Kuga (Yersinia pestis, crna smrt)
Kuga (“crna smrt”) je veoma zarazna akutna bolest koju uzrokuje Yersinia pestis. Najčešće se ispoljava kao febrilni iimfadenitis (“bubonska kuga”), zatim kao plućni i septični oblik. Kuga je bolest glodara (uglavnom pacova), od kojih se ljudi zaraze ujedom buva. Mogućnost zaraze medu ljudima putem aerosola obavezuje na primenu posebnih izolacionih (karantiniskih) mera zaštite.
Y. pestis (ranije Pasteurella pestis) je nepokretan, gram-negativan (koko)bacil koji pripada familiji Enterobacteriaceae. Raste u aerobnim uslovima sa krvnim i MakKonijevim agarom i nije biohemiiski aktivan.
Kuga je poznata kao bolest još iz daleke prošlosti. Epidemije i pandemije su uzrokovale masovne pomore stanovništva na svim kontinentima izuzev Australije. Žarišta kuge su ostala u velikom broju zemalja, najviše u Aziji (Indija, Vijetnam, Kina), Africi (Kongo, Zimbabve, Uganda i dr.) i Južnoj Americi (Peru). Za održavanje zaraze najveći značaj imaju oboleli pacovi i njihove buve kao vektori (Xenopshylla cheopis i Xenopsylla brasiliensis). Od kuge obolevaju i drugi glodari (poljski miš, zečevi), kao i različite divlje ili domaće karnivore (veverice, prerijski psi, kamile, mačke i dr.). Zaraza se među životinjama širi ubodom buva ili proždiranjem bolesne i uginule životinje. Infekcija se može preneti sa obolelih životinja na ljude direktnim kontaktom i inhalacijom.
Kako se manifestuje kuga?
Klinička slika kuge se najčešće ispoljava kao regionalni limfadenitis (u vidu tzv. “bubona”) koji prati bakterijemija (prisustvo bakterija u krvi), uzrokujući pneumoniju (zapaljenje pluća) i septikemiju.
Limfadenitis (“bubonska kuga”). Infekcija nastaje inokulacijom bacila ujedom zaražene pacovske buve. Tokom inkubacionog perioda od 2 do 8 dana, bacili dospevaju do regionalnih limfnih čvorova gde se razmnožavaju i uzrokuju
nakupljanje polimorfonuklearnih leukocita. Zapaljenjska reakcija razara njihovu strukturu i uzrokuje hemoragičnu nekrozu.
Bolest počinje naglo, povišenom temperaturom, drhtavicom, malaksalošču i glavoboljom. Istovremeno, ili vrlo brzo nakon pojave opštih znakova infekcije, u predelu regionalnog limfnog čvora se uočava karakteristična promena u vidu otekline koja se naziva “bubon”. Buboni se najčešće javljaju u preponama, gde buve uglavnom žive, zatim u femoralnom predelu, aksili, ili na vratu. Koža iznad bubona je edematozna (otećena) i hiperemična (prokrvljena). Buboni su veličine od 1 do 10 cm, tvrde su konzistencije i veoma su osetllivi na dodir. Imaju izgled jajeta, mada se nekada mogu napipati kao grupice manjih oteklina. Izrazita bolnost bubona primorava bolesnika da drži ekstremitet u abdukciji. Istovremeno je uočljiv okolni edem tkiva, dok se na .površini kože mogu nekada videti promené u vidu pustule, vezikule ili eskara kroz koje se cedi gnojav sadržaj. Ukoliko je primenjena terapija, u toku nekoliko dana opšti simptomi infekcije se povlače, ali se buboni održavaju više nedelja. Buboni mogu fluktuirati tokom vremena.
Nelečeni bolesnici ispoljavaju znake septikemije i opšte toksemije, mogu biti letargični ili delirantni, temperatura je visoka (38.5-40°C).
Srčana radnja je ubrzana, dok je krvni pritisak nizak, usled opšte vazodilatacije. U daljem toku bolesti razvijaju se hemoragični šok i diseminovana intravaskularna koagulopatija (DIK), koji vode ka smrtnom ishodu u približno 5% bolesnika.
U laboratorijskim nalazima izraženi su leukocitoza sa polinukleozom, trombocitopenija, niske vrednosti fibrina i pojava njegovih degradacionih produkata. U najtežim oblicima bolesti javlja se difuzna purpurična ospa, uzrokovana vaskulitisom i depozidjom fibrinskih trombova u krvnim sudovima. Promene se slivaju, nekrotiziraju i dovode do opsežnih gangrena ekstremiteta, usled čega je bolest dobila naziv “crna smrt”.
Za razliku od teškog kliničkog oblika, “pestis minor” je blagi oblik bubonske kuge koji kara-terišu subakutni tok i umereno povišena temperaturu. Znaci opšte infekcije i toksemije nisu ispoljeni.
