Upala (zapaljenje) slepog creva

Slepo crevo (appendix, crvuljak, proces­sus vermiformis) nastaje iz divertikuluma na dnu cekuma, obično je dužine od 6 do 10 cm, poseduje svoj mezenterijum, mezenteri-olum kojim mu pristupaju krvni sudovi art. appendicularis grana art. Ileocoecalis, ven­ski krvni sudovi koji pripadaju slivu vene porte i splanhični nervi vegetativnog sistema.

Apendiks je fiksiran retrocekalno u 16% odraslih ljudi, kod ostalih je slobodan pa mu položaj varira od položaja cekuma i mezoa apendiksa.

Grada apendiksa je tipična za digestiv-ni trakt. Sastoji se od od četiri sloja: mu-koze, submukoze, muskularnog sloja (cir-kularnog potpunog i longitudinalnog ne­potpunog) i seroze. Specifičnost apendik-sa jeste izrazita razvijenost limfnih foliku-la u submukoznom sloju. U dobi od 15. do 20. godine ima više od 200 limfnih foliku-la u ćelom apendiksu. Posle tridesete go­dine dolazi do redukcije broja folikula ta­ko da ih posle 60. godine nalazimo veoma retko³. Funkcija apendiksa je nepoznata, povezuju je sa prisustvom folikula u sub-mukozi i porede je sa funkcijom Fabriciju-sove burze kod ptica čija je uloga u regu­laciji B limfocita.

Akutni apendicitis je akutno bakterijsko zapaljenje apendiksa.

Oko sedam odsto stanovnika u zapad­nim zemljama u toku života oboli od akut­nog apendicitisa, dok je u nekim delovima Azije i Afrike apendicitis veoma redak. Ova razlika u distribuciji oboljenja objašnjava se načinom ishrane. Zapadna ishrana sa ma­lo celuloze i nesvarljivih ostataka dovodi do usporene pasaže i tranzita kroz kolon, što dovodi do povećanja intraluminalnog pritiska u kolonu i eventualno češćih apen­dicitisa.

Termin apendicitis uveo je Reginald Fitz 1886, koji je prvi detaljno opisao kliničku sliku i predložio hirurško lečenje. Ranije se cekum smatrao mestom oboljenja i obolje­nje se nazivalo tiflitis i peritiflitis. 

Dijagnostički kriterijumi

1. Abdominalni bol,
2. Lokalizovana abdominalna osetljivost,
3. Anoreksija, nauzeja i vomitus,
4. Umerena temperatura,
5. Leukocitoza.

U početnoj fazi bolesti klinički znaci i simptomi mogu biti minimalni i potpuno neuobičajeni, naročito u slučaju retroce-kalnog, pelvičnog ili apendiksa neuobiča­jene lokalizacije. Progresija znakova i simp­toma je pravilo kod apendicitisa. 

Klasična klinička slika akutnog apendicitisa

Počinje nejasnim abdominalnim tegoba­ma, bolom u epigastrijumu ili oko umbili-kusa koji je kontinuiran i ne previše jak, praćen je nauzejom, anoreksijom i pone­kad vomitusom. U toku nekoliko sati od 1 do 12 h (najčešće 4-6 sati) bol se spušta u donji desni kvadrant i pojavljuje se palpa-torna bolna osetljivost i lokalizovani defans trbušne muskulature u donjem desnom kvadrantu. Bolesnik ima osećaj nadutosti i opstipacije.

U početnoj fazi akutnog apendicitisa, kada je proces lokalizovan na mukozu i submukozu i gde su stimulisana samo vi-sceralna vlakna, bol je difuzan i lokalizo­van kao potmuo bol u epigastrijumu (vice-ralni bol). To je posledica zajedničke inervacije tankih creva i apendiksa i praćen je drugim manifestacijama nadražaja visce-ralnih nerava, nauzeja, vomitus, anoreksi­ja. U daljem toku bolesti, pošto zapaljenski proces stigne do seroze i parijetalnog pe-ritoneuma, bol se prenosi somatskim ner­vima (somatski bol)

Somatski nervi precizno inerviraju poje­dine delove trbušnog zida i tada je bol lo­kalizovan na mestu gde apendiks dodiru­je parijetalni peritoneum i izaziva odbram-beni spazam trbušne muskulature (deffans musculairae). 

