Šta je koma?

Koma je najteži poremećaj stanja svesti. Opisuje se kao stanje slično snu iz koga se bolesnik ne može probuditi, a u kom nema verbalnog niti motornog odgovora ni otvara­nja očiju.

Koma je urgentno stanje koje podrazu- meva primenu čitavog niza jasno definisa- nih terapijskih postupaka odmah po prije­mu bolesnika (i konstataciji da je bez svesti), kako bi se održale vitalne funkcije i zaštitio mozak od ozbiljnijeg ili ireverzi­bilnog oštećenja. Istovremeno sa prime- nom terapijskih mera i postupaka sprovo­di se i dijagnostički postupak kako bi se utvrdila etiologija izmenjenog stanja svesti. Prioritet ovakvog hitnog pristupa jeste da se definiše, i što je moguće brže leči stanje koje je potencijalno reverzibilno.

Patofiziološki aspekti Svest se sastoji od dve komponente: sve- snosti i budnosti.

Svesnost je ukupnost svih mental­nih funkcija: opažanja, osećanja, paž­nje, mišljenja, pamćenja, tj. kompletnog mentalnog funkcionisanja jedni osobe i funkcija hemisfera. Ovaj aspekt svesti se često definiše kao kvalitativna svest, ili psihički život u jednom trenutku. On može da se objektivizira verbalnom komu­nikacijom i indirektno – posmatranjem postupaka obolelog. Jednostavan klinički test u tom smislu je procena orijentacije bolesnika prema sebi, okolini u vremenu i prostoru.

Budnost čini tzv. kvantitativnu svest, či­ji se stepen u normalnim okolnostima me- nja prema cirkamdijalnom ritmu od maksi­malne budnosti do dubokog sna. Budnost odražava funkcioniranje aktivirajućeg retikularnog sistema moždanog stabla i diencefalona, koji se preko talamičnih re­lejnih jedara difuzno projektuje u korteks mozga.

Očuvana svest podrazumeva trajnu i normalnu interakciju relativno očuvanih hemisfera mozga i aktivirajuće retikularne formacije moždanog stabla.

S obzirom na ove činjenice jasno je da postoje tri vrste oštećenja koje dovode do izmenjenog stanja svesti, li Supratentorijumske masivne lezije tj. oštećenje hemisfera velikog mozga usled moždanog infarkta, hematoma, tumora i si. U ovom slučaju može da dođe do oštećenja svesnosti uz očuva­nu budnost kada se javlja tzv. vegetativ­no stanje, najčešće kao posledica anok- sične encefalopatije (stanje posle srčanog zastoja) ili u završnom stadiju- mu različitih degenerativnih bolesti.

1.  Sub ili infratentorijumske lezije, tj. ošte­ćenje moždanog stabla usled možda­nog udara, tumora i hemoragije možda­nog stabla. Osim direktnog (primarnog) oštećenja navedenim bolestima, može doći do lezije moždanog stabla i usled indirektnog (sekundarnog) oštećenja prouzrokovanog pritiskom patološke mase iz drugih moždanih regija, usled transtentorijalne (unkalne) ili cerebe- larne hernijacije (kod procesa u tempo- ralnom režnju ili cerebelumu).
2.  Masivna oštećenja mozga u celini, koja su posledica anoksije, komocija, me- ningoencefalitisa, metaboličkih pore­mećaja, intoksikacije, subarahnoidalne hemoragije i si.

Suštinski, sva stanja koja dovode do iz­menjenog stanja svesti, bilo da je reč o pri­marnim bolestima, mozga ili o sistemskim bolestima posledica su ili poremećenog krvnog protoka (anoksična encefalopati- ja, cerebrovaskularne bolesti) ili poreme­ćenog metabolizma neurona (hiper i hipo­glikemija, uremija, vitaminske deficijencije, endokrine bolesti, poremećaji elektrolita i si.).

Poremećaj svesti može biti:

1. Konfuzno stanje – označava nemoguć­nost održavanja usmerenog mišljenja i aktivnosti, snižena pažnja, dezorijenti- sanost, pospanost, agitacija. Najčešći uzroci ovog stanja su intoksikacije i me­tabolički poremećaji, mada konfuzno stanje može biti i posledica fokalnih moždanih oštećenja različitih lokaliza­cija, ali najčešće u desnoj (nedominant- noj hemisferi).
2.  Delirijum je konfuzno stanje sa veoma izraženom funkcijom simpatikusa. Paci­jent u delirantnom stanju pokazuje kon­fuznost uz tahikardiju, tremor, mi- drijazu, hipertenziju. Često se javlja psi- homotorna agitiranost, razdražljivost, halucinacije, agresivnost. Delirijum je posledica stanja u kom je povišen nivo cirkulišućih kateholamina, kao što je intoksikacija stimulativim lekovima (amfetamin npr.), visoka telesna tempe­ratura, prekid uzimanja alkohola, seda­tiva (benzodijazepini, barbiturati).
3.  Somnolencija je patološka pospanost; pacijent se budi na lakše draži i zbog fi­zioloških potreba;
4.  Stupor – pacijent se budi na jače ili na ponovljene draži kada gleda u ispitiva­ča i deluje svesno. Međutim odgovor na verbalne komande ili ne postoji ili je ne­adekvatan. Motorna uznemirenost ili ponavljanje stereotipnih pokreta može biti prisutna, a odmah po prestanku spoljašnjih draži bolesnik ponovo tone u stanje slično snu.
5.  Koma – pacijent izgleda kao da spava i nemoguće ga je probuditi spoljašnjim dražima, a ne budi se ni zbog unutra­šnjih potreba. Postoje različiti stepeni kome, a najdublji stepen je onaj u kom su ugašeni kornealni, faringealni reflek­si, refleks ženice na svetlost, ne dobija- ju se mišićni refleksi, niti plantarni od­govor, a mišićni tonus je snižen.