Hipotermija (smrzavanje i promrzline)
Kada telo gubi više toplote nego što je dobija ili stvara, nastaje hipotermija. Dve osnovne vrste urgentnih stanja zbog utica-ja hladnoće na telo uopšteno se nazivaju opšta ili generalizovana hipotermija i lokalne promrzline.
Generalizovana hipotermija
Generalizovana hipotermija podrazume-va:
1. Blagu hipotermiju (telesna temperatura 32 °C do 35 °C). Temprature ispod 35°C smatraju se značajnim jer na toj temperaturi ili ispod te temperature telo obično ne stvara dovoljno toplote da uspostavi normalnu telesnu temperaturu ili održava pravilnu funkciju organa.
2. Umerena hipotermija (28 °C do 32 °C).
3. Duboka hipotermija (manje od 27 °C).
Lokalne promrzline su oštećenja određenih delova tela, a najčešće su to prsti na rukama ili nogama.
Na nastanak značajnih poremećaja kod osoba koje su izložene niskoj temperaturi utiču i neki predisponirajući faktori . Pre svega, treba razumeti da veoma niske temperature okoline nisu neophodne za nastanak hipotermije. Rizik od hipotermije povećavaju i neadekvatna odeća, brzina vetra, dužina izloženosti, bolest, loša fizička kondicija, boravak u vodi i povrede. Pored toga, i godine starosti imaju značajnu ulogu. Starije osobe izložene su riziku od hipotermije zbog čestog nedostatka gre-janja u kući, loše ishrane i gubitka apetita, gubitka potkožnog masnog tkiva koje je toplotni izolator tela, nedostatka aktivnosti, odnosno pokretljivosti, smanjene efikasnosti mehanizama za regulaciju temperature i usporene cirkulacije.
S druge strane, mlade osobe su izložene riziku od uticaja hladnoće zbog manje potkožnog masnog tkiva koje je toplotni izolator tela, veće spoljašnje površine u odnosu na njihovu ukupnu veličinu, što dovodi do bržeg gubitka toplote i nemogućnosti adekvatne kontrakcije skeletne muskulature (drhtanja) zbog male mišićne mase.
Kod dece sklonost ka hipotermiji nastaje zbog nedovoljno razvijenog mehanizma kontrakcija skeletne muskulature (drhtanja), zbog nesposobnosti male dece da se zaštite od hladnoće. Mala deca ne umeju da obuku ili skinu odeću i da potraže neko toplije mesto.
Određena patološka stanja stvaraju predispoziciju za generalizovanu hipotermiju. Ta stanja su:
1. šok (hipoperfuzija),
2. povrede glave
3- opekotine,
4. generalizovana infekcija,
5. povrede kičmenog stuba,
6. dijabetična urgentna stanja (npr. hipoglikemija).
Uticaj alkohola, lekova i nekih otrova sa depresivnim efektom na vitalne funkcije takođe pogoduju razvoju hipotermije. Ti uticaji su dvostruki. S jedne strane, ljudi pod dejstvom alkohola (ili lekova i otrova) gube sposobnost prosuđivanja, odnosno preduzimanja odgovarajućih mera predo-strožnosti (npr. bolja odeća, povećanje temperature u prostoriji, premeštanje na toplije mesto itd.) a, s druge strane, te sup-stance (na prvom mestu alkohol) šire periferne krvne sudove i deluje depresivno na centralni nervni sistem. Alkohol ima i sedativni efekat, zbog koga se ne oseća hladnoća.
Klinička slika
Hipotermija može da bude blago izražena, umerena i ozbiljna. Klinička slika, odnosno reakcija organizma različita je zavisno od tipa hipotermije. 1. Blaga hipotermija:
a. ubrzan rad srca,
b. ubrzano disanje,
c. hladna koža (sačuvati unutrašnju
temperaturu),
d. drhtavica,
e. otežan govor i kretanje,
f. poremećaj u pamćenju (amnezija),
promene raspoloženja, ratobornost,
g. pacijent može da se žali na bolove u
zglobovima /ukočenost mišića,
h. izmenjeno mentalno stanje, konfuzi-
ja ili dezorjentisanost (pacijent je mo-
žda skinuo odeću).
