AKUTNI PANKREATITIS – akutno zapaljenje pankreasa
Akutni Pankreatitis je teško abdominalno oboljenje koje nastaje zbog akutnog zapalje-nja pankreasa, praćeno oslobađanjem pankreasnih enzima iz acinusnih ćelija i njihovim prodorom u okolni žlezdani parenhim Termin „akutni Pankreatitis” označava skup inflama-tornih lezija pankreasa i peripankreasnog tkiva koje dovode do edema nekroze, hemoragije i steatonekroze.
Etiologija i patogeneza
Veliki broj uzroka mogu izazvati akutni Pankreatitis a dva su najčešća: oboljenje bili-jarnog sistema i alkoholizam. Drugi uzroci koji se dovode u vezu za nastanak akutnog pankrea-titisa su sledeći: trauma, operativni zahvati, posle renalne transplantacije, posle ERCP, zatim metabolički poremećaji (bipertriglicidemija, hiperHpidemija, hiperparatireoidizam—hiperkalcemija, renalna insuficijencija—uremija, hemohromatoza, akutna masna jetra u graviditetu); medikamentozno toksična oštećenja (kontraceptivi, diuretici,. imunosupresivi, sulfonamidi, tetraciklini, antihipertenzivi, antikoagulansi, preparati tioureje); infektivni agensi (virusi hepatitisa, parotitisa, strepto—stafilokokne infekcije, salmonele, mykoplazma, Candidia albikans, askaridiazis); anatomske malformacije (pankreas divisum, duodenalni divertikulumi, holedo-hocela, strikture i obstrukcije duodenuma); vaskulama, alergijska oboljenja, nutritivni faktori i dr. Retki uzroci pankreatisa su autoimune bolesti, Crohonova bolest duodenuma i diabetična koma. U oko 20% slučajeva Pankreatitis je bez utvrđenog uzroka (idiopatski Pankreatitis).
Patogeneza akutnog pankreatitisa nije potpuno razjašnjena. Nije uvek isti mehanizam nastanka karakterističnih zapaljenskih promena. Opstrukciono—sekreciona teorija nastanak pankreatitisa objašnjava povišenim intrakanalikularnim pritiskom zbog opstrukcije u aktivno sekretivnoj žlezdi što dovodi do prskanja acinusa, aktivaciju i prodor enzima u tkivo i autodi-gestiju. Po teoriji zajedničkog kanala žuč aktivira pankreasne enzime intrakanalikularno u zajedničkom kanalu. Aktivirani enzimi razaraju parenhim pankreasa. Iz razorenog parenhima oslobađaju se i aktiviraju nove količine enzima. Teorija duodenalne regurgitacije, za nastanak pankreatitisa, ističe refluks duodenalnog sadržaja kroz insuficijentnu papilu u pankreasne kanale sa intrakanalikularnom aktivacijom enzima. Defekt u sintezi ili patološka razgradnja inhibitora tripsina može dovesti do pokretanja lančane reakcije odgovorne za nastanak pankreatitisa.
Patogeneza „autodigestije” kao krajnji događaj u akutnom pankreatitisu u teorijskim objašnjenjima je uprošćena. Dokazi aktivisanih proteolitičkih enzima u pankre-asnim kanalima nisu dobro dokumentovani. Nema objašnjenja kako mogu delovati na intaktne ćelijske membrane acinusa, antienzimska terapija nije efikasna. Fosfolipaza A2 katalizira u prisustvu žučnih kiselina, hidrolizu fosfolipida, odvaja masne kiseline od lecitina i cefalina i stvara lizolecitin i lizocefalin koji su visoko citotoksični. Tripsin, pored fosfataze, može aktivisati i elastazu koja razara zid krvnih sudova i izaziva hemoragiju. Žučne kiseline aktiviraju lipazu koja je odgovorna za nastanak steatonekroze u pankreasu i izvan pankreasa. Pojava intra vakularne koagulopatije (DIK) dovodi se u vezu sa mogućnošću tripsina da pokrene proces pretvaranja fibrinogena u fibrin.
U patogenezi alkoholnog pankreatitisa igraju ulogu: direktno toksično dejstvo alkohola, stimulacija pankreasne sekrecije i spazam Odi-jevog sfinktera. Kao posledica ovih zbivanja dolazi do povišenje intraduktalnog pritiska, rupture kanalića, oslobađanje i aktivacija enzima koji atakuju na pankreasno tkivo.
Patogeneza bilijarnog pankreatitisa je predmet izučavanja. U eksperimentu, Opi iniciranjem žuči u pankreasni kanal izaziva akutni hemoragijski Pankreatitis. Sterilna, nekontaminirana žuč spontano ne dovodi do pankreatitisa. Inficirana bakterijama žuč aktivira enzime pankreasa izazivajući kaskadu reakcija koje dovode do pankreatitisa (24). Inficirana žuč sadrži bakterijsku amidazu, proteolitički enzim, aktivator pankreasnih enzima.
