Akutne crevne okluzije

Akutna intestinalna okluzija (Ileus, akut­na intestinalna opstrukcija) je prekid u in-testinalnoj pasaži crevnog sadržaja i gaso­va u segmentu ili celokupnom digestivnom traktu. Uzrokovan je poremećajima meha­ničke prirode ili neurogenom disfunkci-jom intestinalnog motiliteta. S obzirom na veliki broj etioloških faktora, akutne inte-stinalne okluzije prisutne su u svim život­nim dobima i vrlo su česta i dramatična sta­nja u urgentnoj abdominalnoj hirurgiji. Za uspeh u tretmanu akutne intestinalne oklu­zije presudna je rana dijagnoza i adekva­tan tretman usmeren ka saniranju uzroka i mnogobrojnih patofizioloških poremećaja koji prate sindrom ileusa. 

Etiologija i patogeneza

U odnosu na mehanizam nastanka pre­kida u pasaži crevnog sadržaja i gasova, postoje dva osnovna tipa akutne intestinal­ne okluzije:

1. Mehaničke okluzije (Mehanički ileus),
2. Neurogene okluzije (Paralitički ileus).

Mehaničke akutne intestinalne okluzije

Mehaničke akutne intestinalne okluzije nastaju kao posledica mehaničkog prekida kontinuiteta digestivnog trakta, sa konse­kutivnim zastojem u pasaži intestinalnog sadržaja. U zavisnosti od toga da li uz me­haničku opstrukciju postoji i prekid u cir­kulaciji angažovanog segmenta digestiv­nog trakta, razlikuju se :

1. Opturacione (jednostavne) okluzije,
2. Strangulacione okluzije.

Opturacione intestinalne okluzije Opturacione intestinalne okluzije karak-teriše odsustvo kompromitovanja vaskular­ne peteljke na delu digestivnog trakta na ko­me postoji mehanička prepreka. Proces okluzije kod ove vrste ileusa pokazuje uspo­ren, mirniji tok sa čestim odsustvom ishe-mičnih promena na crevu. Uzroci koji do­vode do opturacione okluzije mogu biti:

1. Intraluminalni: kongenitalne atrezije, stenoze, intraluminalni polipi, endoge­na i egzogena strana tela tipa žučnih konkremenata, impaktirani koproliti, konvoluti askarisa, triho i fitobezoari i si.
2. Intramuralni: oziljne stenoze, postiradi-jaciona stanja, inflamatome promene, divertikuloza, intramuralni hematomi, neoplazme.
3. Ekstralumunalni: usled spoljašnje kom­presije koja može biti uzrokovana infla-matornim i neoplastičnim promenama mezenterijuma, pankreasa, genitouri-narnih organa i retroperitoneuma, kao i postoperativnim adhezijama. 

Strangulacione intestinalne okluzije

Strangulacione intestinalne okluzije ka-rakteriše teška klinička slika i progresivan tok patofizioloških poremećaja usled anga-žovanja vaskularne peteljke okludiranog dela digestivnog trakta strangulacionim mehanizmom. Mehanizmi koji dovode do strangulacije su:

1. Intususcepcija (invaginacija) koja na­staje uvlačenjem oralnog u aboralni deo creva sa pripadajućom vaskularnom pe­teljkom.
2. Inkarceracija (uklještenje) crevne vijuge u unutrašnje ili spoljašnje kilne otvore.

3. Volvulus, odnosno torkvacija crevne vi­juge sa pripadajućom vaskularnom pe­teljkom.

4. Sindrom zatvorene vijuge, pri čemu za­hvaćeni crevni segment biva zatvoren na oba svoja kraja, sa progresivnom dis-tenzijom lumena i izaraženim vaskular-nim ishemičnim poremećajima. 

Neurogene intestinalne okluzije (paralitički, adinamički ileus)

Nastaju kao posledica funkcionalne in­testinalne okluzije usled neurogene pare-ze, paralize ili refleksne inhibicije intesti-nalnog motiliteta. P

Sa kliničkog aspekta veoma je značajna podela akutnih intestinalnih okluzija u od­nosu na visinu crevne opstrukcije:

1. Okluzije tankog creva,
2. Okluzije debelog creva. 

Klinička slika

Klasičnu kliničku sliku akutne intesti­nalne okluzije prate četiri osnovna simpto­ma, koji su prisutni u većoj ili manjoj me-ri, zavisno od toka, vrste i visine ops­trukcije. Ti simpotomi su:

1. bol,
2. povraćanje
3.  izostanak stolice i vetrova (konstipacija); 4. meteorizam. 