Klinički znaci

Klasični klinički znaci su lokalizovana bolna osetljivost na palaciju u predelu McBurney-ove tačke (unutrašnja trećine linije koja spaja umbilikus i spinu iliaku superior) ili Lanz-ove tačke (desna treći­na bispinalne linije) koja je praćena loka-lizavanim defansom trbušne muskulature i hiperestezijama na koži. Postoji čitava grupa znakova za detekciju akutnog apen­dicitisa. Rovsing-ov znak je bol u desnom donjem kvadrantu kada se izvrši pritisak na levi donji kvadrant. Blumberg-ov znak (odskočni bol) je bol kada naglo smanji­mo pritisak na donji desni kvadrant (direk­tan odskočni bol) ili bol u donjem de­snom kvadrantu kada naglo opustimo pritisnutu levu polovinu trbuha (indirek­tan znak).

Znak ileopsoasa je bol koji se javlja pri podizanju desne noge u ležećem položaju ili ekstenzije desne noge u položaju na le-vom boku (pozitivan je kod retrocekalne lokalizacije apendiksa). Znak obturatora je bol koji se javlja pri unutrašnjoj rotaciji flektirane butine desne noge. Znak Dugla-sa (Douglasa) je bol pri rektalnom ili vagi-nalnom pregledu.

Povišena temperatura može da posto­ji, obično je oko 38°C. Smatra se da je uobičajena razlika između aksilarne i rek-talne temperature od preko 1°C.

Laboratorijski znaci

Umerena leukocitoza je uobičajena za apendicitis, prosečno je oko 14.000, domi­niraju neutrofili, ali oko 10% bolesnika ima normalne leukocite. Nalaz u urinu je naj­češće normalan, ali je moguće naći umere-ni broj leukocita ili eritrocita kod retroce-kalne lokalizacije. 

Rendgenski znaci

Klasičan hirurški: stav „hirurg kome je za dijagnozu akutnog apendicitisa potre­ban rendgenski snimak je pogrešio zanima­nje” nije potpuno tačan. U oko 50% bole­snika postoje lokalizovani hidroareični nivoi u donjem desnom kvadrantu kao po­sledica inflamatorne pareze creva oko apendiksa.

Nativni snimak abdomena, tačnije pre-gledni snimak abdomena, služi da elimini-še diferencijalno-dijagnostičke probleme ili bar da ih smanji. 

Ultrazvučni dopler

Ultrazvučni dopler, tj. dopler krvnih su­dova apendiksa, može ukazati na izrazito povećanje protoka i sugerisati zapaljenje. 

Atipična klinička slika akutnog apendicitisa

Retrocekalni apendiks

Kod retrocekalne lokalizacije inflamira-nog apendiksa tegobe počinju epigastrič-nim bolom, nauzejom i vomitusom, ali ne dolazi do premeštanja bola u donji desni kvadrant, jer apendiks nije u dodiru sa pe-ritoneumom prednjeg trbušnog zida. Uko­liko je blizu uretera, moguća je hematuri-ja i češće mokrenje. Dosta je težak za dija­gnostiku jer je retrocekalni prostor klinič­kom pregledu teško dostupan.

Pelvični apendicitis

Apendiks je lociran nisko u maloj karti­ci i u neposrednom kontaktu je sa sigmo-idnim kolonom i rektumom. Ispoljava ve­oma nejasnu kliničku sliku, često liči na akutni gastroenteritis, praćen je mukom, povraćanjem i dijarejom koja je posledica direktnog dejstva zapaljenog apendiksa na završni deo kolona. Stolica, tj. dijareja, obično je samo u početnoj fazi obilna, ka­snije je oskudna i manifestuje se tzv. lažnim pozivima-tenezmima.

Temperatura kod pelvične lokalizacije može biti veoma povišena, što je neuobi­čajeno za akutni apendicitis. Rektalni ili vaginalni pregled pokazuju osetljivost do-uglasa, ako ne u samom početku bolesti onda za šest do sedam sati. 

Retroilealni apendicitis

Apendiks je lociran iza terminalnog ile-uma tako da je potpuno sakriven i teško dostupan pregledu. Obično dovede do reaktivne zapaljenske pareze terminalnog ileuma te manifestacije ileusa, zbog toga se kasno dijagnostikuje i to tek u formi ap-scesa. 

Opstruktivni apendicitis

Forma apendiksa koja se karakteriše ja­kim količnim bolovima. Akutni apendicitis zbog potpune opstrukcije lumena brzo na­preduje i brzo dovodi do gangrene i per­foracije. Veoma liči na vaskularne okluzi­je mezenteričnih krvnih sudova. 

Neobične forme apendiksa

Kod malrotacije digestivnih organa ce-kum, a sa njim i apendiks, mogu se naći u bilo kom delu trbuha i zapaljenje tako lo-kalizovanog apendiksa može dati potpuno neuobičajenu kliničku sliku. Takozvani «apenaicitis sa leve strane” (naziv koji je inače predviđen za divertikulitis sigmoid-nog kolona) — kada je cekum sa leve stra­ne usled situs inversus-a. 

