Utopljenje – davljenje u vodi
Utopljenje je ugušenje izazvano ispunjavanjemdisajnili puteva tečnošću ili, rede, žitkim ili zrnastim materijama. U našoj zemlji godišnje utopljcnjem gubi život 1200 osoba, a u Kanadi koja ima približan broj stanovnika i skoro iste hidrografske uslove, broj utopljenih je upola manji. U SAD se godišnje utopi oko 8000 lica, a u Australiji oko 500. Veliki broj utopljenih ne dospeva u bolnicu, a približno isti broj utopljenika se reanimira u ekstremno teškom stanju, što ovom problemu starom koliko i svet, daje mnogo veću dimenziju i značaj.
Poznato je da preživljavanje utopljcnja direktno zavisi od vremena koje unesrećeni provode pod vodom, odnosno od brzine izvlačenja iz vode i početka reanimacije. Faktor .izgubljeno vreme” dominira u ćelom problemu, jer mogućnosti za preživljavanje utopljcnja rapidno opadaju iz minuta u minut. Tako, u prvom minutu su šanse preživljavanja preko 90%, a u 6—8. minuta su svedene na nulu.
Patofiziologija utopljcnja
Za uspešno spašavanje utopljenika neophodno je poznavanje patofizioloških osnova svih etapa, kao i humoralnog sindroma utopljenja, posebno zbog svoje evolucije shvatanja o uzrocima smrti od utopljenja.
Razlikujemo primarno utopljenje tj. submerziju, i sekundarno utopljenje ili hidrokuciju u kojem je primarna sinkopa, pa se još naziva i „sinkopalno”. Submerzija, odnosno pravo ili primarno utopljenje pogađa prvenstveno neplivače, ali i plivače koji precenivši svoje snage, ili našavši se pred iznenadnim teškoćama (matica, plima) tonu pod površinu vode. Beznadežna, svesna odbrana u vidu nesvrsishodnih pokreta dovodi do gubitka snage i iscrpljenja, a zatim do opstrukcije vazdušnih puteva tečnošću i asfiksije. Hidrokucija, ili sekundarno utopljenje, događa se brutalno kako ncplivačima tako i plivačima bez obzira na njihovo iskustvo. Primarna je sinkopa koja nastaje zbog toplotne razlike između tela, odnosno kože i vode, zatim zbog hidroalergije, emotivnog šoka ili traume, a utopljenje je sekundarno .samo zbog toga što se unesrećeni nalazi u vodi “(4). U hidrokuciji osnovni uzrok je gubitak svesti, tako da unesrećeni tone i pri pokušaju disanja voda ulazi u disajne puteve te dolazi do asfiksije.
Postoje bitne patofiziološke razlike između utopljenja u slatkoj i morskoj vodi. To je tzv. „humoralni sindrom”(l). Slatka voda, hipotonična u odnosu na krv, brzo prolazi kroz alveole dovodeći do povećanja cirkulišuće mase, odnosno hipervolemije sa hemodilucijom, povećanjem krvnog pritiska, naročito venskog, i do opterećenja desnog srca. Propratna hemoliza stvara anemiju koja otežava stanje anoksije i tkivne hiperkapnije, a takođe dovodi i do hiperkalijemije. Tkivna anoksija sa opterećenjm desnog srca i hiperkalijemijom uzrok je fibrilacije srčanih komora tako česte u ovom tipu akcidenta.
Suprotno ovom mehanizmu, morska voda hipertonična zbog saliniteta u odnosu na krv, dovodi do prolaska seruma kroz alveolokapilarnu membranu, zbog čega dolazi do hemokon-centracije, sniženja volemije i krvnog pritiska. U tim okolnostima natrij um hlorid i magnezijum hlorid prelaze u cirkulišuću krv.
Međutim, u oba slučaja, u krajnjoj liniji, radi se o hiperkapnijskoj anoksiji sa acidozom i ranim EKG poremećajima (produženje P-R intervala, auriko-ventrikularni blok sa nestajanjem P-zupca).
Kao rezime svih patofizioloških zbivanja može poslužiti definicija Zaplatkine(6) daje patologija utopljena uslovljena mehaničkom asfiksijom i poremećajem elektrolitske ravnoteže, što zavisi od količine aspirisane vode i njenog saliniteta.
