Prevencija oštećenja parodontijuma tokom konzervativnog lečenja zuba
Kao i u svakoj oblasti medicine, najvažnije je da tokom lečenja jednog oboljenja ne izazovemo oštećenja drugih organa i tkiva. Parodoncijum je veoma osetljiv na svaku fizičku, hemijsku i mikrobiološku noksu i bez obzira na dobre reparacione potencijale, mogu nastati ireverzibilne promene i patološki procesi, koji ugrožavaju opstanak jednog ili više zuba.
Tokom konzervativnog lečenja zuba najčešće dolazi do mehaničkog povređivanja marginalnog parodoncijuma. Već pri samom pregledu i dijagnostici karijesa oštrim vrhom sonde može se povrediti slobodna gingiva i epitelni pripoj. Pažljivim sondiranjem, uz umeren pritisak i nikad ne upravljajući sondu duž bočnih strana krunice zuba, aksijalno ka gingivalnom sulkusu ili parodontalnom džepu već upravno na površinu zuba koju pregledamo, sprečavamo povređivanje okolnog mekog tkiva.
Preparacija okluzalnih i kaviteta udaljenih od ruba slobodne gingive uglavnom sa sobom ne nosi opasnost od povređivanja parodoncijuma, osim kod uznemirenih i plašljivih pacijenata. Njih treba upozoriti, a pri samom radu biti izuzetno pažljiv i oprezan, da ne čine nagle i neočekivane trzaje u trenutku bola, jer se mogu povrediti sva meka tkiva usne duplje. Ovakve pacijente je najbolje pripremiti blagim sedativom i primenom lokalne anestezije, što omogućava miran i udoban rad.Povređivanje slobodne gingive i epitelnog pripoja tokom preparacije kaviteta V klase može se sprečiti postavljanjem ukrojene gingivalne matrice od aluminijumske folije, ih neke druge legure, pažljivo do dna gingivalnog sulkusa (1-1,5 mm u dubinu od ivice gingive). Povlačenjem upolje, ekartiramo slobodnu gingivu i pravimo prostor za malo svrdlo. Linearni kontakt matrice i površine zuba pri dnu gingivalnog sulkusa sprečava povređivanje epitelnog pripoja.
Najčešća i najveća mehanička oštećenja marginalnog parodoncijuma dešavaju se tokom preparacije aproksimalnih kaviteta. Efikasna prevencija ostvaruje se postavljanjem metalne matrice, sa ili bez držača, pažljivo do dubine 1-1,5 mm preko gingivalnog ruba, uz obaveznu aplikaciju interdentalnog kočića trouglastog poprečnog preseka, koji prljubljuje matricu uz aproksimalnu površinu zuba. Mora se paziti da se matrica ne potiskuje nasilno i preduboko, da ona sama ne bi povredila dno gingi-
valnog sulkusa. U opisanom položaju fiksirana metalna matrica ostaje i tokom punjenja kaviteta i kondenzacije materijala i sprečava utiskivanje čestica definitivnog ispuna van rubova kaviteta. U molara i premolara u aproksimalnom predelu zuba, pogotovu apeksno od gleđno cementne granice, u parodontopatičnih zuba, često postoji ulegnuće (invaginacija) koja se jasno vidi između postavljene matrice i ruba gi- ngivalnog zida aproksimalnog kaviteta, gledano sa okluzalne strane zuba. Aplikacijom interdentalnog kočića duž aksijalne ose zuba postiže se priljubljivanje matrice intimno uz površinu zuba. Na taj način sprečava se ubacivanje materijala preko ruba gingivalnog zida u parodontalni džep. Ovaj kočić treba ukloniti posle postavljanja materijala u aproksimalni kavitet do polovine njegove dubine, kako bi se omogućilo formiranje kontaktnog mesta sa susednim zubom.