Septična kuga. Bubomki oblik kuge gotovo uvek prati bakterijernija (prodiranje bakterija u krvotok), od koje zavisi prognoza bolesti. Masivno održavanje i r&sejavanje bacila krvnim putem uzrokuje septično stanje sa posledicama kao što su nastanak šoka i otkazivanje funkcije bubrega, respiratorna insuficijencija, diseminovana intravaskularna koagulopatija, obilno krvarenje i smrtni ishod. Bakterijemija se vrlo retko javlja u odsustvu iimfadenitisa (bubona). Smrtnost u septičnom obliku kuge je nekoliko puta veća u odnosu na bubonski oblik.
Plućna kuga. Plućni oblici kuge nastaju udisanjem bacila kuge (primarna pneumonija) ili usled bakterijemije u bubonskom obliku (sekundarna pneumonija). Plućni oblik je veoma zarazan, jer bolesnici iskašljavaju velike količine bacila, što je izraženije u primarnoj pneumoniji. Primarna pneumonija se klinički manifestuje kratkom inkubacijom, od 1 do 4 dana, brzim razvojem i najvećim letalitetom od svih oblika kuge. Uz povišenu temperaturu, javljaju se kašalj sa vodenastim, sluzavim, sluzavokrvavim ili sasvim krvavim ispljuvkom, bol u grudima, dispneja (otežano disanje), respiratorna i kardiovaskularna insuficijencija.
Radiografski se uočavaju mrljaste ili konsolidovane segmentalne bronhopneumonične promene, najpre jednostrano, koje se brzo šire obostrano, mogu da nekrozuju i prave šupljine.
Primarna pneumonija je uvek smrtonosna ukoliko se odmah ne započne lečenje. U sekundarnoj pneumoniji u početku bolesti se radiografski viđa difuzni intersticijalni pneumonitis.
Ostali oblici kuge. Meningitis nastaje nakon nedelju dana od početka bolesti, kao posledica bakterijemije. Prepoznaju se pojavom jake glavobolje i razvojem meningealnih znaka. U cerebrospinalnoj tečnosti nalazi se polinukleoza.
Kuga se još može ispoljiti u vidu faringitisa (zapaljenje ždrela) sa otokom prednjih vratnih limfnih čvorova, ili kao gastrointestinalni oblik koji karakterišu povraćanje, prolivi i bol u trbuhu.
Dijagnoza
Svaka izolacija bacila kuge obavezno se prijavljuje Svetskoj zdrastvenoj organizaciji Otkrivanje bacila je moguće iz aspirata bubona, krvi, sputuma ili likvora.
Za brzu dijagnozu se mogu upotrebiti imunofluorescentni ili imunohistohemijski testovi Ukoliko je pak kultura negativna, koristi se serološka reakcija u referentnim laboratorijama.
U diferencijalnoj dijagnozi bubonskog oblika kuge veoma su značajni epidemiološki podaci Treba razmotriti intekcije drugim uzročnicima limfadenitisa (stafilokokne infekcije, bolest ujeda mačke, tularemiju). Pneumonična kuga može ličiti na druge teške bakterijske ili
virusne pneumonije u kojih dolazi do respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije.
Brzi razvoj bolesti, dispneja i sukrvičav ispjuvak, odsustvo ubedljivog auskultatornog nalaza i nagla smrt, ukazuju na primarnu pneumoničnu kugu. Prisustvo bubona, uz nastanak respiratornih tegoba, govori u prilog sekundarnoj pneumonic -noj kugi.
Lečenje
U lečenju kuge najvažniji su brza dijagnoza i adekvatna terapija. Lek izbora je streptomicin, 30 mg/kg na 12 časova, u toku 10 dana. Doza se može smanjiti nakon 3 dana od pada temperature. Alternativni lek je gentamicin.
Lečenje kuge, zahteva i supstitucionu terapiju radi sprečavanja razvoja hipotenzivnog šoka, diseminovane intravaskularne koagulopatije, respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije. Nekada je potrebna hirurška drenaža bubona.
Preventivne mere su složene i mogu se sprovoditi samo u urbanim sredinama.
Odnose se na deratizaciju zaraženih životinja koje su izvori zaraze i dezinsekciju buva kao vektora.
Obolevanje medu ljudima se sprečava tako što se obolela osoba smešta u karantin.
Ukoliko je primila antibiotike, vreme izolacije je najmanje 48 časova.
Osobe koje su bile u kontaktu sa bolesnicima treba da prime peroralnu kratkotrajnu antibiot-sku terapiju doksiciklina, 100-200 mg na 12 časova. Može se dati i frimetoprim/sulfometok-sazol.
Inaktivisana vakcina nije više u upotrebi. U ispitivanju su vakcine koje se prave od rekombt-nantnih antigena. Ukoliko se pokažu uspešnim, biće primenjene u osoba koje rade sa bacilom u laboratoriji, neguju i leče obolele, kao i u osoba koje bi mogle biti izložene bacilu kao biološkom oružju.
