Pregled posteljice, plodovih ovojaka i pupčane vrpce

Kada se porodi posteljica potrebno je odmah izvršiti inspekciju, odnosno njen makroskopski pregled. Istovremeno se pregledaju i ovojd. Kod sumnje na oboljenja ploda i/ili pacijentkinje posteljicu treba i histološki pregledati.

Posteljica je sunđeraste građe, u obliku diska, težine 500-700 gr, debljine 2-3 cm (centralni deo) i prečnika 15-20 cm. Građena je od 15-20 kotiledona, koji su različite veličine, oblika i debljine. Svaki kotiledon sadrži između 5 i 10 režnjića (lobulusa). Fetalna strana posteljice je bledoružičaste boje, glatka i sjajna. Ispod amnion- skog omotača se vide krvni sudovi, koji konvergi­raju prema pupčanoj vrpci. Arterije prelaze preko vena. Plodovi ovojci (membranae foetales) se sas­toje od amniona i horiona. Oni oblažu unutrašnju stranu posteljice i stvaraju utisak da se radi o jednom jedinstvenom omotaču, mada se na pojedinim mestima mogu lako odvojiti.

Pri pregledu posteljice prvo se pregledaju ovojci i fetalna strana posteljice (faciesfoetalis pla- centae). To se vrši tako što se levom rukom uhvati pupčana vrpca i odigne posteljica, pa plodovi ovojci vise preko njene ivice. Na njima se nalazi otvor kroz koji je izašao plod Posmatra se da li su plodovi ovojci ceh ih nisu. Ako plodovi ovojci nisu ceh, nije neophodna eksploracija materične šupljine. Zaostali plodovi ovojci se obično spon­tano izbace iz materice u prvim danima posle porođaja. Akušer zatim gleda dužinu pupčane vrpce i njenu inserciju na posteljici. Notira se eventualno prisustvo čvorova na pupčaniku i pos­matra se način račvanja krvnih sudova prema ivici posteljice.

Posle fetalne, pregleda se i matemalna strana posteljice (facies matema placentae). Pregled se vrši tako što se na levu šaku akušera postavi plodova strana posteljice. Desnom rukom ulazimo kroz • otvor na ovojdma i izvrćemo ih, da bi nam bila pristupačna matemalna strana. Ukoliko je površina posteljice pokrivena koagulumima, oni se isperu mlakom vodom. Materična strana posteljice je režnjevita, glatka i sjajna, tamne modrocrvene boje, a kotiledoni su u uobičajenim okolnostima ceh. Treba utvrditi da li je površina svih kotiledona glatka i sjajna, da li možda nedostaje neki kotile­don, ih njegovi delovi, i da li se pojedini kotiledoni mogu složiti jedan uz drugi. Treba obratiti pažnju i na ivice posteljice, kao i na eventualno postojanje prekinutog krvnog suda, koji bi ukazivao na posto­janje zaostalog posteljičnog tkiva u materici, ih na postojanje sporedne posteljice. Na posteljici ponekad mogu da se nađu patološke promene u vidu infarkta (beličasta, čvršća polja), retroplacen- tamog hematoma, zatim promene u vidu kalci- fikacija i degenerativna polja, koja najčešće nastaju zbog taloženja fibrina ispod horiona.

Promene normalnog oblika posteljice nisu retke. U nekim slučajevima ona može biti veoma tanka, kada je nazivamo membranoznom placen­tom (placenta membranacea). Dvodelna posteljica (placenta bipartita ih placenta bilobata je građena od dva povezana režnja. Ukoliko plodovi ovojci napuštaju posteljicu pre njene ivice, radi se o ekstrahorijalonoj placenti (placenti extraćhori- alis), kada ivični deo posteljice ostaje slobodan. Varijanta u kojoj je ivični deo izdignut naziva se “opšančenom” posteljicom (placenta circumvalla- ta). Ako u celoj debljini posteljice nedostaje jedan ili više kotiledona, obično u njenim centralnim delovima, nastaje prozorasta placenta (placenta fenestrata). Ranije je bilo reči o situaciji kada se na ivici posteljice nađu otvori prekinutih krvnih sudova, što može ukazivati da pored glavne pos­toji i sporedna posteljica (placenta succenturiata). Kod izvesnih oboljenja pacijentkinje, kao što su diabetes mellitus, kardiovaskularne bolesti, Rh imunizacija, kao i u nekih fetalnih nenormalnos­ti, kao što su anomalije srca i jetre, može da se nađe velika i edematozna posteljica.