Hronični apenaicitis

Hroničan apendicitis je nejasan klinički entitet. Neki autori ga negiraju, dok drugi autori navode da je ipak moguć. Definiše se kao akutni apendicitis koji spontano re-gresira, a posle nekog vremena ponovo se razvije zapaljenje koje se ponovo sponta­no zaleči.

Kliničko patološki sukob nastaje oko pojma hronični apendicitis. Klinički je ovo česta dijagnoza, dok se veoma retko pato-anatomski dokazuje. Kliničari ponovljene bolove u donjem desnom kvadrantu u to­ku nekoliko meseci ili godina opisuju kao hronični apendicitis. Ukoliko čak i postoji akutni atak apendicitisa koji se spontano povlači i dolazi do regeneracije pa se atak ponovo pojavljuje kroz neko vreme – ne­ma hroniciteta u zapaljenju, pa se pre mo­že nazvati rekurentni akutni apendicitis. Verovatnije su to apendikularne kolike.

Dijagnozu apendicitisa nekada je veoma teško postaviti naročito kod pojedinih gru­pa bolesnika kao što su bebe i mala deca, trudnice i starije osobe.

Kod beba lokalni znaci i simptomi često su dugo odsutni ili se čak i ne javljaju, već se manifestuje opšti odgovor organizma na inflamaciju i intoksikaciju, letargija, raz-dražljivost, anoreksija, povraćanje. Tem­peratura i bol javljaju se kasnije kada obo­ljenje znatno uznapreduje.

Kod starijih osoba perforacija može ve­oma brzo nastati, smatra se da je uzrok degenerativne promene krvnih sudova a zbog opšte anergije odgovor organizma je slab te nema mišićnog defansa i lako se razvija difuzni peritonitis.

Kod trudnice cekum je potisnut visoko i lateralno te je bol obično lokalizovan u gornjem desnom kvadrantu. Zbog disten-zije trbuha odsustvuje mišićni defans, leu-kbciti su i inače povišeni u trudnoći, tako da je dijagnoza često veoma teška.

Diferencijalna dijagnoza

1. Akutni gastroenteritis:

Kod gastroenteritisa obično prethode bolovima nauzeja i vomitus, dok je kod apendicitisa obrnuto.

2. Mezenterijalna limfadenitis:

Javlja se kod dece u sklopu opšte tok-semije ili infekcije i dovodi do poveća­nja i bolne osetljivosti svih limfnih čvo­rova naročito mezenterijumskih limfnih čvorova 3- Apendikularne kolike-.

Apendikularne kolike nastale opstruk­cijom lumena koprolitima ili fibroznim trakama koje dovode do oštrog savi­janja apendiksa dovode do bolova u ileocekalnoj regiji ali nema progresije oboljenja.

1. Infekcija apendiksa parazitima: Najčešće je to Oxyuriasis vermicularis koji nekada mogu erodirati mukozu i izazvati akutno površinsko zapaljenje.
2. Pelvične smetnje kod žena:

Postoji velika incidenca lažno pozitiv­nih nalaza akutnog apendicitisa kod že­na između 20. i 40. godine. Objašnjenje je u teškoj diferencijaciji između proce­sa u maloj karlici i akutnog apendiciti­sa i stava hirurga da već sumnja na akut­ni apendicitis – kod mladih žena indi-kuje operaciju. Stav je zasnovan na ide­ji da će uznapredovali gangrenozni ili perforativni apendicitis verovatno dove­sti do zapaljenskih adhezija između istostranog jajovoda i eventualne njego­ve opstrukcije, te se i kod male sumnje indikuje operativno lečenje.

6. Ruptura ovarijalnog folikula:

Bol je iznenadni i jak i vremenom po­pušta, lokalizovan je odmah u donjim partijama trbuha,vremenski je u sredi­ni ciklusa. Gastrointestinalni simptomi su manje izraženi ili potpuno odsutni. Potpuno diferenciranje od akutnog apendicitisa je ponekad nemoguće.

1. Pelvična inflamatorna oboljenja: Akutni salpingitis, temperatura je obič­no viša, palpatorna osetljivost se teže lokalizuje. Bolesnice ne pokazuju zna­kove teže bolesti.
2. Torkvirana ovarijalna cista:

Bol je jak, palpatomi nalaz tumefakci-je je otežan zbog odbrambenog spa-zma trbušne muskulature, teško ga je diferencirati i bolje je indikovati ope­raciju.

10. Genitourinarne bolesti:

Renalni ili ureteralni kalkulus mogu izazvati bol, nauzeju, vomitus pa čak i reaktivnu parezu creva sa distenzijom trbuha. Bol je obično jači, ponekad ira-dira u prepone, lumbalna sukusija je bolna, često je praćen mikro ili makro hematurijom.