Postojanje dugačkog zajedničkog kanala, dužeg od 5 mm nađeno je u 72% bolesnika sa akutnim bilijarnim pankreatitisom u poređenju sa 20% bolesnika u kontrolnoj grupi koji nisu imali pankreatitis. U toku napada bilijarnog pankreatitisa žučni kamenci su nađeni 85—95% u stolici, dok su kamenci u fecesu nađeni samo u 10% bolesnika sa bilijarnom kalkulozom ali bez pankreatitisa. Ne postoji značajna razlika u veličini kamenaca 6beju grupa, međutim bolesnici sa pankreatitisom imali su veći broj manjih kamenaca. Incidenca kalkulusa u hole-dokusu za vreme hitne operacije saopštavana je u 63-70% slučajeva a u poslednje vreme 3—33%. Alternativno objašnjenje je da bolesnici skloni akutnom pankreatitisu imaju inko-mpetentan Odijev sfinkter koji omogućava refluks duodenalnog soka koji sadrži lizolecitin bakterijske toksine, amidazu ili enterokinazu u pankreasnom kanalu. Ovaj fenomen može biti sekundaran nakon prolaska kalkulusa kroz papilu Vateri. Bilijarna askarijaza može biti redi uzrok bilijarnom pankreatitisu u našem području a češće u endemskom. Invazija ascarisa u bilijarno stablo može izazvati bilijarnu koliku, rekurentni piogeni holangitis holecistitis i
Pankreatitis. Jaja i fragmenti odraslih formi ascarisa mogu formirati bilijarne kalkuluse. Ascaris se aktivno kreće iz duodenuma u bilijarno stablo i obratno i obično nisu prisutni u kanalima za vreme operacije .
Bilijarni Pankreatitis abolelitijatične geneze nastaje kao posledica povezanog limfnog sistema bilijarnog trakta i pankreasa koji omogućuje transmisiju inflamatornog oboljenja sa jednog organa na drugi. Akutni Pankreatitis može biti povezan sa postojanjem „pankreasa divisum” odnosno izostanak spajanja ventralne i dorzalne grane pankreasnib kanala što se ERCP verifikuje.
Primena ERCP u ispitivanju bolesnika sa akutnim bilijarnim pankreatitisom ukazuje na značaj prolaznosti Santorinijevog kanala za nastanak ovog oboljenja. Tokom impaktiranja kamenca u papili major, raste pritisak žučnog i pankreasnog soka. U bolesnika sa prohodnim Santorinijevim kanalom funkcioniše dekompresioni mehanizam dovoljan da prevenira nastanak ekscesivnog povećanja intraduktalnog pritiska i razvoj pankreatitisa. U akutnom bilijarnom pankreatitisu Santorinijev kanal nije ERCP-om vizualiziran u 72% slučajeva a u kontrolnoj grupi u 19% što predstavlja visoku sifnifikantnu razliku).
Učestalost
Učestalost akutnog pankreatitisa je različita u pojedinim zemljama. Od najvećeg utica-ja za pojavu bolesti je litijaza bilijarnih puteva i žučne kese i alkoholizam. U našoj zemlji bilijarni Pankreatitis je u 2/3 obolelih ili u 52% a alkoholni iznosi 15%-27% (21). U SAD alkoholni Pankreatitis je češći od bilijarnog a u Engleskoj ovaj odnos je obrnut. Akutni Pankreatitis sa može javiti u svako životno doba. Redak je kod dece i mladih ljudi u kojih su najčešće genetski uzroci, infektivni, traumatski, parazitami, bilijarni. Akutni Pankreatitis izazvan bilijarnom kalkulozom češći je u žena starije životne dobi a Pankreatitis usled alkoholizma češći je u mlađih muškaraca.
Anatomo—patohistološke promene
Bez obzira na etiološki faktor anatomobistološke promene u akutnom pankreatitisu su slične i mogu se sumirati u četiri grupe: Edematozno kongestivne lezije, nekrotične lezije parenhima, steatonekrotične lezije i hemoragične lezije. Ove lezije mogu pratiti vaskularne tromboze i zapaljenjska reakcija. Topografske lezije mogu biti globalne, segméntame i disemi-nirane žarišne nekroze. Druga patoanatomska karakteristika su ekstrapankreasne manifestacije: žarišne nekroze peritoneuma, omentuma, mezoa, creva, ascitna tečnost, pleuralni izliv, pe-rikardijalni izliv, retroperitonealni i inkapsulirani eksudati, apscesi, krvarenja, tromboze, lezije jetre, srca, mozga, bubrega, nadbubrega i pluća.
Klinička slika
Simptomatologija akutnog pankreatitisa je polimorfna. U kliničkoj slici najizraženiji i najkonstantniji simptom je bol (95—100%). Bol je izrazito jak, stalan, ponekada nepodnošljiv, sinkopalan. Lokalizovan je u epigastrijumi}, prostire se u oba hipohondrijuma. Izrazitiji je kod ležanja na leđima, dok intenzitet slabi u sedećem i sagnutom položaju prema napred. Zračenje može biti multipno: periumbilikalno, prema ilijačnim ložama, karlici, kičmenom stubu, prema leđima i ispod desne skapule. Povraćanje se sreće u 75% slučajeva, različitog intenziteta. Uporno i obilno povraćanje dovodi do hidroelektrolitskog poremećaja i debidratacije. Retko se sreće hematemeza koju uzrokuje refluksezofagitis, Mallory-Weis sindrom, akutne gastroduodenalne erozije i peptični ulkus. Prvib daha obično je prisutan mete-orizam i opstipacija sa paretičnim ileusom bez čujne peristaltike creva. Prvih 3 do 5 dana mogu se javiti temperature subfebrilnog ili febrilnog tipa. Septične temperature ukazuju na bakterijsku infekciju, stvaranje apscesa, pneumonije, holecistitis ili holangitis, U oko 30—40% slučajeva može se javiti hipotenzíja i cirkulatorni šok. Kliničke manifestacije šoka su bleda, hladnim znojem oblivena koža, pad tenzije, mali filiforman puls.
