguminozama (naročito soji), semenkama i nekim bobicama. U zemljama Dalekog istoka, gde je u ishrani u velikoj meri zas­tupljena soja, učestalost simptoma meno-pauzalnog sindroma je zanemarljiva.

Androgeni

Kombinacija estrogen-androgen hormonske terapije u menopauzi ima sve više pristalica. Koristi androgene terapije su ublažavanje valun-ga, antidepresivno dejstvo, povećanje libida, poboljšanje kvaliteta sna, povećanje koštane gustine.