Uklještena kila

Pojam kile (hernije) odnosi se na kile tr­bušnog zida, mada se u medicini ovaj iz­raz koristi i za druge patološke promene. Jedna od najprihvatljivijih definicija za her­niju jeste protruzija organa ili tkiva kroz otvor na zidu šupljine u kojoj se ti organi nalaze ili rede u okviru same šupljine. Kli­nički je najznačajniji deo ove definicije -protruzija. Bez protrudiranog organa di­jagnoza hernije nije moguća. Anatomski značajne karakteristike kile su kilni otvor (vrata) i kilna kesa. Kilni otvor, mesto gde kila izlazi iz trbuha, jeste defekt u unutra­šnjem aponeurotičnom sloju trbuha, a kil­na kesa je izbočenje parijetalnog peritone-uma koje je vratom kile povezano sa kilnim otvorom. Veličina hernije određena je di­menzijama vrata kile i zapreminom disten-dirane kilne kese. Kila može biti spoljašnja – kada kilna kesa protrudira kroz trbušni zid, ili unutrašnja – kada je kilna kesa u sa­moj trbušnoj duplji.

Hernije trbušnog zida nastaju na mesti-ma gde su aponeuroze i fascije mišića liše­ne potpore poprečno prugastih mišića. Na trbušnom zidu postoji nekoliko takvih me-sta, dok neka mogu nastati atrofijom miši­ća ili hirurškom intervencijom. Najčeća me-sta za nastanak kila su prepone, pupak, bela linija, polimesečasta (Spigelova) lini­ja, dijafragma i hirurška incizija. Postoje i mesta gde hernije nastaju izuzetno retko, a to su perineum, gornji lumbalni (Grinfel-tov) trougao, donji lumbalni (Petitov) tro-ugao i otvor obturatora u karlici.

Većina pacijenata sa hernijom postaju svesni svoje bolesti tek kada hernija posta­ne vidljiva. Simptomatska hernija uzroku­je širok spektar nespecifičnih simptoma vezanih za sadržaj kilne kese i pritisak ko­ji sama kila vrši na okolno tkivo. Nelagod­nosti prouzrokovane postojanjem kile obič­no su veće pred kraj dana i povlače se noću kada pacijent spava i kila se smanji.

Većina hernija nastaje postepeno, dok su neke uzrokovane iznenadnom i izuzetno snažnom mišićnom kontrakcijom.

Kile se lako dijagnostikuju fizikalnim pregledom. Tipično je da se kilna kesa i njen sadržaj povećavaju i prenose palpabil-ni impuls kada se pacijent napne ili naka­šlje. Obavezan deo pregleda je u stojećem stavu, jer je nekada nemoguće palpirati ki­lu koja se povuče kada pacijent leži.

Najčešće komplikacije postojanja herni­je su srastanje (hernia accreta) sa kilnom kesom, strangulacija i uklještenje. Posled-nje dve komplikacije zahtevaju hitnu hirur-šku intrevenciju, dok se srastanje kile sa kilnom kesom (što se često zamenjuje za inkarceriranom hernijom, zbog nemoguć­nosti reponiranja kilnog sadržaja u trbuh) može i kasnije hirurški rešavati.

Sve hernije zahtevaju hirurško lečenje, osim u slučaju kada postoje lokalni i si­stemski uzroci za nesiguran ishod inter­vencije.

