Infektivni endokarditis (zapaljenje unutrašnjeg sloja srca)

Infektivni endokarditis (IE) je bolest uzrokovana infekcijom endokarda srca. Njegova karakteristična lezija je vegetaci­ja, koja se obično razvija na srčanim zali-scima ali se povremeno pojavljuje i na dru­gim mestima na endokardu. Kada se pojavi na endotelu velikih arterija, onda je reč o infektivnom endarteritisu i razvija se klinič­ki sindrom koji je vrlo sličan IE. Endokar­ditis je veoma teško oboljenje koje se uvek završava smrću ukoliko se ne leci. 

Klasifikacija

Endokarditisi se mogu podeliti na: – Subakutni bakterijski endokarditis (SBE), koji se razvija tokom nekoliko nedelja ili meseci. Javlja se na prethodno ošte­ćenom zalisku i obično je uzrokovan mikroorganizmima slabije virulencije kao što je streptococcus viridans. Uko­liko se ne leci, dolazi do smrtnog isho­da posle više od šest nedelja pa i do go­dinu dana.

–    Akutni bakterijski endokarditis (ABE). Najčešće ga izaziva Staphylococcus aureus. Javlja se i na normalnom srča­nom zalisku, ima brz destruktivni tok, komplikacije se ranije razvijaju, produ-kuje metastatske fokuse i dijagnoza se obično postavlja za manje od dve nede-lje. Ukoliko se ne leci, završava se smrt­nim ishodom za manje od šest nedelja.

–    Endokarditis nativne valvule (ENV), koji podrazumeva infekciju prethodno nor­malnog srčanog zaliska ili kongenital-nom ili stečenom bolešću oštećenog sr­čanog zaliska.

–    Endokarditis kod intravenskih narkoma­na.

–    Endokarditis veštačke valvule (EW); podrazumeva infekciju arteficijalne val­vule. 

Epidemiologija

Bolesnici sa ENV često imaju predispo-nirajuće srčano oboljenje: reumatsko val­vularno oboljenje (u oko 30% slučajeva), kongenitalno srčano oboljenje (10-20%), prolaps mitralne valvule (10-30%), degene-rativno srčano oboljenje, asimetričnu hi­pertrofiju septuma. Kod reumatskih mana najčešće je prvo zahvaćena mitralna válvu­la, pa onda aortna.

Srčane lezije sa visokim rizikom za raz­voj IE su: veštačke srčane valvule, pret­hodni IE, mitralna insuficijencija, bolest aortne valvule, ductus arteriosus per-si-stens, ventrikularni septum defekt, koarktacija aorte, Marfanov sindrom. Kod 25-45% bolesnika sa IE ne može se iden-tifikovati predisponirajuće srčano obolje­nje. 

Endokarditis nativne valvule

Mada praktično sve bakterije mogu da izazovu endokarditis, streptokoke i stafilo­koke su uzročnici za najveći broj obolelih. Streptokoke uzrokuju ENV u 60-80% slu­čajeva kod bolesnika koji nisu intravenski narkomani. Viridans streptokoke su uzroč­nici ENV u više od polovine ovih slučaje­va; nalaze se u usnoj duplji i ždrelu i obič­no su visoko osetljive na penicilin. Enterokoke se nalaze u gastrointestinal-nom traktu, uretri i povremeno usnoj du­plji. Većina bolesnika daje podatke o sko-roj urogenitalnoj intervenciji, traumi ili oboljenju. Streptokoke obično zahvataju oštećene zaliske i retko uzrokuju njihovu brzu destrukciju.

Stafilokoke uzrokuju ENV u oko 25% slučajeva (S. aureus 5-10 puta češće nego S. epidermidis). S. aureus napada normal­ne ili oštećene srčane zaliske, često uzro­kuje njihovu brzu destrukciju, dovodi do stvaranja metastatskih apscesa (npr. bu­brega, pluća, mozga). Tok je često fulmi-nantan, sa smrtnim ishodom za nekoliko dana zbog bakterijemije ili nekoliko nede-lja zbog srčane insuficijencije.

Gljive retko uzrokuju ENV kod osoba koje nisu intravenski narkomani. Među­tim, Candida i Aspergillus mogu uzrokova­ti endokarditis kod bolesnika sa intrava-skularnim kateterima, posebno onih koji primaju glikokortikoide, antibiotike širo­kog spektra ili citotoksične lekove.’Tok je obično subakutni, sa čestim stvaranjem ve­likih, trošnih vegetacija koje daju masivne embolije, često u donje ekstremitete. Prog­noza je loša, delom i zbog relativno slabe efikasnosti antigljivičnih lekova. 

