Karakteristike najčešćih uzročnika akutne febrilnosti

Uzročnici febrilnog stanja mogu se fizič­kim pregledom lako prepoznati ali, uprkos pažljivom kliničko-laboratorijskom ispiti­vanju postoje oblici bolesti gde se izazivač povišenja telesne temperature čak i posle više meseci ispitivanja ne može otkriti.

Medu najčešćim uzročnicima akutno na-stalog febrilnog stanja nalaze se infekcije, u okviru kojih značajno mesto imaju kon-tagiozne infektivne bolesti, posebno u mla­đoj populaciji.

Najveći broj akutnih infekcija praćenih febrilnošću vezuje se za infekcije disajnih puteva (tabela n).

Medu izazivačima infekcija gornjih disaj­nih puteva, ždrela i krajnika, posebno va­žno mesto imaju virusi. „Gripozna slika” je sinonim za naglo nastalu dominatno respi­ratornu bolest koju, pored virusa influen-ze, mogu dati i različiti drugi uzročnici.

Dijagnostička „zamka” iza svakog ta­kvog oboljenja nije retkost, budući da raz­ličite druge infektivne bolesti u ranoj fazi imaju gotovo identičnu kliničku prezenta­ciju. Tako, na primer, najveći broj „impo-rotovanih” tropskih oboljenja (malarija) pa i hemoragičkih groznica (kod nas prisutna sa bubrežnim sindromom i Kongo-Krimska hemoraička groznica) ili infekcija izazvanih leptospirama i različitim „egozotičnim” iza­zivačima, počinju na sličan način, pa ih svakako treba diferencijalno-dijagnostički razmatrati, obraćajući pažnju na epidemi­ološke podatke.

Posebno važna uloga medu izazivačima infekcija respiratonog trakta pripisuje se ß-hemaloitickom streptokoku grupe A (BSGA). Infektivna mononukleoza izazva­na Epstein Barr-ovim virusom ima složenu patogenzu, ali se najčešće manifetsuje kao infekcija ždrela i krajnika (hiperimija, skra-me) koju prati manje ili više izražena lim-fadenopatija uz povećanje jetre i slezine.

Akutne infekcije bronhijalnog stabla naj­češće su vezane za virusne infekcije, dok se medu izazivačnim zapaljenja, pored različi­tih virusa, nalaze pneumokok, mikoplazma i hemofilus. U posebnim grupama bolesni­ka medu izazivačima se nalaze različite Gram-negativne bakterije, legionela i Pse­udomonas, o čemu treba voditi računa pri dijagnostičko-terapijskom pristupu.

Medu najčešćim infektivnim bolesti­ma nalaze se infekcije gastrointestila-nog trakta. One mogu početi atipično, vi­sokom temperaturom pa i konvulzijama u mlađem uzrastu, da bi se karakteristične manifestacije, povraćanje i proliv, javili na­knadno. Medu izazivačima, pored salmo­nela i šigela, nalaze se jersinije, kampilo-bakter pa i različiti virusi. Trihineloza, poslednjih godina dosta česta bolest u na­šem regionu, u ranoj fazi razvoja ima ma­nje ili više izraženu digestivnu fazu koja se takode ispoljava prolivom. U kasnijoj fazi dominira povišena telesna temperatura, bolovi u mišićima često praćeni ospom i otokom mekog tkiva, posebno lica.

Broj obolelih od „osipnih groznica” da­nas je značajno smanjen, budući da se uspe-šno sprovodi vakcinacija protiv malih bogi­nja i rubeole. Ovčije boginje (Varicella) i danas su jedna od najčešćih akutnih infek­tivnih bolesti. Obično se javljaju u dečjem uzrastu, mada se mogu javiti u adolescetno i adultno doba, kada kao komplikaciju ima afekciju pluća sa ponekad teškim tokom. Pozni recidiv ove bolesti je herpes zoster, či­ja je najčešća manifestaciju pored promena na koži, bol u zahvaćenoj regiji, najčešće praćen povišenom temperaturom.

Šarlah, sa manje ili više tipičnom slikom (gušobolja, angina, eritem na trupu i ble-dilo oko usana), i „crveni vetar” (Erysipe­las) najčeše su streptokokne infekcije ko­je po pravilu prati povišena temperatura.

U okviru tipičnih manifestacija akutnih neuroinfekcija (glavobolja, povraćanje, me-ningealni znaci, poremećaj svesti različitih stepena, različiti drugi neurološki ispadi) po pravilu se nalazi i povišena telesna tem­peratura.

