Tireotoksična kriza (tiroidna oluja)

Tireotoksična kriza ili tiroidna oluja je stanje akutnog, izrazitog pogoršanja hipertireoidizma, praćeno febiilnošću, delirijumom, psihozom, komom, povraćanjem, prolivom, hepatomegalijom i blagom žuti­com. Tireotoksična kriza se retko javlja.

Bolesnik može biti u stanju kardiovaskular­nog kolapsa ili šoka. Tiroidna oluja je ur­gentno stanje koje ugrožava život i zahte- va hitno i adekvatno lečenje. Mortalitet zbog srčanog popuštanja, aritmije ili hi- pertermije iznosi oko 30%, čak i uprkos primeni adekvatne terapije.

Etiologija i patogeneza

Precipitirajući faktori za tireotoksičnu krizu su akutna oboljenja (npr: cerebrova- skularni insult, infarkt miokarda, infekci­ja, povreda, dijabetična ketoacidoza), ope­racija (posebno štitaste žlezde), porođaj ili primena radioaktivog joda u bolesnika sa nelečenom ili neadekvatno lečenom hi- pertireozom. S obzirom na to da se po laboratorijskim testovima i patofiziološkim karakteristikama ne može jasno razli­kovati od nekomplikovane hipertireoze, tiroidna oluja ostaje pretežno klinička dijagnoza.

Kada je reč o patogenezi, ranije se sma­tralo da u tiroidnoj oluji dolazi do naglog oslobađanja deponovanih hormona u šti- tastoj žlezdi. Međutim, ukupne vrednosti ti- reoidnih hormona nisu značajno veće u poređenju sa nekomplikovanom hipertire- ozom. Nađeno je, međutim, da se smanju­je vezivanje tireoidnih hormona za tiroksin- vezujući globulin (TBG), što dovodi do povećane koncentracije slobodnog T4 i T3. Osim toga, poznato je da se u hipertirozi povećava broj receptora za kateholamine, a precipitirajući faktor za tireoidnu oluju uzrokuje oslobađanje većih količina kate- holamina, što je u kombinaciji sa poveća­nom koncentracijom slobodnih tireoidnih hormona najverovatnije odgovorno za na­stanak tireoidne oluje.

Kliničke karakteristike tireotoksične krize baziraju se na izrazitom hipermetabo- lizmu izazvanom povećanom koncentraci­jom slobodnog trijodtironina (T3). Ubrza­na aktivnost membranske natrijum-kalijum ATP-aze i katabolizam visceralnih proteina i energetskih rezervi dovode do hipertermije. Vazodilatacija kožnih krvnih sudova, koja predstavlja kompenzatorni mehani­zam za odavanje viška toplote, uzrokuje ekspaniziju volumena plazme i potrebu za povećanjem srčanog udarnog volumena.

Povećana koncentracija (3-adrenergičnih receptora uzrokuje povećanje srčane fre- kvence i kontraktilnosti, uz tendencu na­stanka srčanih aritmija. Ako se ne predu- zme odgovarajuća terapija, dolazi do cirkulatornog kolapsa zbog popuštanja sr­čanog mišića ili aritmije.

Klinička slika

Kliničke karakteristike tireoidne oluje sa­stoje se u izrazitim simptomima hipermetabolizma i u naglašenom adrenergičkom od­govoru.

Povišena temperatura i izmenjeno men­talno stanje su prvi znaci i odrednice za dijagnozu tireotoksične krize, obično na­staju naglo posle precipitirajuće bolesti. Temperatura iznosi 38 do 4l°C, praćena je crvenilom i preznojavanjem. S obzirom na to da povišena temperatura, koja ozna­čava prelaz iz stanja kompenzovane hiper­tireoze u tireotoksičnu krizu, može biti delimično uzrokovana postojećom infek­cijom, neopohodno je traganje za mestom infekcije. Mentalno stanje je izmenjeno od anksioznosti, nemira i agitiranosti, preko delirijuma i psihoze, do terminalne apa­tije i kome. Tahikardija je izrazita, često sa atrijalnom fibrilacijom. Može se utvrdi­ti i postojanje plućnog edema ili konge- stivne srčane insuficijencije, često uz po­remećaj funkcije jetre zbog kongestije. Gastrointestinalni simptomi podrazume- vaju muku, povraćanje, žuticu i dijareju. Može doći i do pojave malaksalosti i mi­šićne slabost, kao i do rabdomiolize. U teškim slučajevima dolazi do popušta­nja srca i šoka.