Endokarditis intravenskih narkomana

Rizik za nastajanje IE kod intravenskih narkomana nekoliko puta je veći nego kod bolesnika sa reumatskim srčanim manama ili veštačkim valvulama. Bolesnici su, pro-sečno, mladi ljudi, a znatno češće oboleva-ju muškarci. Koža je najčešći izvor mikro­organizama odgovornih za endokarditis u ovoj populaciji. Bakterijemija nastaje zbog direktnog intravenskog unošenja bakterija ili potiče sekundarno od lokalne infekcije sa mesta ubrizgavanja. S. aureus je prou-zrokovač u preko 50%, streptokoke u oko 15%, gljive (uglavnom Candida) i gram-negativni bacili (obično Pseudomonas) u oko 10-15% slučajeva. Samo oko 20% bo­lesnika sa prvom epizodom endokarditisa ima prethodno oštećene srčane zaliske. Početak bolesti je obično akutan. Triku-spidna valvula je zahvaćena u više od 50% slučajeva. Plućne embolije ili pneumonija posledica su septičnih embolija kod endo­karditisa trikuspidne valvule. Šum triku-spidne regurgitacije čuje se kod manje od polovine ovih bolesnika. 

Endokarditis veštačke valvule

Infekcija veštačke valvule čini 10-20% svih bolesnika sa IE. Intravaskularni šavo­vi, elektrode pejsmejkera i graftovi takode mogu biti žarište infekcije. Bolesnici sa EW uglavnom su muškarci stariji od 60 go­dina. Aortne veštačke valvule češće su za­hvaćene od mitralnih valvula i infekcija je obično na mestu šava.

Rani EW postoji ako se simptomi ja­vljaju u toku prva dva meseca posle ope­racija i obično je posledica kontaminacije zaliska tokom implantacije ili periopera-tivne bakterijemije. Kasni EW, kod koga se simptomi javljaju posle dva meseca od operacije, može imati istu patogenezu kao i rani endokarditis (posebno u toku prve godine) ali sa dugim inkubacionim perio­dom ili može biti rezultat prolazne bakte­rijemije. Oko 50% epizoda ranog EW uzro­kovane su stafilokokom. Streptokoke su najčešći prouzrokovači kasnog endokardi-tisa (u oko 40% bolesnika).

Rani EW često je udružen sa njenom disfunkcijom ili dehiscencijom šava i ima fulminantan tok. Mada kasni endokarditis takode može biti fulminantan, tok je najče­šće isti kao kod bolesnika bez veštačke valvule, posebno kada je prouzrokovač streptokok.

Nazokomijalni endokarditis

Inficirani intravaskularni kateteri su naj­češći uzrok nazokomijalnog endokarditisa. Drugi uzroci infekcije su urogenitalne i ga-strointestinalne intervencije. S. aureus i en-terokoke su najčešći uzročnici ovog IE. Mortalitet ovih bolesnika, koji su obično stariji i imaju pridružena oboljenja, veoma je visok i iznosi 40-55%. 

Patogeneza endokarditisa

Karakteristična lezija IE je vegetacija na valvulama ili drugim mestima na endokar-du. Bolest obično nastaje sekundarno, po­sle lokalizacije mikroorganizama na steril­nim vegetacijama sastavljenim od trombo­cita i fibrina. Sterilne vegetacije, nazvane nebakterijski trombotični endokarditis, for­miraju se iznad mesta oštećenog endotela (strana tela), zona turbulencije (deformisa-ne valvule), iznad ožiljaka ili kod bolesni­ka sa teškim oboljenjima, posebno malig-nitetima (marantički endokarditis).

Infekcija sterilnih vegetacija obično se dešava kada bakterijemija nastaje sa bak­terijama koje dobro adheriraju na trombo-cite, fibrin i fibronektin. Vegetacije IE se onda stvaraju formiranjem depozita od trombocita i fibrina preko bakterija u koje fagocitne ćelije slabo prodiru.

Endokarditis se češće javlja u zonama vi­sokog pritiska (levo srce) i nishodno u od­nosu na protok krvi kroz suženja (npr. distalno od koarktacije aorte). Endokardi­tis nastaje češće kod valvularne insuficijen-cije nego kod čiste stenoze i to karakteri­stično na atrijalnoj strani insuficijentne mitralne valvule i ventrikularnoj površini insuficijentne aortne valvule.

Slabo virulentni miokroorganizmi (npr. viridans streptokoke) obično napadaju sa­mo deformisane srčane valvule sa nebak-terijskim trombotičkim endokarditisom, ali virulentniji mikroorganizmi, kao što je S. aureus, mogu inficirati i normalne valvule.

Prolazna bakterijemija je česta kod raz­ličitih infekcija i tokom traumatskih proce­dura koje zahvataju epitelne površine ko­je su naseljene bakterijskom florom, kao što su orofarinks, urogenitalni i gastrointe-stinalni trakt, koža.

