Toksični edem pluća
Kao toksični edem pluća (TEP) označava se samo varijanta plućnog edema nastala inhalacijom otrovnih materija koje same deluju na plućne kapilare. On je vrsta respiratornog distres sindroma odraslih — ARDS-a (5), izazvan neposrednim oštećenjem plućne membrane koje je nastalo delovanjem na nju toksične materije sa konsekutivnim razvojem hiperergičkog zapaljenja i edema plućnog tkiva. Ovim terminom se često pogrešno označavaju različite pojave ovog sindroma u svim oblicima akutnih intoksikacija (na pr. sindrom .vlažnih pluća”). Iako sc suština toksičnog edema pluća svodi na poremećaj hidrostatskog pritiska i povećanje permea-bilnosti krvnih sudova, primarna oštećenja endotela kapilara, suprotno hidrostatskom plućnom edemu, početna su lezija u toksičnom edemu pluća.
Etiologija toksičnog edema pluća
Otrovi prouzrokuju edem pluća na dva načina: izazivanjem zapaljenja ili direktnim prodorom u alveole. Iritantni gasovi i pare prodiru u alveole pluća zavisno od njihove rastvorljivosti u vodi — ukoliko je rastvorljivost u vodi molekularno disperzne materije manja, utoliko veća količina prolazi sluzokožu disajnih puteva i dospeva u alveole. Od aerosola, u alveole dospevaju čestice manje od 5 mikrona.
Nadražljivci izazivaju zapaljenjske reakcijeu tkivu i na taj način dovode do edema pluća.
Medu hemijskim materijama koje izazivaju toksični edem pluća najčešći su: fozgen, ugljendioksid, azotdioksid, sumpordioksid, hlor, dimetilsulfat, dihloretan pesticidi (organofo-sforni i organohlorni insekticidi, parakvat) i narkotici. Razvoj TEP moguć je pri inhalaciji koncentrovanih para jetkih kiselina i baza (azotna i sumporna kiselina, amonijak), a takode i pri aspiraciji ovih materija praćenoj hemijskim opekotinama gornjih disajnih puteva.
Patogeneza toksičnog edema pluća
Edem je stanje, bez obzira na lokalizaciju, u kojem trajno ili privremeno dolazi do nesklada u brzim prolaska tečnosti iz krvnih sudova(4) tj. brzina izlaska tečnosti je veća od vraćanja. Uopšte, edem pluća može nastati kao posledica povećane filtracije usled povećanja hidrostatskog pritiska, usled povećanja propustljivosti membrane, smanjivanjem apsorpcije zbog sniženja onkotskog pritiska plazme i zbog opstrukcije limfnih sudova. Ipak se sve vrste plućnog edema mogu svesti na povećanje kapilarnog hidrostatskog pritiska ili na povećanje permeabiliteta krvnih sudova izazvanog bilo oslobađanjem endogenih medijatora (histamin, serotonin, bradikin i dr.), bilo direktnim delovanjem hemijske materije na zid krvnog, suda. U slučaju toksičnog edema pluća kao osnovni uzrok njegovog razvoja smatra se jako povećanje propustljivosti plućnih kapilara na bazi zapaljivih promena alveolarnog tkiva. Witschi i Cote(6) takode smatraju da je primarno oštećenje ćelija endotela kapilara sigurno početna lezija u toksičnom otoku pluća.
Hemijski agens kad dospe u alveole^ prodire kroz njihov zid i na zidu plućnog kapilara izaziva hemijski nadražaj koji dovodi do zapaljenja. To ima za posledicu povećanje propustljivosti zida kapilara i prelazak tečnosti iz kapilara u tkiva. Nastaje edem alveolarnog septuma čime se proširuje difuzni put disajnih gasova. Preko hemoreceptora dolazi do ubrzanja respiracije i njihivog produbljivanja, ali sa povećanjem dubine disanja opada transpulmonalni pritisak što dovodi do povećanja količine tečnosti u intersticijumu i njenog prelaska u alveole. Ovo izaziva hipoksiju koja pokrećući čitav niz humoralnih odgovora (porast nivoa kateliolami-na, vazoaktivnih peptida i slobodnih masnih kiselina)(4), povećava propustljivost kapilara.
Edemska tečnost, koja za razliku od hidrodinamskog edema sadrži velike količine belančevina, dalje ispunjava bronhiole i bronhe i konačno preplavljuje pluća.
U nastanku plućnog edema značajnu ulogu igra oštećenje površinskog sloja u alveolama tzv. surfaktanta koji je sastavljen od lipida i polisaharida i čije se stvaranje i obnavljanje smatra najvažnijom metaboličkom funkcijom pluća.