Bol

Bol je najznačajniji simptom koji bole­snika sa akutnom intestinalnom okluzijom dovodi lekaru.

U zavisnosti od mehanizma nastanka mehaničke opstrukcije, razlikuju se i bolo­vi po karakteru, intenzitetu i lokalizaciji. U jednostavnoj opturacionoj okluziji bolovi nastaju postepeno, imaju intermitentan ka­rakter tipa kolike usled grča crevne musku­lature koja pokušava da savlada prepreku. Javljaju se u intervalu dva do pet minuta ukoliko je okluzija lokalizovana na tan­kom crevu, odnosno na 15 do 20 minuta kod prepreka na debelom crevu. Lokaliza­cija bola je često neodređena, ali paraum­bilikalni bolovi ukazuju na ileus tankog creva, dok su bolovi lokalizovani u malom trbuhu karakteristični za ileuse debelog creva. Intenzitet bola često je u korelaciji sa stepenom okluzije (delimična ili komplet­na). U slučaju strangulacije, bol nastaje iz­nenadno, stalnog je karaktera i veoma in­tenzivan, ne popušta i praćen je ostalom burnom simptomatologijom. Kod manjih, nepotpunih, okluzija bol nije jakog inten­ziteta. Takode mogu biti slabiji i u dispro­porciji sa objektivnim nalazom, u slučaju primene analgetika i spazmolitika. 

Povraćanje

U akutnoj intestinalnoj okluziji povra­ćanje je čest simptom. U početku je reflek­snog karaktera, a kasnije nastaje usled na-gomilavanja crevnog sadržaja i crevne dis-tenzije. Povraćanje je u direktnoj proporci­ji sa visinom crevne okluzije. Karakteristič­no je prvenstveno za okluzije tankog cre­va. U slučaju prepreke na kolonu, zavisi od kompetentnosti ileocekalne valvule. Nis­ke opstrukcije lokalizovane na sigmo-idnom kolonu i rektumu, u najčešćem bro­ju slučajeva nisu praćene povraćanjem. Karakter povraćenog sadržaja u zavisnosti je od dužine trajanja okluzije. U početku bolesti povraćeni sadržaj sadrži primese nesvarene hrane i želudačnog sadržaja. U kasnijem toku sadrži primese žuči, da bi u poznijem toku bolesti (nakon 48 sati) po­vraćeni sadržan imao fekulentan karakter (miserere). Sličan sadržaj povraćaju i bole­snici sa znacima paralitičkog ileusa. Stran-gulacioni ileusi takode su praćeni inten­zivnim povraćanjem, koje u sindromu zatvorene vijuge može i izostati. 

Izostanak stolice i vetrova (konstipacija)

Ovi simptomi nisu rani ni sigurni znak ile­usa. Pražnjenje crevnog sadržaja je omogu­ćeno distalno od mesta prepreke, naročito u slučajevima kada je prethodno ordinirana klizma. Takode su poznati slučajevi sa izra­ženom opstipacijom, bez prisustva crevne okluzije, naročito kod starijih osoba. Sa kli­ničkog aspekta, izostanak vetrova je značaj­niji simptom u akutnoj intestinalnoj okluziji. 

Meteorizam

Meteorizam nastaje kao posledica na­kupljanja velike količine tečnosti i gasova u distendiranim vijugama proksimalno od prepreke. U korelaciji je sa visinom oklu­zije i dužinom trajanja bolesti. Proksimal-ne intestinalne okluzije (duodenum, jeju-num) praćene su obilnim povraćanjem, te meteorizam često izostaje. U manjem bro­ju slučajeva postoji nakupljanje gasa u že­lucu, što daje sliku epigastričnog meteori-zma. Uopšte uzevši, meteorizam je izra­ženiji kod distalnih intestinalnih okluzija (debelo crevo). 

Opisane subjektivne i funkcionalne simptome sa njihovim modalitetima, koji ih čine manje ili više pouzdanim znacima akutne intestinalne okluzije, dopunjuju lo­kalni fizički znaci, koji se uočavaju fizikal­nim pregledom bolesnika i imaju veliki značaj prilikom postavljanja dijagnoze. Ta­kode, fizikalnim pregledom se konstatuje i opšte stanje bolesnika. Različiti stepen dehidratacije je posledica sekvestracije teč­nosti i intenzivnog povraćanja. Vitalni pa­rametri variraju od stabilnih do poremeća­ja koji odgovaraju teškom hipovolemičnom šoku. Febrilno stanje ukazuju na septične komplikacije, koje prate gangrenu ili per­foraciju creva.