Mada simptomi mogu biti manje izraže­ni u starijih osoba, pri pregledu se konsta- tuje da je bolesnik agitiran, preznojen, da drhti, da ima visoku temperaturu i tahikar- diju. Laboratorijske analize moraju obuhva­titi toksikološko ispitivanje i odgovarajuće
mikrobiološke kulture. S obzirom da su ukupne koncentracije T4 i T3 u plazmi iste kao u nekomplikovanoj hipertireozi, na osnovu ovih nalaza ne može se postaviti di­jagnoza tireoidne oluje. .Prestat lomej s imp- tomi konfuzije, hipertermije i iahikardije u bolesnika sa strumom i/ili egzoftalmusom ili sa anamnestičikim podatkom o postojećoj hipertirozi, treba da pobude sumnju na ti- reotoksičnu krizu čak i u bolesnika sa po- litraumom. U takvoj situaciji terapiju treba započeti odmah, bez laboratorijske potvrde dijagnoze, da ne bi došlo do odlaganja, ko­je može biti fatalno za bolesnika.

Takođe nema pouzdanih kriterijuma na osnovu kojih bi razlikovali izrazitu hiper- tireozu koja je komplikovana nekom dru­gom ozbiljnom bolešću od tireotoksične krize indukovane tom bolešću. Ovo razli* kovanje |< nema značka jer jek terapija 2a obe bolesti ista.

Terapija

Brza i agresivna terapija je neophodna da bi se sprečio fatalni ishod.

Ciljevi medikamentozne terapije tireo­idne oluje jesu da se što pre koriguje izra­zita tireotoksikoza, kao i precipitirajuća bolest i da se obezbedi simptomatska tera­pija

Terapija tireotoksične krize per sastoji se u redukciji stvaranja i oslobađanja tiro- idnih hormona (prvenstveno T3) i korek­ciji hiperadrenergičkog stanja. U veži sa prvim ciljem, daje se propylthiouracil (pro- picil) 300-400 mg per os ili putem nazo- gastrične sonde na na četiri sata. Važno je naglasiti da je za optimalni ishod jako va­žno da lečenje počne odmah po posta­vljanju dijagnoze. Propicil (PTU) je u pred­nosti u odnosu na metimazol jer, osim što inhibiše sintezu tjreoidnih hormona spre­čava konverziju T4 u T3 na periferiji. Na žalost, ni propcil, ni metimazol se ne mogu dati intravenski. Ako je smanjena apsorpcija u digestivnom traktu, tablete metimazola se mogu usitniti i u vodenom rastvoru dati rektalno u dozi od 40 mg/6

1. h.   PTU je slabo rastvorljiv u vodi, ali se mogu koristiti drugi rastvarači. PtTU služi za započinjanje terapije u postkri- znom periodu i za prevenciju tireoidnog preuzimanja joda. Sat-dva po početku pri- mene PTU ili metimazola, treba početi sa pet kapi zasićenog rastvora kalijum-jodida per os svakih šest suU_s Jodid momentalno blokira oslobađanje i sintezu tireoidnih hormona (putem Wolff-Chaikoff-og efek­ta), i ako se da pošto je tireosuresivnim te­kovima postignuta blokada tireoidnog pre­uzimanja jodida, primenjen jod ne može
   služiti daljoj sintezi hormona. Po pravilu, poželjno je dati PTU pre primene jodida, ali ako PTU ili metimazol nisu odmah do­stupni, ne treba odlagati ili izostaviti pri- menu jodida, jer je to jedini agens koji momentalno blokira oslobađanje već sin- tetisanih hormona iz štitaste žlezde. Jodid se može dati i.v. kao natrijum-jodid u do­zi od 0,25 g svakih šest sati, ali ovaj pre­parat nije široko dostupan. Radiografski kontrast natrijum-ipodat ili iopanoička ki­selina, takođe je snažan blokator konver­zije T4 u T3, i dovodi do izrazitije reduk­cije koncentracije T3 nego čak i sam zasićeni ratvor jodida, odnosno proprano­lol ili PTU. Ovaj agens u dozi od 0,5 g na 12 h per os, koristan je u terapiji tireoid- ne oluje, mada su moguća neželjena dej- stva – anafilaksa i bubrežna toksičnost. Njegova primena takođe odlaže definitiv­nu terapiju radioaktivnim jodom za tri do šest meseci.