Posebno brz i nepovoljan tok može ima­ti meningokokna infekcija, koja se u formi sepse može manifestovati kao febrilnost praćena ospom koja brzo progredirà u sep-tički šok. Ospa u početku može biti diskret­na, makulozna, pa se tek praćenjem razvo­ja bolesti (nastanak hemoragične ospe i većih krvnih podliva) može prepoznati prava priroda oboljenja.

Različite druge akutne virusne, bakterijske pa i parazitarne bolesti mogu kao kliničku manifestaciju imati, posebno u početnoj fa­zi, uz povišenu temperaturu, opštu i nespe­cifičnu simptomatologiju (glavobolja, bolo­vi u zglobovima i mišićima, povraćanje, malaksalost), da bi se karakteristične klinič­ke manifestacije javile naknadno. Stoga je ponavljanje pregleda bolesnika obavezno da bi se utvrdila tačna dijagnoza, jer svaka loša procena može biti fatalna za bolesnika.

Febrilno stanje nejasnog porekla

Za razliku od febrilnosti, čiji je izazivač identifikovan na osnovu fizikalnog pregle­da i dopune laboratorijskim ispitivanjima, postoje stanja u kojima uzročnik bolesti ostaje skriven uprkos dugotrajnom i kom­pleksnom dijagnostičkom procesu. Ispiti­vanje i lečenje ovakvih bolesnika najčešće ne zahteva urgentnu medicinsku interven­ciju, ali se uproks očekivanjima stanje obo-lelog može brzo pogoršati, što zahteva hit­nu promenu dijagnostičko-terapijskog pristupa.

Febrilno stanje nejasnog porekla (FUO, prema engelskom „fever of unknow ori-gin”), prema tradicionalno prihvaćenoj de-finicji Petersdorfa i Bessona iz 1961. godi­ne (koja od tada trpi brojne dopune i modifikacije), označava višekratno pojavlji­vanje telesne temperature iznad 38,3°C, u toku tri nedelje. Poreklo bolesti ostaje ne­razjašnjeno i nakon tri posete lekaru ambu-latne službe, odnosno sedam dana bolnič­kog ispitivanja uz sprovodenje uobičajenih dijagnostičkih postupaka (krvna slika, brzi­na sedimentacije eritrocita, pregled mokra­će, radiografija pluća).

Razvojem medicine i modernizacijom terapijsko-dijagnostičkih postupaka izme-njena je iznesena definicija na više načina. Najranija modifikacija je umesto sedam da­na bolničkog ispitivanja prihvatila pojam sedam dana intenzivnog ispitivanja, dok su poslednje modifikacije (Durack, Street) posebnu pažnju posvetile imunološkom stanju obolelog. Tako danas većina auto­ra prihvata postojanje sledećih oblika FUO:

Klasična FUO

1. Temperatura > 38, 3°C ili više, registro-vana u više mahova,
2. Temperatura traje duže od 3 nedelje

1. Temperatura > 38, 3° C registrovana u vi­še mahova u hospitalizovanog pacijenta,

2. Infekcija nije bila prisutna u vreme pri­jema na lečenje,

3. Dijagnoza nepoznata nakon tri dana intenzivnog ispitivanja, uključujući i dva dana inkubiranja bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka kul-tivisanja.

Neutropenična FUO

1. Temperatura > 38,3°C registrovana u više mahova,
2. Manje od 500 neutrofilnih leukocita/ mm³,
3. Dijagnoza nepoznata nakon tri dana in­tenzivnog ispitivanja, uključujući i dva dana inkubiranja bez pozitivnog nalaza materijala uzetog za bakteriološka kul-tivisanja.

FUO u toku HIV infekcije

1. Temperatura > 38, 3 C registrovana u vi­še mahova,
2. Potvrđena HIV pozitivnost,

3- Trajanje povišene temperature duže od čeetiri nedelje za ambulantskog pacijen­ta, odnosno duže od tri dana za pacijen­ta u bolnici,

4. Dijagnoza nepoznata nakon tri dana in-
tenzivnog ispitivanja, uključujući i dva
dana inkubiranja bez pozitivnog nalaza
materijala uzetog za bakteriološka kul-
tivisanja.