Bolesnici sa endokarditisom obično ima­ju visok titar antitela protiv prouzrokova-ča infekcije. Ovo doprinosi stvaranju cirku-lišućih imunokompleksa, što može dovesti do glomerulonefritisa, artritisa, miokarditi-sa ili različitih mukokutanih manifestacija vaskulitisa.

Klinička slika

Klinička slika endokarditisa je posledi-ca postojanja vegetacija i imune reakcije na infekciju.

Simptomi endokarditisa po pravilu po­činju u toku dve nedelje od precipitiraju-ćeg događaja. Kod infekcije mikroorgani­zmima niske patogenosti (npr. S. viridans), početak je obično postepen, sa blago po­višenom telesnom temperaturom i malak-salošću. U slučaju infekcije mikroorgani­zmima visoke patogenosti (npr. S. aureus), bolest često počinje naglo sa visokom tem­peraturom. Povišenu telesnu temperaturu imaju skoro svi bolesnici sa endokarditi-som (a samo povremeno kod starijih ili onih sa bubrežnom ili srčanom insuficijen-cijom). Artralgije su česte, a povremeno dolazi i do artritisa.

Srčani šumovi su skoro uvek prisutni, osim u ranoj fazi akutnog endokarditisa ili kod intravenskih narkomana sa infekcijom trikuspidne valvule. Promené u kvalitetu šumova ili pojava novog šuma su retki, osim kod akutnog endokarditisa gde je če­sta pojava novog šuma, posebno aortne regurgitacije.

Splenomegalija i petehije javljaju se u oko 30% bolesnika, uglavom kod dužeg trajanja bolesti. Petehije se najčešće nala­ze na konjunktivama, nepcu, bukalnoj slu­znici i gornjim ekstremitetima. Crtasta kr­varenja kao subungualne, tamno-crvene trake mogu se pojaviti u endokarditisu. Roth-ove tačke (ovalna, retinalna krvarenja sa bledim centrom) viđaju se kod manje od 5% bolesnika. Osler-ovi čvorići su mali bol­no osetljivi čvorići, obično na jagodicama prstiju ruku ili nogu, koji perzistiraju sati­ma ili danima i javljaju se kod 10-25% bo­lesnika. Janeway lezije su sitna krvarenja blago nodularnog karaktera na dlanovima i stopalima koja se najčešće viđaju u akut­nom endokarditisu.

Srčana insuficijencija može nastati u to­ku bolesti ili mnogo kasnije posle izleče-nja. Faktori koji doprinose njenom nastan­ku su destrukcija valvula, miokarditis, embolija koronarnih arterija sa infarktom miokarda i miokardni apscesi. Poremećaji provođenja mogu biti posledica sekundar­nog širenja infekcije sa valvule (najčešće aortne) u ventrikularni septum.

Intramuralni apscesi se najčešće javljaju u toku ABE (najčešće S. aureus) ili kod EVV. Infekcija se širi u miokard stvarajući apscese koji mogu dovesti do stvaranja fi­stula, ili rupture horde, papilarnog mišića ili ventrikularnog septuma.

Velike vegetacije, posebno u gljivičnom endokarditisu, mogu praviti okluzije valvu-larnih ušća. Izlečenje može uzrokovati for­miranje ožiljka sa kasnijim nastajanjem val-vularne stenoze ili insuficijencije.

Embolijske epizode se sreću kod oko jedne trećine bolesnika i mogu nastati tokom lečenja ili posle njega. Delovi vege­tacija se mogu otkinuti i embolizovati u srce, mozak, bubrege, slezinu, jetru, eks­tremitete i pluća (kod endokarditisa de­snog srca), kada mogu nastati infarkti i ap­scesi. Povećan rizik za razvoj embolijskih komplikacija imaju velike mobilne vegeta­cije (>10mm), posebno kada su lokalizova-ne na mitralnom zalisku. Septička emboli-zacija vasa vasorum ili direktna bakterijska invazija arterijskog zida može dovesti do formiranja mikotične aneurizme (u oko 10% slučajeva), koje mogu rupturirati. One najčešće nastaju u cerebralnim arterijama, aorti, sinusima Valsalve.

Neurološke manifestacije su prisutne kod oko jedne trećine bolesnika sa IE i najčešće su posledica cerebralnih emboli­ja. Intrakranijalno krvarenja iz mikotične aneurizme nastaje u oko 5% bolesnika.

Većina bolesnika sa moždanim apscesi-ma ili purulentnim meningitisom imaju S. aureus endokarditis.

Kod bolesnika sa IE često je prisutno bu­brežno oboljenje kao posledica embolije bubrega ili glomerulonefritisa, što može uzrokovati bubrežnu insuficijenciju. 