Dehidratacija nastaje zbog povraćanja, hipovolemije, zbog eksudacije u retroperitone-alni prostor, nakupljanja tečnosti u atonična creva, krvarenja, periferne vazodilatacije i povećane permeabilnosti krvnih sudova zbog cirkulišućih vazoaktivnih peptida (bradikinin, kinin). Kao posledica ekstravazacije mogu se uočiti plavorđaste fleke u slabinskom predelu (Grey-Ter-nerov znak), periumbilikalno (Culenov znak), na donjim ekstremitetima (Davisov znak).
Ikterus je redovna pojava kod pankreatitisa uzrokovanim bilijarnom litijazom najčešće impaktiranim kalkulusom u papilu Vateri. Ali može se javiti i zbog kompresije holedokusa zbog edema i inflamacije glave pankreasa.
Ascites se javlja u slučajevima teškog akutnog pankreatitisa, količine tečnosti su male. Retko je ascites veliki. Može ga pratiti pleuralni izliv sa leve strane.
Velika i fatalna gastrointestinalna krvarenja nastaju prodiranjem apscesa i razaranjem velikih krvnih sudova. Kod akutnog pankreatitisa mogu se javiti masne nekroze u udaljenim delovima tela (u potkožnom masnom tkivu, zglobovima, medijastinumu, pleuri i nervnom sistemu). Kožne lezije podsećaju na nodozni eritem, Vaskulitis ili granulomatozne lezije. Palpatorno su bolne.
Migrirajuća flebotromboza je retka i može se javiti kod nekroze pankreasa i karcinoma tela. U retkim slučajevima prisutni su znaci tetanije s pozitivnim Chvostekovim znakom (nagla kontrakcija mišića na licu pri perkusiji n.facialisa), Troussov znak (karpopedalni spazam šake). Dispneja je često prisutna i manifestna a u teškim slučajevima uzrokuju je komplikacije akutnog pankreatitisa (atelektaze, pneumonije, pankreatikopulmonalne fistule), oštećenje mi-okarda. Psihoneurološki poremećaji u teškim formama pankreatitisa ispoljavaju se 2 do 5 dana sa znacima psihomotorne agitiranosti, konfuzije, dezorijentacije i halucinacije.
Pregled i praćenje stanja abdomena u toku akutnog pankreatitisa su veoma značajni. Trbuh je distendiran zbog meteorizma, bolno osetljiv na palpaciju u epigastrijumu gde je kad-kad muskulatura zategnuta do defansa. Peristaltika je slaba ili odsutna zbog paralitičnog ileusa. Pri palpaciji epigastričnog predela bolna osetljivost je najveća pri ispruženim nogama bolesnika a umanjuje se pri povlačenju nogu prema trbuhu. Ponekada se može palpi-rati tumefakcija u gornjem abdomenu mada nalaz nije karakterističan. Kod bilijarnog pankreatitisa postoji bolna osetljivost i u desnom hipobondrijumu sa pozitivnim Murphy-jevim znakom.
U lakšim formama akutnog pankreatitisa tegobe mogu biti manje izražene, opšte stanje lako izmenjeno, prisutni su samo pojedini klinički znaci bolesti.
Laboratorijske analize. Određivanje serumske amilaze ima najčešću i najširu primenu u akutnom pankreatitisu. Amilaza u serumu je povećana 2-12h nakon ataka akutnog pankreatitisa, normalizuje se 3—4 dana od početka bolesti. Na osnovu hiperamilazemije nije moguće razlikovati edematozni od nekrotizirajući Pankreatitis, međutim, ako hiperamilazemija traje duže od deset dana to upućuje na komplikacije kao stoje nekroza, hemoragija, apsces ili se radi o alkoholnom pankreatitisu sa edemom i spazmom Odievog sfinktera. Treba imati u vidu da i najteži oblici akutnog pankreatitisa mogu ići sa niskim vrednostima serumske amilaze u slučajevima obilnog razaranja žlezde, stvaranja pseudociste u koju prodiru pankreasni enzimi i ne dospevaju u cirkulaciju. Praćenje amilaze u serumu treba obavljati tokom čitave akutne faze bolesti obzirom da amilaza može imati niske vrednosti u početku sa kasnijim povećanjem. Trostruko povećane vrednosti serumske amilaze su patognomonične za akutni Pankreatitis. Nezavisno od akutnog pankreatitisa hiperamilazemija se može javiti u sledećim oboljenjima: perforacija ulkusa, akutni Peritonitis, visoke opstrukcije creva, mezenterijalna tromboza, ruptura abdominalne aorte, kalkulozni holecistitis, spazam Odieovog sfinktera, virusni hepatitis, parotitis, ekstrauterini graviditet, bubrežna insuficijencija i posle hirurške intervencije u gornjem delu abdomena. Uporedo sa određivanjem amilaze u serumu značajno je i određivanje amilaze u mokraći. Amilaza u mokraći je duže vreme povećana u akutnoj fazi bolesti, 3—6 dana, pa može ukazivati na akutni Pankreatitis i u slučajevima kada su serumske amilaze normalne. Određivanje renalnog klirensa amilaze u odnosu na klirens kreatinina za dijagnozu akutnog pankreatita nije sasvim pouzdana metoda. Velike količine amilaza nalaze se u abdominalnom ili pleuralnom izlivu i ostaju duže vreme povišene u odnosu na povišene vrednosti u serumu.