Najilustrativnija slika patofiziologije nastanka i razvoja toksičnog edema pluća sreće se u trovanju fozgenom, koja uglavnom važi za sve štetne gasove. U momentu udisanja otrova dolazi do poremećaja disanja u vidu refleksnog zadržavanja ili usporavanja. Mehanizam ovog poremećaja je dvostruk: refleksno-zaštitni i usled spazma malih bronha. Dolazi do poremećaja izmene gasova u vidu pada kiseonika u arterijskoj i venskoj krvi. Posledica ove hipoksemije je usporenje cirkulacije u perifernim krvnim sudovima što u početku doprinosi boljoj utilizaciji kiseonika. Metabolizam u tkivima je snižen, povećana je količina ugljene kiseline u krvi, pojačana je disocijacija oksihemoglobina u krvi, nakupljaju se neoksidisani produkti (mlečna kiselina, ketonska tela), što sve rezultira acidozom. Krv se zgušnjava, povećan jebroj eritrocita ileukocita, a koagulacija krvi je usporena. Su-itoga, brzo penušanje edemske tečnosti sa niskim površinskim naponom povećava njenu zapreminu a time i samu pojavu asfiksije i njen stepen.
Hipoksija,smanjenje viskoznosti krvi, kao i sam edem pluća, nepovoljno utiču na rad srca dovodeći do njegovog opterećenja, osobito desnog srca. Iz istih razloga izmenjena je i periferna cirkulacija.
Klinička slika i tok toksičnog edema pluća
U kliničkoj slici razvoju toksičnog edema pluća prethodi tzv. početni stadijum trovanja u kojem neposredno posle udisanja otrovnog gasa u povredenog dolazi do osećanja draženja u nosu i grlu, lakog bola u očima, vrtoglavice i stezanja u grudima. U objektivnom nalazu dominira kašalj i salivacija, a disanje se, posle kratkotrajnog usporavanja, ubrzava i postaje površnije. U težim slučajevima može doći do dispneje i bronhospazma. Svi simptomi i znaci ovog stadijuma iščezavaju za 10—15 minuta posle prestanka delovanja otrova. Zatim nastupa latentni period čije trajanje zavisi od stepena intoksikacije, koncentracije otrovne materije u atmosferi, vremena izloženosti otrovu i individualne reakcije organizma. Obično traje 4—6 sati, a može biti i kraći (1—2 h) ili duži (do 24 h) i karakteriše se otsustvom tegoba. Trajanje latentnog perioda ima prognostički značaj, jer u najtežim slučajevima čak izostaje, pa se na početni stadijum nastavljaju znaci toksičnog edema pluća. To latentno vreme je izraz sporog napredovanja seroznog zapaljenja i kompenzacije pomoću intersticijalne drenaže.
U latentnom periodu, koji na izgled protiče asimptomatski, svi znaci trovanja nisu potpuno kompenzovani i mogu se otkriti brižljivim pregledom. Otrovani u mirovanju nema subjektivnih tegoba, ali se pri najmanjem fizičkom naponi javlja dispneja koja je praćena paradoksalnim usporenjem pulsa. Uz to, objektivno se nalazi sniženje vrednosti hemoglobina i broja eritrocita periferne krvi. Ovo je posledica hemodilucije kao kompenzacione reakcije na gubitak plazme nastao stvaranjem plućnog edema.
Stadijum izraženog plućnog edema može imati postepen ili buran karakter što zavisi od koncentracije otrova. On počinje pojačanjem dispneje, kašljem, glavoboljom, slabošću i uznemirenošću bolesnika čije usne i nokti postaju cijanbtični. Na ispoljavanje toksičnog edema pluća utiču fizičko naprezanje ohlađivanje ili duži transport. Objektivno na plućima se javljaju krepitacije pri bazama, a zatim se sve više ispoljavaju i postaju glasniji sitni i krupni, vlažni šušnjevi i tako se na plućima razvija potpuna slika edema. Obilni, penušavi ispljuvak postaje sukrvičav, lice i šake postaju cijanotični, puls se ubrzava i postaje mekan, a krvni pritisak se snižava. Diureza se smanjuje ili potpuno prestaj e. Telesna temperatura je povišena (38—390C).
U daljem toku edem zahvata sve veće delove pluća, stanje zatrovanog postaje sve teže i razvija se tzv. „plava hipoksija”. Disanje postaje sve češće i površnije, a koža i vidljive sluzokože cijanotične. Kašalj je mučan sa iskašljavanjem velike količine seroznog, penušavog ispljuvka. Plućnoj hipoksiji se pridružuje cirkulatorna zbog poremećaja kardiovaskularne funkcije i zastoja u malom i velikom krvotoku. Ovo teško stanje se često završava smrtnim ishodom u prvih 24—48 h.