Pupčana vrpca u prošeku ima dužinu od oko 50 cm, a njen promer je 1—1,5 cm. Sadrži tri krvna suda, dve arterije i jednu venu. Ako je pupčana vrpca kraća od 35 cm, radi se o njenoj kratkoj var­ijanti (funiculus brevis). Nasuprot tome, ako je duža od 50 cm, radi se o dugačkoj pupčanoj vrpci (funiculus longus).

Insercija pupčane vrpce je obično na sredini posteljice (insertio centralis). Ali ona može biti i postranična (insertio lateralis), što nije neuobičajeno. Varijanta postranične insercije je usađivanje u blizini ivice posteljice (insertio para­mar ginalis), ili čak na samoj ivici (insertio mar- ginalis). Izrazito nepovoljna i potencijalno opasna insercija je na ovojcima (insertio velamentosa). Kod ove patološke insercije može nastati iskr- varenje deteta, ako se pri prsnuću vodenjaka oštete veći krvni sudovi.

Na pupčanoj vrpci mogu da se vide zadebl­janja koja potsećaju na čvorove. Ovi lažni čvorovi potiču ili od varikoznih krvnih sudova (nodi spurii vasculosi) ih od Vartonove pihtije (Warton), u kom slučaju se nazivaju želatinoznim lažnim čvorovima (nodi spurii gelatinosi). Ali, na pupčanoj vrpci može da postoji i pravi čvor (nodus verus funiculi umbilicalis).

Ukoliko posteljica nije cela, odnosno ukoliko na njoj postoje defekti, mora se odmah uraditi ručna revizija materične šupljine, kako bi se odstranili zaostali kotiledoni ih delovi kotiledona. , U principu ručna revizija materične šupljine radi se i pri najmanjoj sumnji da posteljica nije cela. Ako bi u materici zaostao deo posteljičnog tkiva, onda bi postojala opasnost od atoničnog krvaren­ja odmah posle porođaja (a), kasnog krvarenja u puerperijumu (b), infekcije u puerperijumu (c), razvoja tromboflebitisa, eventualno sa embolijom (d) i maligne alteracije trofoblasta u horio-nepite- homu (horiokarcinom) (e).

\Na ovom mestu ćemo se zadržati na atoničnom krvarenju posle porođaja. U toj situaciji izostaje kontrakcija mišićnih vlakana koja okružuju krve sudove, pa oni ostaju otvoreni (zjape). Drugim rečima, hemostaza ne može da se uspostavi miotamponadom, pa je krvarenje produženo. Hemostaza se sa priličnim zakašnjen­jem uspostavlja trombotamponadom, odnosno tromboziranjem krvnih sudova. Nezgoda je što proces masivnog tromboziranja može da se pre­nese na krvne sudove karlice, što ponekad rezul- tura tromboflebitisom i embolijama.

Ukoliko u materici zaostanu manji delovi posteljičnog, tkivaj hemostaza posle porođaja ipak

može da se uspostavi i sa nepotpunom kontrakci­jom materice. I ovde je koagulacija krvi glavni mehanizam u zaustavljanju krvarenja, mada je olakšana izvesnim stepenom miotamponade. Kako je zbog zaostatka posteljičnog tkiva involu­cija materice u perperijumu je usporena, a pošto bez dobro kontrahovanog uterusa nema dobre hemostaze, iznenada dolazi do jakog i produženog krvarenja, obično između 10. i 12. posleporođajnog dana. Jedini način da se to krvarenje zaustavi je instrumentalna, revizija materične šupljine.