Lipaza u serumu u dijagnostičkoj proceduri rede se određuje u akutnom pankreatitisu (vreme određivanja je 24 sata a za amilazu 1 sat). Izrazito je povišena 4. do 11. dana od početka bolesti sa napomenom da u hemoragijsko-nekrotičrtom obliku može se smanjiti do nule zbog obimnog razaranja tkiva pankreasa. Određivanje lipaze u mokraći je komplikovana i nepouzdana metoda i malo se koristi u rutinskoj praksi.
Primenom RIA metode u akutnom pankreatitisu registruju se patološke vrednosti 10 do 40 puta veće od normalnih. Povišena vrednost fosfolipaze A2 je srazmema povećanim vre-dnostima serumske amilaze i lipaze. Aktivnost serumske aminotransferaze (ALT) i aldolaze povećana je u akutnoj fazi bolesti, naročito u nekrotizirajućem obliku. Alkalna fosfataza (ALP) i gama glutamintranspeptidaza (gamaGT) mogu imati povišene vrednosti, posebno u akutnom bilijarnom pankreatitisu. Hiperglikemija je čest nalaz u akutnoj fazi pankreatitisa, uzrokovana oslobađanjem glukagona iz alfa ćelija Langerhansovih ostrvaca pankreasa. U teškim oblicima akutnog pankreatitisa (hemoragijsko-nekrotični) može biti i glikozurija, ketoacidoza kao posledica oštećenja i endokrinog dela pankreasa. U slučajevima zapaljenjske iritacije Langerhansovih ostrvaca i pojačanog oslobađanja inzulina dolazi do pojave hipoglikemije (16). Hiperbilirubinemija je prisutna kod akutnog edemskog pankreatitisa kada ima tranzitor-karakter. Izrazita hiperbilirubinemija sa holestazom karakteristična je za bilijarni pankre-atitis uzrokovan kalkulusnom opstrukcijom holedohusa. Hiperlipidemija je relativno česta kod alkoholičara, prolaznog je karaktera i nestaje u remisiji oboljenja sem u slučajevima kada je lipoproteinemija etiološki faktor. Nivo kalcijuma u serumu je snižen kod teških oblika pankreatitisa, sa najnižim vrednostima u drugoj nedelji bolesti i može se održavati nekoliko nedelja nakon kliničkog oporavka. Hiperkalcemija u bolesnika sa akutnim pankreatitisom ukazuje na mogućnost hiperparatireoidizma kao etiološkog uzroka bolesti. Leukocitozu uzrokuje zapaljenjski proces u pankeasu i pojava komplikacija (apsces). Methemalbuminemija ima dijagnostički značaj za hemoragijski oblik pankreatitisa. Povišene vrednosti ureje i kreatinina u serumu uzrokovane su cirkulatornom bubrežnom insuficijencijom u stanju šoka ili izraženom lezijom bubrežnog parenbima. Javljaju se u teškom hemoragijsko-nekrotičnom obliku akutnog pankreatitisa i predstavljaju loš prognostički znak .
U oko 70% bolesnika sa akutnim pankreatitisom nađeni su pankreasni antigeni u serumu. Kod bemoragijsko-nekrotizujućeg pankreatitisa i formiranja apscesa nalaz antigena ide dc 100% bolesnika. Cirkulišući antigeni u serumu mogu perzistirati 2 do 6 meseci. Uporedo sa pojavom antigena nastaje i pojava pankreasnih antitela. Antigeni i antitela stvaraju imunokom-plekse koji učestvuju u eliminaciji oštećenog pankreasnog tkiva i pankreasnih enzima.
Radiološka dijagnoza. U akutnoj fazi bolesti indikovano je uraditi pregledni snimak abdomena i pluća. Na preglednom snimku abdomena mogu se videti proširene vijuge tankog creva u gornjem levom kvadrantu ispunjene gasom („stražarska vijuga”), segment transverzalnog kolona ispunjen gasom i naglo presečen pankreasnom inflamacijom (znak „presečenog kolona”). Rendgenskim pregledom pluća mogu se zapaziti levo bazalne atelektaze ili pleuralni izliv.
Ehosonografska dijagnoza. Ultrazvučni pregled u dijagnozi akutnog pankreatitisa je metoda sa velikim procentom sigurnosti i omogućuje vizualizaciju promena pankreasa, žučne kese i žučnih puteva, jetre i prisustvo ascitne tečnosti u trbušnoj duplji. U akutnom pankreatitisu u 83 do 90% slučajeva pankreas je uvećan i sonoluscentnijih eho-karakteristika parenhima ). U teškim formama ehosonografski se zapaža inhomogena struktura, najčešće celog pankreasa sa pojavom pseudocističnih formacija i inflamatornih masa (apsces) u parenhimu pankreasa ili u okolnim strukturama. Ultrazvučni pregled omogućuje dijagnozu bilijarne kalku-loze kao etiološkog faktora akutnog bilijarnog pankreatitisa. Primena ove metode je bez kontraindikacija u akutnoj fazi, može se ponavljati i osim dijagnostičkog značaja može se koristiti kao terapeutska metoda za primenu ultrazvučno vođenih perkutanih tanko-iglenib punkcija pseudocista pankreasa .
Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je kombinovana endoskop sko-radioJoška metoda sa određenim dijagnostičkim i terapeutskim indikacijama. Glavna indikacija za primenu ove metode je dijagnoza bilijarne kalkuloze i anatomskih varijacija duktal nog pankreasnog sistema uzročno povezane sa akutnim bilijarnim pankreatitisom. U akutnom bilijarnom pankreatitisu sa kalkuloznom opstrukcijom papile Vateri ERCP sa endoskopskom papilotomijom i ektrakcijom kamenaca predstavlja dijagnostičko-terapeutsku metodu
Kompjuterizovana rendgen tomografija (CT) je neinvazivna radiološka metoda primen-ljiva u dijagnozi akutnog pankreatitisa. Tipični CT znaci su difuzno uvećanje žlezde, neoštrih kontura, gubitak masnog tkiva i znatno razređen žlezdani parenhim. Ponekad registrovane lokalno uvećane delove pankreasa treba razlikovati od tumora. Lezije pankreasa ispunjene tečno-šću (ciste, pseudociste i apscesi) izuzetno se dobro verifikuju CT dijagnozom .
Nuklearna magnetna rezonanca (NMR) je dijagnostička metoda novijeg datuma koja ima prednost u odnosu na CT zbog visoke moći razlučivanja ali bez izlaganja radijaciji. Metoda prikazuje morfologiju i topografiju tkiva, akutne inflamatorne fokalne promené, masnu nekrozu, bemoragije i pseudociste sa informacijama i o funkciji organa .
Selektivna mezenterična angiografija u akutnom pankreatitisu je metoda detekcije krvarenja kroz pankreasni kanal.
Komplikacije
U teškim formama aktunog pankreatitisa kao što je hemoragijsko-nekrotična forma u prvih nekoliko dana bolesti mogu se razviti komplikacije sa uticajem na dalji tok i prognozu bolesti. Komplikacije su posledica dekstruktivnih metaboličkih i cirkulatornih poremećaja.
nemoragije se javljaju u 1 U-20% bolesnika. Lokalne krvareće lezije najčešće su u vidu pojedinačnih ili multiplih ulceracija u digestivnom traktu, najčešće u želucu i duodenumu. Rede su uzrokovane razaranjem zida krvnih sudova, enzimskom digestijom i infekcijskom nekrozom sa pojavom apscesa ili pseudociste. Mogu biti posledipa i portalne hipertenzije sekundarno izazvane trombozom ili kompresijom lijenalne vene. Krvarenja se mogu javiti i u sklopu poremećaja koagulacije (fibrinoliza, DIK). Indentifikacija krvareće lezije može biti teška uprkos endoskopiji i selektivnoj angiografiji .
Pseudociste pankreasa se mogu javiti u početku bolesti a najčešće 7 i 8 dana ili nakon više nedelja. Komplikacija se javlja u 5-10% bolesnika zbog nekrotičnih i autolitičkih oštećenja pankreasa ili izvan njega . Sadržaj pseudociste je tečan. Ona može komunicirati sa izvo-dnim kanalom pankreasa (aktivna pseudocista) ili je bez komunikacija (inaktivna pseudocista pankreasa). Ekstrapankreasne ciste su pošledica anatomske komunikacije pankreasne lože i retroperitonealnog prostora. U kliničkoj slici postoji tumefakcija u epigastrijumu, temperatura, ikterus i mršavljenje. Ruptura ciste dovodi do peritonitisa a prodor pseudociste u su-sedni organ najčešće u želudac dovodi do drenaže i samoizlečenja. Krvarenje u samoj cisti dovodi do njenog naglog povećanja ili se kod prodora ciste u susedni šuplji organ ispoljava kao melena i/ili hematemeza. Infekcija ciste praćena je septičnim manifestacijama i formiranjem apscesa. Evolucija pseudociste je varijabilna. Spontano retko izčezava, ponekada ostaje stabilne veličine a češće dolazi do uvećanja volumena sa bolnim senzacijama i mogućim komplikacijama kao što su krvarenje, infekcija i ruptura.
Gnojne komplikacije nastaju zbog devaskularizacije i nekroze pankreasnog tkiva koje predisponiraju nastanak infekcije i sreću se u 10-20% slučajeva. Javljaju se uglavnom 3-5 ne-delje od početka bolesti a ponekada i mnogo kasnije. Gnojne- kolekcije su u samom pankreasu i izvan njega (apsces pankreasa, subfrenični apsces, perirenalni apsces, parapankreasni mezo-celijačni apsces). Mogu nastati i brojne difuzne formacije (peritonitis, retroperitonealna flegmo-na i medijastinitis. Klinički se manifestuju lokalnim i opštim znacima infekcije, sepsom, izrazitom leukocitozom i u septičnim stanjima pozitivnom bemokulturom.