2. Umerena hipotermija:
a. drhtavica koja može progresivno da
se smanji i nestane; zamenjuje je ri-
gidnost mišića,
b. progresivno opadanje pulsa i broja
respiracija,
c. neravnomeran puls,
d. progresivan gubitak svesti,
e. raširene ženice,
f. krvni pritisak je teško merljiv.
3. Duboka hipotermija:
a. krvni pritisak nizak ili nemerljiv,
b. iracionalno prelaženje u besvesno
stanje,
c. mišićna rigidnost,
d. koža hladna na dodir, može biti cija-
notična,
e. disanje usporeno ili ga nema,
f. ženice sporo reaguju,
g. puls usporen i jedva palpabilan i/ili
nepravilan, ili ga uopšte nema,
h. srčanoplućni zastoj.
Prvom opsrevacijom bolesnika treba utvrditi da li je reč o pacijentima koji su u opšte lošem stanju, koji imaju otežano disanje, koji su sa znacima i simptomima šoka, koji ne reaguju na pozive, ili su bolesnici koji reaguju na poziv ali ne mogu da izvršavaju naloge. Zatim, treba obratiti pažnju na alkoholisanost, propratna oboljenja, predoziranost lekovima ili trovanje nekim drugim supstancama, prisutnu traumu i ambijentalnu temperaturu (npr. u kući starijih pacijenata).
Prvo treba bolesnika u hipotermiji pre-mestiti iz tog okruženja (najbolje do najbliže zdravstvene ustanove). Ukoliko je potrebno imobilisati kičmu, proceniti mentalno stanje pacijenta, utvrditi stanje disajnih puteva i proceniti adekvatnost disanja, proceniti perifernu cirkulaciju i izmeriti krvni pritisak.
Podatke za osnovnu dokumentaciju o bolesniku treba pisati u ambulantnim kolima. U te podatke treba uvrstiti i okolnosti pod kojima je bolesnik doveden u stanje hipotermije, tj. podatak o tome koliko je dugo pacijent bio izložen hladnoći, šta je bio izvor hladnoće (npr. voda, sneg) i šta je bolesnik radio u vreme kada su simptomi počeli. Ukoliko bolesnik ne reaguje, tada treba izvršiti brz fizikalni pregled, proceniti osnovne vitalne znake i pristupiti reanimaciji. Ukoliko pacijent reaguje, tada prikupiti informacije o ranijem zdravstvenom stanju bolesnika. Ti podaci odnose se i na uzimanje lekova kao što su fenotijazi-ni, ciklični antidepresivi, steroidi ili barbi-turati, da li ih je bolesnik redovno uzimao i kada je uzeo poslednju dozu, da li pre-komerno konzumira alkohol i kada je po-slednji put konzumirao aklohol, da li ima bolest štitne žlezde, dijabet, cerebrovasku-larni inzult sa neurološkim ispadom, da li je imao traumu glave, vrata ili kičme i sve te podatke preneti dežurnom lekaru u stacionarnoj ustanovi u koju se bolesnik upućuje. Po uzimanju podataka, treba pristupiti pregledu i neophodnom tretmanu (zagrevanje, topli infuzioni rastvori, medi-kamentozna terapija),
Pri pregledu bolesnika treba konstatova-ti da li je pacijentu smanjena mentalna sposobnost, odnosno da li mu je govor otežan (spor, nerazgovetan), da li je konfuzan, da li ima poremećaje pamćenja, da li ima promenu raspoloženja i da li je agitiran. Svi ovi poremećaji su u korelaciji sa stepenom hipotermije. Zatim, treba konstatovati da li postoji promena brzine disanja (u početku je disanje ubrzano, zatim usporeno i plitko i na kraju ga nema), brzine pulsa (puls je u početku ubrzan, onda usporen i nepravilan i na kraju ga nema), visine krvnog pritiska (krvni pritisak je nizak ili ga nema), boje kože (koža je prvo crvena, onda ble-da, zatim cijanotična i na kraju siva, tvrda i hladna na dodir). U stanju duboke hipo-termije ženice su midrijatične i sporo rea-guju na svetlost i akomodaciju.
Za brzu orijentaciju o stepenu hipotermi-je može se koristiti temperatura abdominal-nog zida. Ta provera se vrši tako što lekar postavi podlakticu između odeće i prednjeg abdominalnog zida. Hladan abdomen označava visoki stepen hipotermije.