Morfologija prednjih zuba ne suočava terapeuta sa opisanim problemima. Rekonstrukcija aproksimalnih kaviteta podrazumeva postavljanje acetatne (celuloidne) matrice i preventivno aplikaciju interdentalnog kočića. Na ovaj način sprečava se ubacivanje viška materijala preko rubova kaviteta u gingivalni sulkus.
Rekonstrukcija gingivalnih defekata svih zuba je obavezna uz primenu gingi- valne ukrojene matrice, koja efikasno sprečava ubacivanje i potiskivanje viška materijala preko ivice kaviteta u gingivalni sulkus. I pored svih opisanih preventivnih me- ra, dešava se da višak trajnog ispuna “štrči” i mehanički povređuje okolni marginalni parodoncijum. Dijagnostikuje se pažljivim sondiranjem i/ili rendgengrafijom. Ove viškove je neophodno ukloniti i adekvatno oblikovati ispun fmirerima i polirerima, i na taj način dovesti spoljašnje obrise ispuna tačno na nivo rubova kaviteta i morfoloških oblika intaktnog zuba. Neznatno oštećenje okolnog tkiva marinalnog parodoncijuma brzo se reparira i sigurno je manje štetno od zaostajanja stalne mehaničke iritacije, koji je etiološki faktor parodontopatije.
Sve površine definitivnog ispuna, ne samo one u kontaktu sa mekim tkivom parodoncijuma, moraju se ispolirati do glatkoće i visokog sjaja čiji je kvalitet blizak okolnoj gleđi. Na taj način se sprečava iritacija slobodne gingive i retencija denta- lnog plaka.
Pri konzervativnoj restauraciji oštećenih zuba izuzetnu pažnju treba posvetiti sprečavanju okluzo-artikulacionog traumatizam, pogotovu u predelu bočnih zuba. Tu se razvijaju najveće sile žvakanja, a morfologija okluzalnih površina je značajno komplikovanija u poređenju sa prednjim zubima. Osnovni princip je da pacijent mora, sa postavljenim artikulacionim papirom, ili pločom roze Voska, između reko- nstruisanog zuba i njegovih antagonista, dovoditi donju vilicu u položaj centalne okluzije i sve lateralne i propulzione kretnje, kako bi se višak definitivnog ispuna uklonio i sprečio traumatizam parodoncijuma. Ravne površine i linije prednjih zuba nisu problem u praksi i uglavnom se uspešno rešavaju. Međutim, u bočnih zuba najčešće nailazimo na neadekvatne radove. Okluzalna morfologija definitivnog ispuna mora se vemo izmodelovati, kao i intaktnog zuba i apsolutno uskladiti sa antagonistima u svim artikulacionim položajima. Tačkasti kontakt zuba antagonista, bez pre- opterećenja pojedinih mesta, obezbeđuje pravilno prenošenje sila žvakanja na paro- doncijum i mnogo efikasnije i lakše mrvljenje čvrste hrane.
Rekonstrukcija kontaktnog mesta je od izuzetne važnosti u prevenciji oštećenja parodoncijuma i nastanka parodontopatije. Mesto kontakta mora da se locira u njegove prirodne okvire, naročito u bočnih zuba, jer se na taj način omogućava pravilno usmeravanje delova hrane tokom akta žvakanja. Na remodelaciji kontaktnog mesta ne insistira se jedino ako je postojala priodna dijastema, pa je marginalni parodonci- jum adaptiran na takve uslove.
Problemi ivične adaptacije, kontaktnog mesta, okluzalne morfologije i uravnoteženja prenosa sila žvakanja najbolje se rešavaju izradom livenih ispuna.