Pijelonefritis, može biti praćen bolom u trbuhu, često je praćen visokom tem­peraturom, griznicom, nalaz urina piu-rija obično potrduje dijagnozu.

Komplikacije

Perforacija

Obično je potrebno više od 12 sati da perforira zapaljeni apendiks. Neposredno posle perforacije bol može da se smanji ali se ubrzo javlja difuzni bol peritonitisa. Po-sledica perforacije je ili difuzni peritonitis ili apsces. 

Peritonitis

Peritonitis je posledica mikroperforaci-je ili perforacije gangrenoznog apendiksa u slobodnu trbušnu duplju. Od lokalizaci­je apendiksa i odbrambenih sposobnosti organizma zavisi da li će ostati lokalizovan ili će postati difuzni peritonitis. Manifestu­je se difuznim mišićnim defansom, parali-tičkim ileusom, difuznom bolnom osetlji-vošću sa najvećom lokalizacijom u prede-lu apendiksa. Prati ga visoka temperatura i teška intoksikacija. 

Apsces

Apsces je perforacija koja je izolovana susednim organima, tankim crevom i omentumom majusom ili retrocekalnim ili retroilealnim položajem. Manifestuje se temperaturom, bolnom osetljivošću, pal-pabilnom tumefakcijom. Ultrazvučni pre­gled trbuha ili CT trebalo bi da ukazu na prisustvo apscesa.

Pileflebitis

Akutni vaskulitis je visoke frekvence kod apendicitisa ali je relativno retka po­java širenja tog procesa van zapaljenskog mesta, tj. mezenteriola na mezenterijum i portne vene. Supurativni tromboflebitis portnog venskog sistema: drhtavica, viso­ka temperatura i subikterus prvi su znaci pileflebitisa, kasnije nastaju hepatični ap-scesi. Dopler ultrazvuk krvnih sudova trbu­ha mogao bi da ukaže na trombotične ma­se u porti i apscese jetre. Treba odmah primeniti agresivnu antibiotsku terapiju, naročito protiv anaerobnih bakterija. 

Terapija

Lečenje apendiksa je hirurško i podrazu-meva apendektomiju, ponekad je potreb­no uraditi i dodatnu sigurnosnu procedu­ru poput bipolarne ileostomije.

Konzervativno lečenje je indikovano samo u odsustvu kvalifikovanog hirurga i sastoji se od antibiotske terapije i rehidratacije.

Postojanje flegmonoznog infiltrata u pre-delu apendiksa koji ne pokazuje znakove širenja uz dobro opšte stanje bolesnika, može indikovati konzervativnu terapiju an­tibioticima. Posle nekoliko dana infiltrat kolikvira i tek onda se može uraditi apen-dektomija. Postoje razlike u stavovima o dužini ovakvog konzervativnog lečenja.

Prisustvo periapendikularnog apscesa ponekad indikuje samo drenažnu procedu­ru i tek kasnije, posle nekoliko nedelja, apendektomiju.

Antibiotike ne treba davati dok je dijag­noza nejasna jer mogu suprimirati klinički tok i maskirati oboljenje. Intravensko da­vanje antibiotika indikovano je kod sigur­nih znakova apendicitisa ili znakova kom­plikacije apendicitisa (peritonitis, apsces).

Analgezija može fizikalne znakove učini­ti nejasnim, ali retko analgetici mogu potpu­no kupirati znakove peritonealne iritacije (to se ne odnosi na jake opijatne analgeti­ke). Pojedini autori navode da davanje spa-zmolitika ili nesteroidnih analgetika može koristiti u razrešavanju problema razliko­vanja renalne kolike od apendicitisa.

Znatna preoperativna priprema nije po­trebna kod mladih bolesnika sa početnim apendicitisom. Kod starijih sa uznapredo-valim apendicitisom ili čak peritonitisom po­trebna je reanimacija kristaloidima i koloidi-ma u toku od nekoliko časova pre operacije.

U zaključku bi se moglo reći da je stopa mortaliteta kod nekomplikovanog apendici­tisa oko 0,1% i nije se bitno promenila od 1930. godine. Ranije smrtnost od 15% kod (2) perforiranog apendicitisa adekvatnom postoperativnom negom i antibioticima smanjena je na 5%. Postoperativne infekci­je i dalje postoje kod gangrenoznog ili per­foriranog apendicitisa i kreću se od 30 do 50% i dovode do značajnog invaliditeta i produženja lečenja. Rana dijagnoza je veo­ma važna kod male dece i starijih osoba gde je incidenca perforacije oko 75%. Smatra se da je procenat od 15 do 20% normalnih apendiksa pri apendektomijama uobičajen za dobru hiruršku kliniku.