Dijagnostika

Na IE treba posumnjati ako se kod bo­lesnika sa srčanim šumom pojavi povišena telesna temperatura u trajanju od najmanje jedne nedelje, koja se ne može objasniti drugim razlogom. Ukoliko se febrilnost po­javi kod narkomana, na IE treba posumnja­ti iako se ne zapaža šum.

Normocitna normohromna anemija je če­sta u IE. Leukociti i leukocitarna formula su često normalni. Međutim, u akutnom obo­ljenju može postojati leukocitoza bez ane­mije. Proteinurija i/ili mikroskopska hema-turija se mogu naći kod većine bolesnika, a

nivo kreatinina u serumu može biti povišen. Brzina sedimentacije je skoro uvek poviše­na, osim kada postoji srčana insuficijencija.

Oko 50% bolesnika sa IE, posle 6 nede-lja trajanja bolesti, ima pozitivan test za re-umatoidni faktor, i skoro svi bolesnici ima­ju povišene imune komplekse u cirkulaciji. Nivo komplementa u serumu može biti smanjen, posebno kod glomerulonefritisa.

Međutim, definitivna klinička dijagnoza zahteva pozitivne hemokulture. Oko 50% bolesnika sa Candida endokarditisom i skoro svi bolesnici sa Aspergillus endokar­ditisom imaju negativne hemokulture. U tabeli I prikazani su kriterijumi za posta­vljanje dijagnoze IE.

Transtorakalna ehokardiografija će po­kazati vegetacije kod 50-80% bolesnika sa ENV. Transezofagusna ehokardiografija (TEE) je senzitivnija i u ENV otkriva vege­tacije u 95% slučajeva. TEE je takode me­toda izbora za prikazivanje promena kod bolesnika sa veštačkim valvulama. Ehokar-diografski pregled ima veliki značaj u ot­krivanju i praćenju komplikacija IE (valvu-larne disfunkcije, intramuralni apscesi, mikotične aneurizme sinusa Valsalve, intra-kardijalne fistule).

Kod infekcije veštačke valvule nestanak klika otvaranja ili tona uzrokovanog za­tvaranjem valvule ukazuje na prisustvo ve­getacija. Ukoliko nastane dehiscencija, ki-neradiografija valvule će pokazati abnor­malnu pokretljivost.

Atrijalni miksom, nebakterijski trombot-ski endokarditis, akutna reumatska grozni­ca, lupus erythematosus mogu ličiti na sin­drom IE. 

Antibiotsko tečenje endokarditisa

Primenu antibiotika treba početi nepo­sredno po uzimanju hemokultura kod bo­lesnika sa ABE i kod bolesnika koji imaju srčanu insuficijenciju koja zahteva hitnu hiruršku intervenciju. Kod hemodinamski stabilnih bolesnika sa SBE bolje je odloži­ti početak lečenja, dok se ne dobiju rezul­tati hemokultura.

Lečenje SBE na nativnoj valvuli, dok se čeka rezultat hemokulture, treba da bude kao za streptokoke, uključujući enteroko-ke. Lečenje ABE treba da bude usmereno protiv S. aureus-a. Kod intravenskih narko­mana lečenje treba da bude usmereno pro­tiv S. aureusa i gentamicin treba da bude uključen zbog mogućnosti infekcije gram-negativnim bacilima. Sojevi S. aureus-a izo-lovani kod narkomana često su meticilin-

nim lezijama koji se podvrgavaju pro­cedurama kod kojih može doći do bakteri-jemije. Za stomatološke i druge procedure u ustima, nosu ili grlu profilaksa se daje pro­tiv viridans streptokoka i preporučuje se amoksicilin 3 g per os jedan sat pre proce­dure uz 1,5 g šest sati kasnije. Kod alergije na penicilin, preporučuje se eritromicin, 1 g per os jedan sat pre i 0,5 g šest sati kasnije. Kod bolesnika sa visokim rizikom (npr. sa veštačkim valvulama), preporučuje se ampi-cilin 2 g i.v. plus gentamicin 1,5 mg/kg i.v. 30 minuta pre procedure i amoksicilin 1,5 g oralno šest sati kasnije ili, kod alergije na pe­nicilin, vankomicin 1 g i.v. u jednosatnoj in­fuziji sa početkom jedan sat pre procedure. Za procedure na urogenitalnom i gastrointe-stinalnom traktu (npr. cistoskopija, hirurgija prostate, kolona ili žučne kese) profilaksa je usmerena protiv enterokoka. Antibiotsku profilaksu čini ampicilin plus gentamicin kao što je gore navedeno. U slučaju alergije na penicilin, daje se vankomicin (kao što je go­re navedeno), ali uz dodatak 1,5 mg/kg gen-tamicina i.v. jedan sat pre procedure.