Oštećenje marginalnog parodoncijuma hemijskim agensima, koji se koriste u restaurativnoj odontologiji (kiseline za nagrizanje gleđi, dentin-kondicioneri, lajneri i lakovi) najbolje i najefikasnije se sprečava postavljanjem koferdama. Njega samo donekle mogu zameniti matrice, čvrsto priljubljene uz površinu, zuba koja se obrađuje. Mnoga sredstva za kondicioniranje čvrstih zubnih tkiva su štetna za okolno meko tkivo i zato uvek treba pročitati upozorenja proizvođača o zaštiti gingive. Mogućnost hemijskog oštećenja marginalnog parodoncijuma je mnogo već tokom endodo- ntskih zahvata na zubima. Rastvori za ispiranje korenskog kanala, sredstva za demi- neralizaciju korenskog dentina, medikamenti za obeskličenje, paste za periapeksnu medikaciju i drugo, mogu tokom rada lako da dođu u kontakt sa mekim tkivom oko lečenog zuba i da izazovu iritaciju i/ili oštećenja. Jedina efikasna prevencija jeste ko- ferdam, postavljen u celini za usnu duplju. Koferdam je sredstvo bez koga se sa vremena endodoncija ne radi i ne predaje. On uspešno sprečava mikrobiološko, hemi- jsko i fizičko oštećenje i lečenog zuba i okolnih mekih tkiva u celim ustima, ali i opšte komplikacije gutanja ili aspiracije.
Teža oštećenja marginalnog, sa fudroajantnom progresijom na celokupno tkivo parodoncijuma, dešava se pri nepažljivoj i neadekvatnoj aplikaciji sredstava za trajnu desenzibilizaciju, tj. devitalizaciju pulpe, naročito kada se koriste arsenski preparati. Prevencija katastrofalnih posledica sastoji se u sledećem: 1) aplikovati kau- stik uvek u okluzalni kavitet, makar morao i naknadno da se preparira. Primami aproksimalni ili bukalni kavitet potpuno očistiti, preparisati i rekonstruisati materijalom za definitivni ispun. Na ovaj način sprečava se, ne samo difuzija kaustika, već i rastvora koji će se koristiti u daljoj endodontskoj terapiji, a omogućava se dobra aplikacija koferdama oko gingivalnog dela krunice zuba. 2) Sredstvo za devitaliza- ciju, postavljeno u najdublji deo kavitea, zatvoriti prvo jednom porcijom materijala za privremeno punjenje kaviteta, i tako ga izolovati pod kontrolom oka. Zatim ostali deo kaviteta postupno zatvarati porcijama istog materijala. Ovakva manipulacija sprečava istiskivanje delova, ili celokupne količine kaustika sa dna kaviteta, duž bočnih zidova, prema spolja, što je čest slučaj ako se opturacija uradi jednom jedinom velikom porcijom materijala. 3) Dobro proveriti rubno zatvaranje.
Najčešće povređivanje lateralnog parodoncijuma, uz posledično ubacivanje infekcije, dešava se tokom mehaničke obrade cavum-a dentis. Najbolja prevencija je dobro poznavanje morfologije zuba i komore pulpe. U višekorenih zuba dno koronarnog cavum-a dentis se ne sme ni dodirnuti tokom trepanacije i obrade, jer je to najbolji način u sprečavanju perforacije bifurkacije ili trifurkacije.
Najčešće perforacije zida kanala korena i prodor u lateralni parodoncijum dešava se u zakrivljenih korenova. Ovo se može sprečiti sledećim jednostavnim manipulacijama: 1) dobra studija rendgengrafije. 2) prezakrivljenje kanalskih instrumenata prema zakrivljenju korena na rendgengrafiji. 3) Primcna isključivo pokreta struganja, bez rotacije, tokom mehaničke obrade kanala. 4) Primena rastvora koji omogućavaju lako kliženje kanalskog instrumenta i koje ima demineralizujuća svojstva.