Smanjenje motornih i senzornih funkcija konstatuje se kada se bolesnik žali na bolove u zglobovima i ukočenost mišića, kada su mu mišići rigidni, nema koordinaciju i gubi osećaj na dodir.
Terapija
Terapija bolesnika u hipotermiji podra-zumeva tretman bolesnika na „licu mesta” i u ambulantnim kolima.
Na licu mesta treba pre svega zaštiti bolesnika od daljeg gubljenja toplote. Zašti-tita bolesnika od daljeg gubitka toplote podrazumeva premeštanje pacijenta sa mesta gde je došlo do rashladivanja, skidanja mokre odeće (uvek je bolje odeću skinuti rasecanjem nego nasilnim skidanjem smrznute odeće), pokrivanjem pacijentove glave ali ne i lica, prekrivanjem bolesnika raspoloživim sredstvima (npr. ćebad, vreće za spavanje, novine, plastične kese), podmetanjem podloge između bolesnika i podloge na kojoj leži (npr. daska, nosila i dr.), izbegavanjem grube manipulacije i bolesnikovog naprezanja (gruba manipulacija ili naprezanje mogu da prenesu hladnu krv sa periferije u unutrašnjost tela).
U ambulantnim kolima se preduzimaju mere reanimacije. Prva mera reanimacije podrazumeva obezbedenje prohodnosti di-sajnih puteva. To podrazumeva stavljanje orofaringealnog tubusa ili izvođenje ed-notrahealne intubacije naročito u stanjima duboke hipotermije. Pri daljem hlađenju tela refleks kašlja je oslabljen, a respiratorna sekrecija pojačana, što često znači da su neophodne aspiracije traheobronhalnog stabla.
Oksigenoterapija je davanje visoke koncentracije kiseonika ili preko maske ili preko tubusa. Ukoliko je moguće, u sanitetskim kolima obezbediti kiseonik, on treba da bude topao i ovlažen. Puls se meri na 30-45 sekundi. Ukoliko se konstatuje da pulsa nema, tada treba započeti kardio-pulmonalnu reanimaciju.
U ambulantnim kolima vrši se dalje zagrevanje bolesnika. Odluka da se hipo-termičan pacijent zagreje zavisi od stepe-na hipotermije. Pasivno zagrevanje je zagrevanje pacijenta bez upotrebe dodatnih izvora toplote, odnosno stavljanje pacijenta u toplo sanitetsko vozilo, umotavanje u ćebad i sprečavanje strujanja vazduha. Aktivno zagrevanje obuhvata dodatnu toplo-tu koja se direktno prenosi na površinu tela pacijenta. To podrazumeva upotrebu tople ćebadi, stavljanje nekih zagrejanih predmeta ili termofora na prepone, ispod pazuha i na potiljak. Treba voditi računa da se ispod zagrejanog predmeta ili termofora prvo stavi peškir ili zavoj da se ne bi stvorile opekotine.
Bolesnikovo stanje treba pažljivo moni-torovati i to pre svega EKG monitorom i pulsnim oksimetrom.
Važno je napomenuti da u stanjima duboke hipotermije nije dozvoljeno uzimanje stimulanasa (npr. vrela kafa, čaj, čokolada) ili alkohol, kao što je i zabranjeno trljati ili masirati ekstremitete.
Lokalna hipotermija
Promrzline su lokalna oštećenja tkiva. Promrzline nastaju kada se neki deo tela
(npr. nos, uši, obrazi, brada, ruke, stopala) izloži dugoj ili intenzivnoj hladnoći. Hladnoća prouzrokuje skupljanje krvnih sudova u tom delu tela, smanjujući cirkulaciju u zahvaćenim zonama. Na tim delo-vima tela formiraju se kristali leda koji pro-uzrokuju oštećenje i uništenje ćelija kutisa i potkožnog tkiva, a u izvesnim slučajevima bivaju zahvaćene i dublje strukture.
Generalizovana hipotermija često ide sa promrzlinama.
Predisponirajući faktori za nastanak pro-mrzlina su strah, iscrpljenost, dehidracija, pušenje (nikotin prouzrokuje sužavanje perifernih krvnih sudova), pacijenti sa dijabetesom, pacijenti pod sedativima, sa bolestima srca ili krvnih sudova i sa ranijim oštećenjima tkiva iz drugih razloga.