Prepone su jedno od prirodnih slabih mesta trbušnog zida i predstavljaju najče­šće mesto nastanka abdominalnih kila. One nastaju kod oba pola, ali su 25 puta češće kod muškaraca nego kod žena. Inci-denca pojavljivanja preponskih hernija kod muškaraca je 3%, što predstavlja veliki eko­nomski problem. Kile koje napuštaju tr­buh iznad kožnog preponskog nabora (pli­ća inguinalis) nazivaju se ingvinalnim, dok one koje napuštaju trbuh ispod ovog nabo­ra su femoralne ili bedrene kile. Ingvinal-ne kile mogu biti direktne i indirektne. Kod indirektnih kila kilna vrata se nalaze na unutrašnjem abdominalnom otvoru in-gvinalnog kanala i kila prolazi kroz ovaj kanal prateći funikulus spermatikus (kod muškaraca) ili ligamnetum rotundum (kod žena). Ove kile izlaze u potkožno tkivo kroz spoljašnji otvor ingvinalnog kanala gde se i palpiraju prilikom pregleda. Uko­liko se proces hernijacije nastavi i kila se spusti u skrotum, dolazi do nastanka ingvi-noskrotalne hernije.

Kilna kesa kod direktnih kila protudira direktno kroz zadnji zid ingvinalnog kana­la (fascia transversalis). Jako je teško i po­nekad nemoguće klinički prepoznati razli­ku između direktne i indirektne ingvinalne hernije. To i nema neke posebne praktič­ne važnosti, jer su operativna strategija i hi­rurški pristup isti kod oba tipa hernije. Me­đutim, značajnija je činjenica da se direktne kile zbog izuzetno šikokih kilnih vrata go­tovo nikada ne uklještavaju. Kod muškara­ca je odnos indirektnih prema direktnim hernijama 2:1, dok su kod žena direktne hernije raritet.

Femoralne (bedrene) kile obično se smatraju posebnim entitetom, mada su one u suštini samo oblik direktnih ingvinalnih hernija. Ova vrsta kila je relativno retka, a kod muškaraca se gotovo i ne pojavljuje. Femoralna hernija se prepoznaje kao pal-pabilna masa veličine oraha na medijal-nom delu baze Skarpeovog femoralnog trougla. Ova vrsta hernija predhodno pro­lazi kroz unutrašnji deo venskog prolaza (lacuna vasorum) i ispod Pupartovog liga­menta. Zbog anatomskih osobina karlice, ova kila je oko pet puta češća kod žena. Uvećana limfna žlezda ili sinovijalna cista mogu često veoma verno da imitiraju be­drenu herniju. Zbog toga su mnogo češće greške prilikom dijagnostikovanja uklje-štenja femoralne hernije, nego bilo koje druge hernije uopšte.

Umbilikalne hernije nastaju protruzijom trbušnih organa (veliki omentum, a rede tanko i debelo crevo) kroz umbilkus. One nastaju češće kod žena nego kod muškara­ca. Precipitiraći faktori za nastanak ovih ki­la su gojaznost, višestruke trudnoće i pri­sustvo ascita. Umblikalne hernije kod odraslih su stečene i nisu povezane sa um-bilikalnim hernijama u detinjstvu. Ove ki­le su česte kod dece i zatvaraju se sponta­no ako je aponeurotični defekt 1,5 cm ili manji. Hirurško lečenje je indikovano ako je promer hernije veći od 2 cm ili ako um-bilikalna hernija perzistira i posle četvrte godine života.

Kile bele linije su protruzija prepiritone-alnog masnog tkiva ili peritoneuma kroz nekoliko sitnih otvora, koji normalno slu­že za prolazak krvnih sudova i nerava. Kroz nešto veće ovakve otvore prolaze po­red vaskularno-nervnih elemenata i delo-vi preperitonealnog masnog tkiva koji sa sobom mogu da povuku i vrat zidnog pe­ritoneuma i tako formira kilnu kesu. Ove kile, zbog svojih malih dimenzija, veoma često prođu nezapažene, a zbog jakih bo­lova, koji ih često prate usled rastezanja peritoneuma, mogu da simuliraju abdomi-nalna oboljenja koja potiču iz nadmezoko-ličnog sprata.

Postoperativne (incizione) hernije se u poslednje vreme sve češće pojavljuju i ozbiljan su hirurški problem. Pacijenti sa postopeartivnim hernijama su najčešće go-jazni. Gojaznost i infekcija operativne ra­ne dva su glavna razloga za nastanak po­stoperativne hernije.