Klinička slika i tok utopljenja
Bez obzira na uzroke i okolnosti, utopljenje ima istu kliničku sliku i prolazi kroz iste faze. Čim unesrećenom potone glava nastaje refleksna apneja, što dovodi do nakupljanja ugljenmonoksida u krvi (hiperkapnija), anoksije mozga i gubitka svesti. Kao posledica toga, dolazi do ubrzanog, anarhičnog disanja pri čemu tečnost poplavi disajne puteve i alveole, ritam srca se ubrza i dolazi do porasta arterijskog i venskog pritiska. Zatim posle kraće asfiktične apneje, nastupa kratkotrajno agonalno disanje, a potom prestanak disanja, pad krvnog pritiska i zastoj srca.
Mere prve pomoći, reanimacije i lečenja utopljenika
Osnovni cilj prve pomoći i reanimacije utopljenika na mestu nesreće je da se utopljenikova glava izvuče iz vode i da se što brže obnove respiratorna i cirkulatoma funkcija i time otkloni fatalna anoksija.
Odmah po izvlačenju glave utopljenika započinje prva pomoć koja se sastoji u zabacivanju glave, brzoj bukalnoj i faringealnoj toaleti (prstom) i primeni veštačkog disanja metodom »usta na usta” ili „usta nanos” .Ovim metodama veštačke ventilacije većina autora dajeprednost, iako su australijski autori Celebeatch i Hamalagy(2) dokazali daje potrebno upotrebni tri puta jači pritisak isnuflacije da bi se ista količina vazdulia dostavila u pluća utopljenika nego u zdrava pluća, zbog postojećeg alveolarnog kolapsa i bronhospazma. U isto vreme se započinje masaža srca, jer je iskustvo pokazalo da je pri utopljenju više oštećen srčani mišić nego centar za disanje. Sledeća mera prve pomoći je postavljanje unesrećenog u drenanži (posturalni) položaj, zbog mogućeg prisustva vode u disajnim putevima, povraćanja progutane vode (Cave aspiracija!) prilikom utopljenja, kao i bronhijalne hipersekrecije. Ukoliko postoji bilo kakav aparat za asistirano disanje, veštačka ventilacija je još efikasnija.
Oksigenoterapija je svakako sledeća mera respiratorne reanimacije. Kiseonik se daje sve dok postoji cijanoza. Uspešna oksigenacija vezana je za obezbedenu cirkulaciju, te sa masažom srca ne treba prestati do hospitalizacije, odnosno do uspostavljanja normalnog srčanog rada. Nema nikakvog smisla davanje bilo kakvih injekcija supkutano ili u mišić bolesnika u nereanimiranom stanju, mada većina lekara pribegava tradicionalno ovakvim sredstvima. Kad se uspostavi cirkulacija indiciran je izoprenalin u sporoj infuziji, bikarbonati i hidrokorti-zon.
Pravilo je da se posle ukazane prve pomoći svaki utopljenik transportuje u bolnicu, bez obzira na eventualno dobro opšte stanje. Ovo stoga što nikada nisu isključene komplikacije koje mogu nastupiti kasnije u vidu plućnog edema ili infekcije(3). Do edema pluća može doći nekoliko minuta ili sati posle spašavanja. Uzrok su opisane humoralne promené, ali isto tako mogu biti i inflamatorne reakcije alveolarnih membrana, što dovodi do hipoksije, hiperkapnije i acidoze. Plućni edem se leci diureticima, kortikosteroidima, kiseonikom, bronhodilatatorima i po potrebi kardiotonicima.
U lečenju utopljenja uz upotrebu mehaničkog respiratora mora se primenjivati smanjen negativni pritisak, jer se pri ekspirijumu stvara vakum u alveolama i sekundarna sekrecija tečnosti koja kompromituje disanje(3).
Kardiocirkulatorna slabost ispoljava se jakom hipotonijom, ubrzanjem pulsa, znojenjem i bledilom. Uz karidotonike daje se plazma ili plazmaekspanderi. Diuretike ne treba davati jer već postoji hipovolemija, a tečnost u alveolama nije samo voda, već i eksudat veoma bogat plazmom.
Zbog opasnosti od bubrežne insuficijencije kao posledice hemoglobinemije i hemoglo-binurije, preporučuje se davanje tečnosti u obliku infuzija. Protiv hemolize koriste se alkalizi-rajući rastvori i ev. eksangvinotransfuzija.
U većim slučajeva dolazi do prolazne hiperpireksije, leukocitoze i nekih neuroloških poremećaja kao što su trizmus, motorni nemir, glavobolja i konvulzije. Ponovni gubitak svesti do nivoa kome je najvažniji znak pogoršanja i loše prognoze i obično vodi ka fatalnom ishodu.
Na sledećoj tabeli dati su postupci i mere reanimacije i lečenja utopljenika.