Fistule. Unutrašnje pankreasne fistule nastaju tokom pankreasne i peripankreasne nekroze i uspostavljanja komunikacija sa okolnim organima. Mogu biti gastroduodenalne ili kolo-nične, daleko rede jejunalne ili bilijarne. Ispoljavaju se poremećajem tranzita, ponekada dige-stivnim krvavljenjem. Najčešće se dijagnostikuju klasičnim radiološkim ispitivanjem sa barijumom.
Opstrukcije. Uglavnom su proksimalne, lokalizovane u duodenumu ili duodenojejunal-nom uglu i nastaju sekundarno kod stvaranja cistične kolekcije žlezde. Ilealne stenoze nastaju kompresijom hematoma, žarišnom nekrozom ili supuracijom. Stenoze kolona su izuzetne i uvek povezane sa opsežnijom anatomskom lezijom, perforacijom zida kolona ili kompresijom od voluminoznih cističnih formacija.
Lijenalne komplikacije se mogu ispoljiti trombozom splenične vene, infarktom slezine, intraspleničnim hematomom i rupturom slezine ).
Hepatalne komplikacije se manifestuju ikterusom zbog prepreke u bilijarnim putevima, steatozom ili reaktivnim hepatitisom. Retko se mogu razviti mikro apscesi u jetri i zone nekroze zbog diseminovanih intravaskularnih tromboza.
Renalne komplikacije mogu biti banalne i ispoljavaju se proteinurijom i mikrohematuri-jom. Međutim, u 2-20% slučajeva dolazi do renalne insuficijencije koja pogoršava tok i prognozu bolesti. Poremećaji renalne funkcije se mogu ispoljavati na dva načina: Najčešće, u toku evolucije pankreatitisa po tipu „ekstrarenalne” insuficijencije kao pošledica dehidratacije i cirkulatornih poremećaja. U drugom slučaju razvija se nefropatija simultano sa pankreatiti-som sa teškom kliničkom slikom bolesti i neizvesnom prognozom. Histološke promené, u bolesnika sa fatalnim ishodom, pokazuju bilateralnu kortikalnu nekrozu.
Pleuropulmonalne komplikacije. Najčešće je prisutan pleuralni izliv levo, mada je moguć i desno pa i bilateralno. Pleuralnom punkcijom dobija se bemoragijski sadržaj, ponekada čoko-ladastog izgleda, rede serofibrinoznib karakteristika, sa visokim vrednostima amilaze, daleko većim od amilaze u krvi. Ova komplikacija je uvek povezana sa hemoragijskonekrotičnom formom pankreatitisa. Patogeneza je diskutabilna-diseminacija enzima limfnim putem do pleure ili prodor enzima direktno transdijafragmalno. Parenhimatozne plućne manifestacije su dosta retke i ispoljavaju se poremećajem ventilacije zbog mflamatornog oštećenja dijafragme i pojava bazalnih atelektaza .
Kardiovaskularne komplikacije. Šok je najozbiljnija vaskularna komplikacija i nastaje kombinacijom patoloških stanja: smanjene oksigenacije zbog atelektaze, pleuralnög izliva, plućnog edema, poremećaja kardijalne funkcije zbog kardiodepresivnih faktora i toksično–metaboličkih oštećenja miokarda, perikardijalnog izliva, deficita volumena krvi zbog bemoragi-ja, kapilarne staze, povećane permeabilnosti krvnih sudova i ekstravazacije kao i dehidratacije. Elektrokardiografske promené se najčešće ispoljavaju depresijom ST segmenta, aplatiranim ili bifazičnim T talasom i produženim QT intervalom. Vaskularne komplikacije mogu nastati u vidu arterijskih tromboza na donjim ekstremitetima, infarktima visceralnih ojgana, nekrozom i perforacijom u digestivnom traktu, tromboembolijskim akcedentima, dubokim tromboza-ma u portnim ili mezenteričnim kivnim sudovima.
Dijabetes. U nedijabetičnih bolesnika u toku akutnog pankreatitisa dijabetes se retko ispoljava. Nastaje nakon pankreatektomije mada može nastati i u toku samog pankreatitisa sa pojavom hipergkkemije i acidoketoze .
Neuropsihičke komplikacije. Frekvenca neuropsihičkih poremećaja varira od 2-30% u teškim formama pankreatitisa i označavaju se terminom „pankreasna encefalopatija” Najčešće se manifestuju 2—5 dana bolesti, pojavom mentalne konfuzije i dezorijentacije, psiho-motornom ekscitacijom sa halucinacijama. Kod alkoholičara podsećaju na sliku delirijum tre-mensa. Anatomske lezije mozga ispoljavaju se u vidu žarišnih hemoragija i plažama deminijeli-zacije).
Sistemske steatonekroze su veoma retke. Kožne manifestacije su u vidu subkutanib bolno osetljivih kožnih čvorića kao posledica masne nekroze okružene sekundarnim inflama-tornim infiltratom i imaju tendenciju kasne kalcifikacije. Zglobne manifestacije steatonekroze se ispoljavaju pod slikom zapaljenjskog poliartritisa ili češće banalnom artralgijom. One su uvek u sklopu težih formi pankreatitisa. Radiološki se uočavaju u vidu lakunarnih oste-olitičkih promena.
Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Osnovni elementi dijagnoze akutnog pankreatitisa predstavljaju, iznenadni, akutni napad bolova u epigastrijumu koji se širi u vidu pojasa, često zrače u lede, praćeni mučninom, gađenjem, povraćanjem, prostracijom, znojenjem i povišenom temperaturom. Palpatornim pregledom abdomena konstatuje se bolna osetljivost i abdominalna distenzija. U anamnezi postoje podaci o ranijim epizodama tegoba, uzimanju velikih količina alkohola odnosno obilnog masnog obroka. U laboratorijskim analizama nalaz leukocitoze, povišene vrednosti amilaze u serumu i mokraći, hiperglikemija i glikozurija upućuju na Pankreatitis. Na preglednom rendgenskom snimku abdomena uočava se znak „stražarske vijuge” tankog creva i/ili znak „presečenog kolona”. Ultrazvučni pregled i CT pankreasa doprinose pouzdanoj dijagnozi. ERCP je dijagnostička metoda za dijagnozu akutnog bilijarnog pankreatitisa. U lakim kliničkim forma-ma tegobe su manje izražene, slabijeg su intenziteta, a opšte stanje nije značajno narušeno.
Diferencijalna dijagnoza se odnosi na druge abdominalne bolne afekcije koje podsećaju na akutni Pankreatitis: abdominalne krize kod disekantne aneurizme aorte, akutna porfi-rija, komplikacije gastroduodenalnog ulkusa (penetracija, perforacija), visoke crevne okluzije, akutna mezenterijalna vaskularna insuficijencija, i tromboza, akutni holecistitis, renalna kolika, obolenja genitalnih organa kod žena (ekstrauterina trudnoća, ruptura ili torzija ovarijalne ciste). Pseudocista pankreasa može biti predmet diferencijalne dijagnoze sa tumorima abdominalnih organa).
Terapija akutnog pankreatitisa
Lečenje akutnog pankreatitisa je u zavisnosti od etiologije, težine kliničke slike i komplikacija. Može biti medikamentozno, endoskopsko i hirurško.
Medikamentozno lečenje akutnog pankreatitisa. U svih bolesnika obustavlja se unos hrane i tečnosti per os. Potrebno je mirovanje u postelji a kod bolesnika sa jakim bolovima i/ili parezom creva uvodi se nazogastrična sukcija Bol se kupira primenom Mepiridina (Dolantin) u dozi 100—120 mg intra muskularno na 4h ili Pentrazocin (fortral), ili Novocain u infuziji. U izuzetnim slučajevima vrši se blokada simpatikusa ili epiduralna blokada. Preparati morfijuma su kontraindikovani zbog izazivanja spazma Odijevog sfinktera.
Smanjenje sekretome aktivnosti pankreasa postiže se zabranom unosa hrane, nazogastri-čnom sukcijom i antisekretornim lekovima. Blokatori H2 receptora (Ranisan) ordinira se u infuziji na 12b u dozi od 300 mg dnevno. Pirezepamin (Gastrozem) je selektivan muskarinski antagonist, primenjuje se u dozi 10—20 mg intravenski na 12h. Od drugih antisekretornih lekova primenjuje se Somatostatin (Stilamin) u intravenskoj infuziji 3,5 mikrograma na kg tele-sne težine na sat (3 mg u 500 ml izotoničnog apirogenog rastvora NaCl u toku 12h.
Antienzimska terapija u akutnom pankreatitisu se primenjuje sa podeljenim mišljenjem o korisnosti. Terapiju treba primeniti odmah na početku bolesti. Trasvlol se daje u dozi od 200.000-1,000.000 jed. u 24b infuziji. U literaturi se saopštava i primena novih inhibitora pankreasnih enzima: Naphamastat mesilat (Foy), gabexate mesilate, Ca Na2 EDTA glutaril -trialanin-etilamid i glutaril-dialanin-prolin-etilamid.
Sprečavanje i lečenje infekcije postiže se primenom antibiotika. Penicilin se daje u visokim dozama, zatim polusintetski penicilini (Pentrexyl 1-2 gr na 12h, Ampicilin). U težim slučajevima indikovani su cefalosporinski antibiotici širokog spektra (Tolvcar 1—2 gr na 12b) Pefloksacin (Abaktal 400 mgr u 250,0 ml. 5% Glycosae na 12h). Longacef i dr. U septičnim stanjima hemokulturai antibiogram će opredeliti antibiotik.
U teškim formama akutnog pankreatitisa dolazi do znatnog gubitka tečnosti, hidroele-ktrolitnog poremećaja pa je potrebno dati veće količine tečnosti od fizioloških potreba. Uglavnom se koriste fiziološki rastvor, 5% glycosa, sveže smrznuta plazma, i albumini. Ukoliko se razvija cirkulatorni šok sa padom tenzije primenjuje se Dopamin u infuziji. U bolesnika gde je potrebna velika nadoknada tečnosti u infuzijama postavlja se subklavia cateter za ordiniranje tečnosti, parenteralne ishrane i praćenje centralnog venskog pritiska .
U teškim formama akutnog pankreatitisa alkoholne geneze i neuspelog medikamento-znog lečenja nakon 24h—48h i u operisanih bolesnika indikovana je primena peritonealne la-važe kojom se eliminišu pankreasni enzimi, vazoaktivni i drugi degradacioni produkti. Lavaža burze omentalis omogućuje odstranjivanje nekrotičnih delova pankreasa i toksičnog materijala uz antibiotsku prevenciju sekundarne infekcije.