Glikokortikoidi takođe, blokiraju oslo­bađanje tireoidnih hormona i perifernu konverziju T4 u T3. Osim toga, oni spreča­vaju svaku tendencu ka hipokortizolizmu zbog ubrzanog steroidnog metabolizma u tireotoksičnom stanju. Daje se dexametha- son u dozi od 2 mg svakih šest sati ili hi- drokortizon u dozi od 50 do 100 mg svakih šest sati.

Kombinovana primena PTU, jodida i deksametazona normalizuje koncentraciju T3 , u roku od 24 do 48 sati, a zamena jo­dida natrijum ipodatom ili iopanoatom mo­že biti još efikasnija.

U odsustvu značajne srčane insuficijen- cije daju se P-blokatori kako bi se korigo- valo hiperadrenergičko stanje. Obično se daje propranolol u dozi od 40 do 80 mg per os svakih šest sati ili 2 mg sporo i.v. sva­kih šest sati. Ako se daje i.v., bolesnika treba priključiti na monitor. Zbog ubrzanog metabolizma leka može biti neophodno da se poveća doza leka tokom prvih par da­vanja. Osim što brzo redukuje P-adrener- gički tonus, propranolol ima prednost nad drugim P-blokatorima zato što u visokim dozama inhibiše konverziju T4 u T3 na pe­riferiji. Mada je iskustvo sa davanjem pro- pranolola najveće, u obzir dolaze i drugi kratkodelujući P-blokatori, kao što je labe- talol koji u datoj situaciji mogu biti pouzda­niji. Neki bolesnici mogu razviti kongestiv- nu srčanu dekompenzaciju sa velikim udarnim volumenom, a p-blokatori mogu dalje redukovati udarni volumen. U bole­snika sa bronhospazmom može se koristi­ti selektivni P-bloker. P-blokeri se moraju oprezno koristiti i u starijih osoba. U bole­snika sa izrazitim popuštanjem srca ili ast­mom može se oprezno i.v. dati verapamil u dozi od 5 do 10 mg.

Mada većina pacijenata povoljno reagu- je na opisane terapijske mere, retko i u iz­uzetnim slučajevima je uspešno korišćena plazmafereza ili peritonealna dijaliza u te­rapiji tiroidne oluje.

Mere koje su takođe važne u terapiji ti- reotoksične krize su: korekcija dehidratacije i evetualnog elektrolitnog poremećaja (hipernatremija). Treba davati glikozu sa velikim dozama vitamina B kompleksa. Neophodno je smanjiti povišenu tempera­turu. U blažim slučajevima dovoljan je acetaminofen, ali češće su neophodne frikci- je, pakovanja leda i ćebe za rashlađivanje. Salicilate treba izbegavati jer oni mogu da oslobode tireoidne hormone od vezujućih globulina, povećavajući tako koncentraciju slobodnih hormona. Ako je prisutna konge- stija pluća ili srčana insuficijencija, daje se digitalis, diuretici i kiseonik. Takođe treba imati na umu da je klirens digoksina brži u hipertireozi, te da su potrebne veće doze leka. Derivati digitalisa se koriste i za leče- nje atrijalne fibrilacije. Takođe je veoma važno da se prepozna i leči infekcija ili ne­ka druga bolest koja je precipitirala tiroid- nu oluju.

Mortalitet je 20-50%, s tim što je prog­noza lošija ako je neko ozbiljno obolje­nje precipitirajući faktor. U slučajevima ka­da je terapija uspešna, bolesnik obično od­govori na terapiju u prvih 24-48 sati, a oporavi se za nedelju dana. Tada se poste­peno isključuju glukokortikoidi i terapija jodidima i odlučuje se o trajnoj sanaciji hipertireoze.