U teškim slučajevima plava hipoksija može preći u tzv. „bledu hipoksiju” u kojoj je stanje povređenog mnogo teže: koža i sluzokože dobijaju pepeljasto-sivu zemljanu boju, koža je pokrivena hladnim, lepljivim znojem, disanje postaje retko, aritmično (tipa Čejn-Stoks ili Kusmaul) što svedoči o inhibiciji disajnog centra. Puls je ubrzan, filiforman. Krvni pritisak katastrofalno pada na niže od 70 mmHg. Površni krvni sudovi su splasli (što je uzrok bledo-zemljane boje kože), krv se nakuplja u unutrašnjim organima i trbušnim venama. Sadržaj kiseonika u krvi se još više smanjuje, poremećeno je i tkivno disanje i stvaranje ugljendioksida, pa se razvija hipokapnija i depresija respiratornog centra. Uzrok blede hipoksije može biti slabljenje kardiovaskularne funkcije po tipu kolapsa ili, stoje karakteristično, skoro potpuna ispunjenost disajnih puteva edemskom tečnošću.
Stadijum oporavka nastupa za 2—3 dana posle razvijanja edema pluća kada nastaje njegova resorpcija. Poboljšava se opšte stanje,smanjuje dispneja, kašalj i iskašljavanje. Posle 7—8 dana objektivni nalaz na plućima se normalizuje.
Kao komplikacije edema pluća toksične geneze koje mogu dovesti do smrtnog ishoda (VI—X. dan) najčešće su pneumonije, koje se javljaju u 10—15 % slučajeva, zatim infarkt ili apsces pluća, a takođe su značajne tromboze i embolije.
Na kraju treba naglasiti da toksični edem pluća protiče znatno teže i daje veću smrtnost nego plućni edem druge etiologije , na primer kod srčanih mana.
Lečenje toksičnog edema pluća
Već dugo vremena lečenje toksičnog edema pluća zbog svoje ozbiljnosti i složenosti patofizioloških poremećaja pretstavlja značajan klinički problem i predmet je brojnih ispitivanja. Verovatno zbog toga i danas postoje veoma kontroverzna mišljenja o pojedinim terapijskim sredstvima i postupcima koji su se primenjivali ili se i danas primenjuju u lečenju T E P-a. Pokušaj da se pojava edema zaustavi vazokonstriktornim sredstvima nije se pokazao efikasnim. Isto tako, davanje kalcijuma, rutina i askorbinske kiseline ostalo je bez efekta. Po mišljenju Henschlera(l) mali uticaj imaju materije kao što su ergotamin, antihistaminici ili hlorpromazin koje preko autonomnog nervnog sistema deluju na kapilare i krvotok. Između ostalog, preporučeno je udisanje aerosola metilpolisilikona, što se pokazalo neefikasnim, jer solidna edemska tečnost ustvari potopi pluća daleko više nego laki sekret koji inače može biti lako izbačen disanjem. Čak i primena kafdiotonika (srčani glikozidi) kao zaštita preopterećenog srca, koja potiče više iz analogije za kardijalno uslovljene edeme pluća, dovodi se u pitanje i ostaje aktuelna za slučajeve T E P-a sa ispoljenim znacima srčane slabosti.
Najveću efikasnost u terapiji TEP-a pokazali su kortikosteroidi, kiseonik, diuretici i bronholitici u velikim dozama. Masivne doze kortikosteroida su eksperimentalno i klinički dale najbolje rezultate ne samo u redukciji edema, već i u zaštiti od posledica među kojima je najopasniji obliterirajući bronliiolitis. Iskustva iz rata na Foklandima potvrdila su preventivno delovanje kortikosteroida u sprečavanju pojave toksičnog edema pluća u vojnika izloženih nitroznim gasovima u požarima brodova. Pored obične oksigenoterapije, veoma dobri rezultati postignuti su intermitentnim mehaničkim veštačkim disanjem pod pritiskom, pri čemu se transpulmonalni pritisak povećava u ihspirijumu i time sprečava izlazak tečnosti iz kapilara. O venepunkcijama su mišljenja podeljena i ta mera ostaje aktuelna u slučajevima kada je koncentracija krvi takva da jako otežava njen prolazak kroz pluća prema srcu.
Danas se smatra da se efikasno lečenje toksičnog edema pluća sastoji u sledećem: uz apsolutno mirovanje u postelji sa izdignutim uzglavljem, neprekidno davanje ovlaženog kiseonika, rano davanje visokih doza kortikosteroida (prednizolon 250—300 mg), diuretici, hipertonična glikoza, aminofilin na 3—4 sata i antibiotici kao profilaksa sekundarnih infekcija. Kardiotonike treba davati, kako je već rečeno, u slučajevima ispoljavanja kardiocirkulatornog popuštanja.
Kontraindikovano je davanje adrenalina, morfina, barbiturata i fiziološkog rastvora natrijum hlorida.