ERCP sa ES (endoskopska sfinkterotimia) koristi se kao selektivna dijagnostičko-te -rapeutska metoda u ranom stadijumu biliarnog pankreatitisa. Urgentna ES ima značaj u dekompresiji bilijarnog sistema i drenaže prirodnim putem. Sfinkterotomija i uklanjanje impanktiranog kamenca u papilu Vateri prevenira progresiju edematoznog pankreatitisa u teže, bemoragjjsko-nekrotične, omogućuje odložno hirurško lečenje nakon smirenja akutnih simptoma. ERCP i ES treba da budu deo standardnog protokola ispitivanja i lečenja u akutnom bilijarnom pankreatitisu.
Hirurško lečenje akutnog pankreatitisa. U najvećem broju slučajeva bolesnici sa akutnim pankreatitisom dobro reaguju na primenjenu medikamentoznu terapiju. Hiruršku eksploraciju i kad je indikovana, treba odložiti do smirivanja bolesti, pada amilaza na normalne vrednosti. Aktivan hirurški stav treba zauzeti u bolesnika sa ikterusom i bolestazom u cilju rešava-nja bilijarne opstrukcije koja nije mogla da se reši ES. Neodložnom hirurškom intervencijom pristupa se i u slučajevima nepouzdane dijagnoze sa kliničkom slikom akutnog abdomena, kod lokalnih i difuznih komplikacija sa nekroznim širenjem i infekcijom nekroznog tkiva, kod progredijentnog pogoršavanja opšteg stanja uprkos intenzivnoj medikamentoznoj terapiji.
U bilijamom pankreatitisu sa opstrukcijom radi se holecistektomija sa „T” drenažom, drenažom burze omentališ i eventualnom lavažom, dijalizom trbušne duplje. Ako je binifška intervencija indikovana zbog akutnog nekrotizirajućeg pankreatitisa preporučuje se debridman pankreasa. Totalna pankreatektomija nije pokazala povećanje preživljavanja i mortalitet je u visokom procentu (50-70%).
Lečenje komplikacija akutnog pankreatisa. U lečenju inaktivnih pseudocista pankreasa primenjuje se perkutana drenaža pod kontrolom ultrazvuka i CT-a. Lečenje aktivnih pseudocista pankreasa zahteva unutrašnju drenažu posebno u slučaju komunikacije sa pankreasnim kanalom. Zavisno od lokalizacije treba primeniti drenažu sa najbližim organom, prednost se daje cisto jejuno drenaži po Rouxu.
Drenaža gnojnih komplikacija je standardni terapeutski postupak. Otvorena drenaža po Bradley-u evidentno smanjuje mortalitet od 49,6% na 14% u poređenju sa mortalitetom kod zatvorene drenaže. Primena ultrazvučne sonde za aspiraciju i drenažu apcesa pankreasa treba da potvrdi svoju terapeutsku vrednost u budućnosti.
Akutna bubrežna insuficijencija u tokü akutnog pankreatitisa zahteva primenu hemodia-lize.
Kardiorespiratorne komplikacije zahtevaju simptomatski tretman, kardiotonike, kiseo-nik, mehaničku arteficijelnu ventilaciju i praćenja vitalnih funkcija monitoring sistemom u jedinici intenzivne nege.
Prevencija akutnog pankreatitisa
Program prevencije zavisi od etioloških faktora akutnog pankreatitisa. I mada je lista stanja udruženih sa akutnim pankreatitisom vrlo velika bilijarna kalkuloza i alkoholizam su odgovorni u preko 80% slučajeva. Zbog toga centralno mesto u prevenciju akutnog pankreatitisa ima rešavanja problema alkoholizma i lečenje bilijarne kalkuloze. Bilijarnu kalkulozu pri prvoj dijagnozi treba bez odlaganja rešavati. Danas se bilijarna kalkuloza može lečiti metodom extrakorpolarne udarno talasne bilijarne litotripsije (ESWL) u određenim idnikacijama, perkutanom litolizom, endoskopskom sfinkterotomijom i ekstrakcijom kamenaca iz boledoku-sa i u najvećem broju slučajeva hirurškim lečenjem.
Pored spomenutih preventivnih terapeutskih postupaka vrlo je važan i higijensko dijetetski režim kako bi se izbegla provokacija akutnih napada pankreatitisa ili pojava recidiva.
Prognoza akutnog pankreatitisa
Akutni Pankreatitis može protkati kao lako oboljenje koje se spontano smiri ili pod uti-cajem primenjene terapije. Oboljenje može biti i vrlo ozbiljno i teško, reftrakterno prema svakom lečenju i sa letalnim ishodom. Veoma je značajna rana procena težine akutnog pankreatitisa u svakog bolesnika. Različiti autori predlažu prognostičke kriterijume. Bank-ovi kriteriju-mi za procenu ozbiljnosti oboljenja i ishoda akutnog pankreatitisa sadrže šest klinička kriteri-juma (kardijalni, pulmonalni, renalni, metabolički, hematološki, neurološki). U literaturi se često pominju Ranson-ovi koji sadrže 11 kriterijuma. Imre i saradnici iz Glazgova su uprostili ove
