Akutni glaukom, simptomi i lečenje
Akutni glaukom spada u grupu najurgentnijih stanja u oftalmologiji, tako da zahteva brzu dijagnozu i terapiju.
Bolest se obično javlja u uzrastu od 50. do 60. godine života, znatno je češći kod ženskog pola, pri čemu je učestalost obolevanja veća u zimskim mesecima.
Akutni glaukom se retko javlja istovremeno ili u veoma kratkom vremenskom razmaku na oba oka.
Osnovu mehanizma povećanja intraokularnog pritiska u toku angularnog glaukoma predstavljaju pupilarni blok i blok komornog ugla korenim delom dužice. Midrijaza (širenje zenica) izazvana lekovima može da dovede do akutnog glaukoma kod osoba sa izraženom predispozicijom za ovo oboljenje, kao što su plitka prednja očna komora, uzan komorni ugao, visoka hipermetropija.
Kako se manifestuje akutni glaukom?
Kliničkoj slici akutnog glukoma kod preko 40% bolesnika prethode različite subjektivne smetnje, kao što su glavobolja, osećaj pritiska u oku, lagani pad vida, malaksalost, gađenje, retko, povraćanje.
Sam akutni napad počinje naglim bolom u oku i čitavoj polovini glave. Obično se javlja u večernjim satima ili u toku noći kada se bolesnici bude sa jakim bolovima i nagonom na povraćanje.
Pojava duginih boja oko izvora svetlosti u početnoj fazi praćena je i naglim padom oštrine vida. Bolesnik često zauzima prinudni položaj pokušavajući da ublaži bolove i smanji nagon na povraćanje. Ovakav zgrčeni položaj praćen je zatezanjem trbušne muskulature, što može da dovede do pogrešne procene da je reč o akutnom abdominalnom oboljenju.
Pored ove klasične kliničke slike nekada akutni glaukom prolazi bez izraženijih bolova, što može da utiče na kasno postavljanje dijagnoze.
Kliničkom slikom dominiraju otok kapaka, zastojna cilijarna hiperemija (prokrvljenost), različit stepen edema epitela i strome rožnjače..
U toku akutnog glaukoma dolazi do izraženih funkcionalnih poremećaja. Oni se manifestuju, u prvom redu, padom oštrine vida koja je obično niža od 0,1. Ovaj pad vida izazvan je uglavnom smanjenjem providnosti rožnjače. Retko je uzrok oštećenje neuroepitelijalnih elemenata retine.
Merenjem intraokularnog pritiska dobijjaju se veoma visoke vrednosti koje prelaze 50 mmHg (7,0 kPa). Usled visokog intraokularnog pritiska, kao posledica ishemije (slabija prokrvljenost), javlja se slabljenje ili gubitak kontraktilnosti sfinktera zenice, tako da u kliničkoj slici dominira semimidrijaza (delimična proširenost zenice) sa ovalnom pupilom povučenom prema 12h. U fazi visokog intraokularnog pritiska zenica ne reaguje na svetlost i ostaje bez reakcije na lekove koji sužavaju zenicu.
Kako se postavlja dijagnoza akutnog glaukoma?
Veoma karakteristične promene se javljaju i na sočivu posle akutnog napada angularnog glaukoma. Beličasta, tačkasta i mrljasta zamućenja nalaze se na samoj kapsuli ili ispod nje, u pupilarnom predelu sočiva.
Ova zamućenja sočiva označavaju se kao Vogtova katarakta.
Na očnom dnu, papila očnog živca na početku napada izgleda nepromenjeno, ali se kasnije razvija edem i kongestija sa proširenim krvnim sudovima i po nekad retinalnim krvarenjima oko papile.
Gonioskopski (pregled očnog ugla) se nalazi blok komornog ugla.
Akutni glaukom obično ne predstavlja teži diferencijalno-dijagnostički problem. Ipak se ponekada zamenjuje sa akutnim abdominalnim oboljenjima, migrenom, a od očnih oboljenja sa iridociklitomr disciformnim keratitom.
Kako se leči akutni glaukom?