Inspekcija zahteva adekvatanu pripre­mu pacijenta za pregled. Fizikalnim pregle­dom je neophodno proveriti da li su do­stupni svi kilni otvori, naročito femoralnih kod žena. Inspekcijom se takode uočava prisustvo operativnog reza od ranijeg hirur-škog zahvata. Pažljivom inspekcijom se uočava distenzija trbuha, koja može biti lokalizovana ili zahvata ceo trbuh. Kod mr­šavijih osoba se uočava hiperperistaltizam i kočenje creva, koje se odigrava u parok-sizmima i praćen je bolnim krizama. Ovaj peristaltizam creva moguće je isprovocira­ti blagom perkusijom.

Površna i duboka palpacija daju infor­macije o stepenu i lokalizaciji abdominal-ne distenzije, o stanju trbušne muskulatu­re (mek trbušni zid, baloniranost, napetost, defans), o prisustvu peritonealne reakcije, kao i o stepenu i lokalizaciji bolne osetlji-vosti. Izražena palpatorna osetljivost, uz prisustvo defansa ili peritonealne reakcije, govori u prilog gangrene ili perforacije cre­va. Palpacijom je takode moguće otkriti napetu, elastičnu, rezistentnu formaciju (Wahlov znak) koja odgovara volvulusu creva. Palpatornim pregledom se uočava i distendiran cekum kod sindroma zatvore­nog kolona, neoplastična promena, diver-tikularni pseudotumor.

Perkusija se obavlja sistematično. Perku-torni timpanizam otkriva lokalizovani ili difuzni meteorizam. U slučaju lokalizova-ne solidne promené ili tečne kolekcije pri­sutna je perkutorna tmulost.

Jedan od najznačajnijih fizikalnih nala­za u mehaničkoj okluziji jeste auskultator-ni hipersonorni šum pretakanja sa metal­nim prizvukom, koji ukazuje na peristaltiku distendirane vijuge i pretakanje tečnog sa­držaja u prisustvu velike količine gasova u vijugama creva proksimalno od prepreke. Ovaj auskultatotrni nalaz naročito je izra­žen za vreme hiperperistaltike i bolnih kri­za. Provocira se blagom perkusijom. U strangulacionom ileusu znatno je oslablje­na ili odsutna peristaltika. Potpuno odsu­stvo peristaltike („grobna tišina”) karakte­ristično je za akutni peritonitis i neuroge-nu okluziju (paralitički ileus).

Digitorektalni pregled je deo fizikalnog nalaza koji u okviru akutne intestinalne okluzije ne srne biti propušten. Ovim pre­gledom se otkriva neoplazma, inflamator-na striktura, impaktirani fekalom, elastična napeta rezistencija koja odgovara volvulu-su sigme, tumorski blok, ili inflamatorna promena u maloj karlici. Prisustvo krvi upućuje na mezenterijalnu ishemiju ili trombozu. 

Dijagnostički postupci

Laboratorijske analize Laboratorijskim analizama se određuju hemogram, biohemijski parametri, gasne analize. Dehidratacija je praćena herao-koncentracijom. Leukocitoza ukazuje na strangulaciju i septičnu komplikaciju. Elek-trolitni disbalans (Na, K, Cl) prati teže ob­like intestinalne okluzije. Povišene vredno-sti azotnih materija (urea, kreatinin) nastaju kao posledica dehidratacije i prerenalnih poremećaja, ali i kao posledica renalnih oštećenja u prolongiranoj ishemiji. Acido-bazni poremećaji, u smislu metaboličke acidoze ili hipohloremične alkaloze sa eks­tremnim baznim ekscesom, ukazuju na te­ške poremećaje u okviru osnovne bolesti. 