Posmatrano iz kliničko-praktičnog ugla, najvažnija je pódela hernija na slobodne (reponibilne) i uklještene (ireponibilne). Kod reponibilnih hernija sadržaj kilne ke­se se veoma lako (uglavnom pacijent sam) može vratiti u trbuh, za razliku od uklje-šenih hernija kod kojih se sadržaj kilne kese ne može gotovo nikako reponirati. Vitium artis je reponirati uklještenu herni­ju (taxis). Zbog odluke o hitnosti hirurške intervencije, veoma je važno razlikovati uklještenu herniju od kile kod koje je sa­držaj kilne kese srastao sa samom kilnom kesom (hernia accreta). Kod uklještenih hernija indikovana je hitna hirurška inter­vencija iz vitalnih indikacija, Što znači da ne postoje ni relativne ni apsolutne kon-traindikacije.

Uklještenje može nastati kada usled po­većanja intaabdominalnog pritiska (kašalj, fizički napor, defekacija) neki od trbušnih organa prodre kroz proširena kilna vrata u kilnu kesu i kasnije se ne može reponira­ti. Nemogućnost reponiranja nastaje kada se po prestanku povišenog intaabdominal­nog pritiska kilna vrata suze i pritiskaju protrudirani organ koji se više ne može vratiti u trbuh (elastično uklještenje). Dru­gi mehanizam nastanka uklještenja je kada se odvodna vijuga creva koje se nalazi u kilnoj kesi zapuši crevnim sadržajem, a pod uticajem peristaltičkog talasa dođe do prepunjavanja i dovodne vijuge. Ovaj na­čin nastanka uklještene hernije traje duže nego kod prethodno opisanog elastičnog uklještenja. Pošto se mehanička faza uklje­štenja završi, nastaju promené na vaskular-noj peteljci involviranog organa. Prvo do­lazi do venske staze, na koju se nadovezuje edem tkiva sa transudacijom u kilnu kesu, a nakon svega nastupa i prekid arterijske cirkulacije. Ovako sadržaj kilne kese pro­lazi kroz stadijume nekroze, gangrene i perforacije koja neposredno ugrožava život pacijenta. 

Simptomatologija

Osnovni simptom kod uklještene kile je nagao i jak bol na mestu kile koja do tada nije bila bolna. Ovaj simptom je veoma značajan, jer pacijenti obično već duže vre­mena znaju za herniju i neretko tačno ose-te kada je došlo do uklještenja, odnosno do nemogućnosti reponiranja do tada reponi­bilne kile. Uklještena kila je obično veća nego što je do tada bila i to uvećanje na­stupa polako. Ukoliko kilni sadržaj čini ne­ka od vijuga creva, postoje svi simptomi mehaničkog ileusa (mučnina, izostanak stolice i vetrova, meteorizam, povraćanje). U slučaju da ne dođe do pravovremene hirurške intervencije i nastupi perforacija nekog od šupljih organa u kilnoj kesi, po­stoje svi znaci akutnog abdomena. 

Dijagnoza

Uklještena kila ne bi trebalo da predsta­vlja dijagnostički problem svakom lekaru opšte prakse. Veoma je značajno pri pregle­du svakog bolesnika, a posebno onih sa abdominalnim oboljenjem pregledati čitav trbuh – što znači od gornje trećine potklo-lenice do grudnog koša. Za ovaj pregled neophodno je da bolesnik skine odeću i veš ispod kolena, jer se jedino tako može is­pravno pregledati preponski predeo koji je najčešće mesto gde se nalaze kile. Posebnu pažnju treba posvetiti svakom tumefaktu is­pod ingvinalnog ligamenta kod žena, jer se inkarcerirana femoralna hernija veoma če­sto pogrešno dijagnostikuje kao uvećana limfna žlezda, aterom ili lipom.

Lečenje

lečenje je isključivo hirurškim putem