Zadatak terapije angularnog glaukoma je otklanjanje angularnog i pupilarnog bloka kao osnovnih faktora u nastanku povišenog intraokularnog pritiska.
U lečenju akutnog glaukoma najefikasnije sniženje intraokularnog pritiska postiže se primenom rastvora 20 % manitola, koji se daje intravenski u dozi od 1 do l,5g na kg telesne težine.
U ambulantnim uslovima pogodnije je peroralno (na usta) davanje glicerina u dozi od 1 do 1,5 g na kg telesne težine.
Svoje stalno mesto u terapiji akutnog glaukoma, kao i akutnoj dekompenzaciji hroničnog angularnog glaukoma, imaju inhibitori ugljene anhidraze. Najčešće se primenjuje acetazolamid u dnevnoj dozi od 500 do 1000 mg, raspoređeno u tri do četiri pojedinačne doze, uz redovnu kontrolu funkcija jetre i bubrega. Kod bolesnika sa izraženim nagonom za povraćanjem pogodnije je dati acetazolamid u i.v. dozi od 500 mg.
U akutnom stadijumu važnu ulogu imaju miotici (lekovi koji sužavaju zenicu), u prvom redu pilokarpin koji svojim efektom na sfinkter zenice i cilijarni-mišić dovodi do oslobađanja komornog ugla i ubrzanja oticanja komorne tečnosti. Vodeni rastvor pilokarpina (2%) daje se u obliku kapi na svaka 2 časa po jedna kap u konjunktivalnu vreću obolelog oka, kao i u parno oko tri puta na dan.
U toku akutnog glaukoma, naročito kada je intraokularni pritisak preko 45 mmHg (6 kPa), usled ishemije sfinktera pupile, izostaje reakcija na miotike, tako da je potrebno prethodno sniziti vrednost intraokularnog pritiska drugim metodama, kao što su hiperosmotici i inhibitori ugljene anhidraze.
Dodatno sniženje intraokularnog pritiska može se postići i lokalnom primenom betablokatora, koji snižavanjem produkcije komorne tečnosti doprinose smanjenju intraokularnog pritiska.
Često povraćanje otežava stanje bolesnika sa akutnim glaukomom, izazivajući elektrolitni disbalans, tako da je tada potrebno primeniti antiemetike (lekovi protiv povraćanja) u uobičajenim dozama.
Kod najvećeg broja bolesnika sa akutnim glaukomom, kao i sa akutnim dekompenzacijama hroničnog angularnog glaukoma, već u toku nekoliko časova primene antiglaukomne terapije dolazi do normalizacije intraokularnog pritiska. Kod znatno manjeg broja bolesnika medikamentnom terapijom se ne postiže normalizacija očnog pritiska, a nekada čak dolazi i do njegovog naknadnog porasta. Kod ovih bolesnika ne treba čekati na hiruršku intervenciju duže od 24 do 48 časova, pošto može doći do ireverzibilnih oštećenja očnog živca, komornog ugla i drugih struktura oka.
Definitivanu terapiju ovog oboljenja čini laser iridektomija ili kada je sam akutni ñapad dugo trajao i doveo do organskih promena na komornom uglu – fistulizirajuća operacija, najčešće trabekulektomija sa bazalnom iridektomijom.
Prevencija akutnog glaukoma sastoji se u izbegavanju midrijatika (lekovi koji šire zenice) kod osoba koje imaju anatomske predispozicije za nastanak ovog oboljenja.
Parno oko kod bolesnika sa akutnim glaukomom obično ima iste anatomske karakteristike kao i obolelo oko (veoma uzan komorni ugao predisponiran za blok i plitku prednju komoru).
Usled ovakve anatomske grade kod više od 80% bolesnika se veću toku prvih pet godina posle pojave akutnog glaukoma na jednom oku isto oboljenje vida i na drugom oku. Za pojavu akutnog glaukoma na parnom oku posebno je kritičan period neposredno po ispoljavanju akutnog glaukoma na prvom oku. Tako se navodi da se već u toku hospitalizacije bolesnika sa akutnim glaukomom kod 7,2% bolest ispoljava i na drugom oku.