Nastanku promrzlina takode pogoduju ambijentalna temperatura, intenzivno strujanje hladnog vazduha (vetar) , dužina izloženosti hladnoći, tesna odeća (tesne ru-kavuce, tesna ili čvrsto zašnirana obuća), zatim da li je pacijent mokar i da li je bio u direktnom kontaktu sa hladnim predmetima.
Klinička slika
Klinička slika površinskih promrzlina karakteriše se sledećim znacima:
1. na izloženoj površini prvo se javlja crvenilo i zapaljenje,
2. površina zatim postaje siva ili bela i nastavlja da se hladi,
3- kada se koža pritisne ne vraća se normalna boja,
4. senzacija i osećaj se gube na tom mestu,
5. koža ispod promrzline ostaje meka,
6. ukoliko se pacijent zagreje, na mestu promrzline oseća golicanje ili kao da to mesto „gori”. Sledeći osećaj je „bockanje” ispod kože dok se mesto zagreva i cirkulacija se poboljšava.
Klinička slika dubokih promrzlina karakteriše se sledećim znacima:
1. beličasta boja kože, koja prelazi u voštanu,
2. smrznuto mesto je kruto i tvrdo na dodir,
3. bolesnik se žali na bol pečenja, posle koga dolazi osećaj toplote, a zatim oba-mrlost,
4. može doći do pojave otoka,
5. može doći do pojave plikova (obično se javljaju za 1-7 dana),
6. ukoliko se promrzlo mesto delimično zagreje, koža izgleda kao da bukti, a promrzlo mesto je purpurno crveno, bledo, šareno ili cijanotično.
Terapija
Prvi pristup bolesniku sa promrzlinama svodi se na opšte i lokalne mere. Od op-štih mera najvažnije je bolesnika udaljiti sa mesta na kojem se desila promrzlina i dati mu kiseonik preko kiseonične maske. Od lokalnih mera prvo treba zaštititi promrzlo mesto od daljih povreda, nežno skinuti nakit ili mokru ili tesnu odeću (ako je odeća smrznuta i prilepljena za kožu ostaviti je), imobilisati promrzli ekstremitet i umotati ga meko, bez stezanja, pokriti promrzlo mesto suvim sterilnim zavojem ili odećom. Važno je napomenuti da se to mesto ne srne trljati ili masirati.
Ukoliko je reč o dubokoj promrzlini, tada treba pokriti promrzlo mesto suvim sterilnim zavojem ili odećom, a nikako ne oštetiti plikove, ne trljati ili masirati promrzlo mesto, ne zagrevati ga ili grejati, ne dozvoliti pacijentu da hoda ako se mora dugo čekati na transport ili u toku dugog transporta. Zatim, nikada ne treba započinjati zagrevanje ukoliko postoji rizik od ponovnog smrzavanja.
U toku zagrevanja može se očekivati da će pacijent osetiti intenzivan bol i da se zbog toga žali. Smrznutim mestom mora se manipulisati nežno. Smrznuto mesto treba potopiti u toplu kupku. Važno je napomenuti da se ne koristite suvi izvori toplote (npr. zagrejani predmeti) jer je njih mnogo teže kontrolisati, a mogu da izazovu opečenost tkiva, pogotovu što bolesnik u smrznutom delu tela ima smanjenu senzi-tivnost na toplotne draži. Pri zagrevanju treba stalno kontrolisati temperaturu vode da se ne ohladi. Voda se konstantno meša oko promrzlog dela tela, da bi se toplota ravnomerno rasprostirala.
Nastavlja se sa zagrevanjem sve dok pro-mrzli deo tela ne postane mek i dok mu se ne vrati boja i osećaj. Po završenom tretmanu u toploj kupki, deo tela sa promrzli-nom se nežno osuši „tapkanjem”. Promrzlo mesto se previje suvim sterilnim zavojima.
Ukoliko je promrzla ruka ili stopalo, tada se stavi sterilan zavoj između prstiju, podigne se ekstremitet da bi se smanjilo oticanje i zaštiti se zagrejani deo tela od ponovnog smrzavanja.
U sanitetskom vozilu bolesnik mora da je stalno pod monitorskom kontrolom.