Rendgenska dijagnostika

Nativni rendgenski snimak abdomena u stojećem stavu ili bočni snimak u ležećem položaju najznačajniji je urgentni dijagno­stički postupak u akutnoj intestinalnoj okluziji. Radiološki je karakteristična poja­va hidroaeričnih nivoa, sa distenzijom crev-nih vijuga. Centralno locirane hidroaerične senke ukazuju na okluziju tankog creva. Bočna lokalizacija sa distenzijom kolona i pojavom gasa u predelu fleksura kolona upućuje na nalaz niske opstrukcije. Prisu­stvo slobodnih gasnih kolekcija (vazdušni srp) ukazuje na perforaciju šupljeg abdo-minalnog organa. Nativnu radiografiju mo­guće je dopuniti urgentnom irigografijom, ili pasažom tankog creva kroz nazogastrič-nu sondu gastrografinom u slučaju subo-kluzivnih smetnji. 

Rektosigmoidoskopija

Endoskopske procedure mogu biti zna­čajne u dijagnostici distalnih promena na rek-tumu i kolonu. U slučaju volvulusa sigme endoskopski je moguće izvršiti dekompresi-ju creva i detorkvaciju sigmoidnog kolona. 

Ultrasonografija (US), kompjuterizovana tomografija (CT)

Primenjivi su takode u dijagnostici i ve-rifikovanju uzroka intestinalne okluzije. 

Lečenje akutne intestinalne okluzije

Lečenje obuhvata konzervativne mere i reanimacione postupke, dok je hirurško lečenje svakako je osnovni kauzalni tera­pijski koncept. 

Konzervativni terapijski postupci i mere obuhvataju:

1. Nadoknadu tečnosti i elektrolita radi saniranja patofizioloških poremećaja koji prate akutnu intestinalnu okluziju. Proce-na izgubljene tečnosti vrši se na osnovu ar­terijske tenzije, pulsa, centralnog venskog pritiska, satne diureze, opšteg stanja bole­snika. U početnom stadijumu intestinalne okluzije deficit tečnosti iznosi 1000-1500 ml. U daljem toku bolesti deficit se pove­ćava, tako da u najtežim oblicima sa eks-cesivnom hipovolemijom dostiže i preko 5000 ml. Nadoknada započinje izotonič-nim rastvorima Ringer laktata i dekstroze 278 mmol/1. Brzina nadoknade zavisi od opšteg stanja bolesnika i kardiopulmonal-nog statusa. Nadoknada kalijuma započinje nakon uspostavljanja dobre satne diureze (0,5-1 ml/kg TT/h). Neophodno je praće­nje acidobaznog statusa i korekcija pore­mećaja. Nadoknada krvi i krvnih derivata zavisi od vrednosti hemograma. Rana pri-mena antibiotika je neophodna u slučaju strangulacije i septičnih komplikacija. Pri-mena Prostigmina u mehaničkoj okluziji je kontraindikovana.
2. Gastrointestinalna dekompresija pri-menom nazogastrične sonde omogućava uklanjanje nagomilanog crevnog sadržaja i gasova proksimalno od prepreke. Ovim postupkom se smanjuje distenzija, venska staza, anoksija zida creva i intraluminalna transudacija. Primena trajne aspiracije na­lazi svoje opravdanje u okluzijama tankog creva, ali i u niskim opstrukcijama kada je ileocekalna valvula inkompetentna.

3- Klizme u određenom broju slučajeva mogu dovesti do dekompresije debelog creva, omogućavanjem pražnjenja kod ne­potpunog volvulusa sigme, dezimpakcije fekaloma, ili nepotpune okluzije kod neo-plastičnih procesa. Pražnjenje nakon kli­zme ne znači da je okluzija razrešena, i neophodno je stalno praćenje obolelog i sprovodenje adekvatne dijagnostike. 

Hirurško lečenje

Indikacije za hirurško lečenje akutne in­testinalne okluzije su:

1. Nepotpune okluzije koje ne reaguju na konzervativni tretman,
2. Parcijalne okluzije koje progrediraju u kompletnu opstrukciju,
3. Kompletna intestinalna okluzija,
4. Strangulacija,
5. Akutni abdomen.

U hirurškom lečenju koriste se sledeći operativni postupci:

1. oslobađanje priraslica, presecanje brida, plastika anularnih suženja, uklanjanje stranog tela,
2. spoljašnja derivacija digestivnog trakta proksimalno od mesta opstrukcije (en-terostoma, kolostoma),
3. unutrašnja derivacija („By-pass”) radi premošćenja prepreke,
4. resekcija dela digestivnog trakta radi uklanjanja uzroka okluzije (tumor), kao i strangulisanog i ishemičnog dela creva,