Maligni egzoftalmus

Graves-ova (infiltrativna) oftalmopatija je klinički evidentna u oko 50% bolesnika. Ponekad se infiltrativna oftalmopatija javlja bez difuzne hipertireoidne strume, i nosi naziv eutiroidna Gravesov-a bolest. Klasi­fikacija promena na očima Graves-ove of- talmopatije Američkog udruženja za štita- stu žlezdu, tzv. NO SPECS klasifikacija, data je u tabeli II.

Maligni egzoftalmus podrazumeva izra­zite promene na očima, a posledica je traj­no oštećenje odnosno gubitak vida. Najo­zbiljnija promena je kompresivna optička neuropatija (CON) koja podrazumeva kom­presiju od strane zadebljalih mišića ili rede masnog tkiva, optičkog nerva na mestu nje­govog ulaska u orbitu, što dovodi do ede­ma papile, smanjenja oštrine vida, defekta u vidnom polju i, ako se ne leči, do trajnog gubitka vida. I keratopatija sa oštećenjem rožnjače zbog hemoze (izrazit otok vežnja- če), izrazitog egzoftalmusa ili retrakcije kapka predstavlja urgentno stanje.

Izrazita ili progresivna oftalmopatija, sa zahvatanjem optičkog nerva ili hemozom koja dovodi do oštećenja rožnjače, jeste urgentno stanje koje zahteva timski rad en- dokrinologa i oftalmologa. Treba naglasiti da se može javiti i posle terapijske prime- ne radioaktivnog joda. Kratkotrajno po­boljšanje se može postići u dve trećine pa­cijenata visokim dozama kortikosteroida (npr. Prednison, 40-80 mg na dan, neki autori daju doze od 120 do 140 mg/dan), ponekad u kombinaciji sa ciklosporinom. Doza glikokortikoida se smanjuje za 5 mg svakih nedelju dana do dve nedelje, ali smanjenje doze često dovodi do ponovnog javljanja kongestivnih simptoma. Takode se koristi pulsna terapija intravenskim Me- tilprednizolonom (1 g Metilprednisolona u 250 ml fiziološkog rastvora dat i.v. tokom dva sata svakodnevno tokom nedelju da­na) koja se nastavlja primenom glikokorti­koida per os.

Ako terapija glikokortikoidima nema za­dovoljavajući efekat ili ako je bolesnik ne podnosi, može se probati sa dekompresi- jom orbite putem zračenja retrobulbarnog tkiva. U studiji koja je obuhvatila 18 bole­snika sa malignim egzoftalmusom, 78% bo­lesnika je imalo zadovoljavajući brzi odgo­vor na terapiju a 25% bolesnika je imalo dobar kasni odgovor (potpuna korekcija egzoftalmusa). Obično se koristi ukupna doza od 2 000 cGy podeljena u 10 seansi tokom 10 dana. Ukupna doza od 4 000 cGy, podeljena u dnevne doze od 350 cGy, u pogledu egzoftalmusa daje iste brze i ka­sne rezultate. Sočivo i strukture prednje komore se moraju zaštititi.

Uz navedene glavne oblike terapije, tre­ba primeniti lokalne mere. Ulceracija i in­fekcija rožnjače se leči antibioticima, anti- biotskim mastima i tamnim naočarima. Po potrebi iskusni oftalmolog može uraditi tarzorafiju (zašivanje ivica kapaka).

Ako terapija glikokortikoidima i zrače­njem nije zaustavila progresiju bolesti i ako preti gubitak vida, zbog infekcije ili ulce- racije rožnjače ili kompresije optičkog ner­va, pristupa se dekompresiji orbite opera­tivnim putem. Ako se uradi na vreme, ovom se operacijom skoro uvek može sa­čuvati vid, tako da endokrinolog i oftalmo­log moraju timski pratiti efekat medika- mentozne i zračne terapije i odlučiti da li i kada je ova operacija indikovana. Dekom

presija orbite se postiže uklanjanjem kosti zida orbite, čime se omogućava preraspo- dela i redukcija zadebljalih očnih mišića i masnog tkiva. Najčešće se koristi transna- zalni pristup (pristup kroz maksilarni sinus, sa uklanjanjem poda i medijalnog zida or­bite), jer ne zahteva spoljnu inciziju. Rani­je se koristio anteriorni pristup orbiti, pu­tem incizije ispod očne jabučice uz uklanjanje delova poda i zidova orbite. Operativnim putem proptoza se redukuje za oko 5 mm, i popravlja se oštrina vida, ali diplopije mogu perzistirati ili se čak po­goršati zbog mišićne fibroze i kontraktura. Takođe može zaostati retrakcija kapka.