U endodontsoj praksi je najčešće prisutno povređivanje apeksnog parodoncijuma kanalskim instrumentima, prebacivanje kanalskog sadržaja, koji dovodi do za- paljenjske i imunobiološke reakcije, ili još opasnije, prebacivanje inficiranog kanalskog sadržaja, koji dovodi do apeksnog parodontita akutnog ih hroničnog tipa Prebacivanje vrha kanalskog instrumenta posledično vodi i do prebacivanja materijala za definitivnu opturaciju kanala korena, jer je povređen i proširen apeksni otvor. Najefikasnija prevencija povrede i oštećenja apeksnog parodoncijuma tokom endodo- ntskih zahvata na obolelom zubu jeste precizna i adekvatna odontometrija, nakon ekstirpacije kanalskog sadržaja. Sve manipulacije u kanalu korena treba ograničiti 0,5 -1,5 mm od radiografskog vrha korena, odn. na nivou apeksne konstrikcije, tj. fiziološkog foramena apicale. Od ovoga se odstupa jedino ako je indikovana peri- apeksna medikacija, kada se namemo forsira foramen apicale. Kroz tako proširen apeksni otvor ubacuje se odgovarajući medikament u apeksni parodoncijum. Problem ovako proširenog otvora dolazi do punog izražaja tokom definitivne opturacije kanala, kada materijal ne sme da pređe vrh korena, odn. višak materijala ne sme da pređe u apeksni parodoncijum, jer će otežati ili onemogućiti zarastanje i reparaciju. Prevencija mehaničke iritacije apeksnog parodoncijuma prebačenim materijalom za definitivnu opturaciju kanala korena ostvaruje se ručnim punjenjem i egzaktnim mo- delovanjem i adaptacijom dužine i apeksnog promera gutaperka-poena. Ona svojim vrhom mora dobro da zatvara vršni deo kanala i da dolazi tačno do kraja kanala, tj.
da ne prelazi u periodoncijum, ni da bude kratka. Sve ovo se proverava radiografski. Kanal se puni tako što se pasta za definitivnu opturaciju kanala nanosi na bočne zidove ručnim instrumentom tipa proširivača, i to njegovom rotacijom u suprotnom smeru od smera rotacije tokom širenja kanala. Uz preciznu odontometriju i pažljivu manuelnu manipulaciju postiže se dobar uspeh endodontske terapije bez povređivanja apeksnog parodoncijuma, što omogućava zaceljenje i ozdravljenje periapeksnog patološkog procesa.
Iritacije i oštećenja apeksnog parodoncijuma su česte tokom primene hemijski aktivnih supstanci tokom ispiranje kanala i postave intrakanalnih medikamenata. Pošto se kanalni sistem najčešće ispira primenom brizgalice sa iglom, prevencija iritacije apeksnog parodoncijuma postiže se: 1) ukapavanjem, a ne ubrizgavanjem rastvora. 2) primenom tanke igle, čiji je promer manji od lumena korenskog kanala – omogućena perkolacija rastvora, odn. njegovo isticanje iz cavum-a dentis. 3) prime- na igle sa zatvorenim vrhom, a sa lateralnim perforacijama, tako daje smer isticanja ka bočnim zidorivma, a ne ka apeksnom otvoru. 4) primena blagih rastvora dezinfi- cijenasa i puferovanih rastvora za demineralizaciju dentina. Sredstva za intrakanalnu medikaciju, koja se postavljaju između dve seanse endodontskog lečenja, treba da budu blagi rastvori dezinficijenasa, organolitika, a ako je antiseptik jači, ih na bazi fenola (u praksi najčešće), onda se mora aplikovati samo na ulaz u kanal korena, a nikako intrakanalno. Na ovaj način sprečavamo hemijsku iritaciju i oštećenje apeksnog parodoncijuma, od koga se očekuje zarastanje i reparacija.
Mikrobiološka kontaminacija apeksnog parodoncijuma je moguća tokom lečenja inficiranog korenskog kanala. Jedina prava prevencija jeste egziktna odontome- trija, koja ne dozvoljava prebacivanje kanalskih instrumenata, pa samim tim ni bakterijske flore, preko određene apeksne granice instrumentacije. Na ovaj način ostvaruje se i prevencija prebacivanja materijala za definitivnu opturaciju kanala korena endodontski izlečenog zuba.