Klasična FUO ima mnogobrojne uzroč­nike medu kojima se, pored nekontagio-znih i kontagioznih, lokalizovanih i gene-ralizovanih infekcija, najčešće navode neoplazme, sistemske bolesti vezivnog tki­va, kao i mnogobrojna druga etiološki do­bro definisana ili još nerazjašnjena stanja. Prema većini statistika klasične FUO loka-lizovane i generalizovane infekcije, uklju­čujući bolesti koje se svrstavaju u klasična

Tabela II. Infekcije i infektivne bolesti koje su češći uzročnici klasične FUO

Infektivne bolesti

Tuberkuloza različitih organa

Salmoneloza (S. typhi i infekcije različitim drugim salmonelama), jersinioza, bruceloza, kampilobakterioza

Borelioza, leptospiroza, bartoneloza, erlihoza

Listerioza, legioneloza, psitakoza, Q groznica, klarnidioze, tularemija

Gonokcemija, meningokokcemija, melioidoza

Aktinomikoza, nokardioza, kandidioza, aspergiloza, mukormikoze histoplazmoza i kokcidiomikoza (u posebnim endemskim regionima)

Whippleova bolest, atipične mikobakterioze

Visceralna i viscerotropna lajšmanioza, malaria, trihineloza, toksoplazmoza, amebijaza, inficirane parazitarne ciste, toksokarioza, babezioza, šistozomijaza, fascioloza, tripanozomijaza, filarijaza.

Citomegaloviroza, E. Barr-virus infekcija, HIV, enteroviroze (koksaki), adenoviroze, parvoviroza B 19, infekcija virusima hepatitisa B i C. Infekcije različitih organa i tkiva

Ponavljanje bakterijemije i sepsa poreklom iz različitih organa (urogenitals, bilijarni, crevni, pluća itd.) Apscesi različitih intrabdominalnih organa i regija

(jetre, splezine, pankreasa, bubrega, psoas-regije, periaplendikularni, divertikularnl itd.) Zapaljenja različitih intrabdominalnih organa (apendicitis, holecistitis, holangitis, mezenterični limfadenitis, tubo-ovarijalni apscesi, piometritisi itd.) Pijelonefritis, prostatitis

Intrakranijumksi apscesi, paranazalni sinuzitisi, mastoiditisi, otitisi, dentalni apscesi Plućni apscesi, inflamacije medijastinuma

Endokarditis, septični jugulami flebitis, mikotične aneurizme različitih lokalizacija, infekcije endovaskulanih proteza

Infekcije rane, osteomijelitis, infekcije zglobnih proteza.

Tabela III. Uzročnici klasične FUO neinfektivne prirode

Neoplazme

Hodgkinski i Nehodgkin limfomi

Maligni tumori bubrega, ovarijuma, prostate,

pluća, jetre itd.__________________________________

Sistemske bolesti vezivnog tkiva i srodna reumatološka oboljenja

Stilova bolest odraslih, SLE, različite forme vaskulitisa, temporalni gigantocelularni arteritis, dermatomiozitis, reumatoidni artritis, Reiterov sindrom, Behcetov sindrom, Takayasu arteritis itd.

Različiti drugi uzročnici klasične FUO

Subakutni tireoiditis, sarkoidoza, inflamatorne bolesti creva (Crohn, ulcerozni kolitis), granulomatozni hepatitis, familijama mediteranska groznica, tezaurizmoze, hipertireoza, hemolitičke anemije, rekurentne pluće embolije, hematomi, medi kame ntozna temperatura, izmišljena i veštački izazvana temperatura itd.

infektivna oboljenja, uzročnici su, u oko 50% obolelih. Najčešći uzročnici klasične FUO dati su u tabeli II i HI, uz napome­nu da se tim navođenjem broj uzročnika ovoga stanja ne iscrpljuje.

Izazivače nozokomijalno nastale FUO najčešće treba tražiti medu infekcijama na-stalim u toku dijagnostičko-terapijskih po­stupaka sprovođenih u bolniciama, ali tre­ba pomenuti da se bolest može javiti i nakon otpuštanja iz bolnice, iako se infek­cija izazivačem oboljenja odigrala za vre-me hospitalizacije. Najčešće su infekcije disajnih puteva i paranazalnih sinusa kod intubiranih pacijenata, flebitisi i disemino-vane infekcije nastale zbog korišćenja in-travaskulnih katetera, infekcije implantira-nih proteza (srčanih zalistaka i drugih), postantibiotiski kolitis izazvani Clostridi-um-om difficile, rekurentne plućne embo­lije, transfuzijom prenete virusne infekcije, odnosno temperatura izazvana primenom različitih medikamenata, pa i različitih gru­pa antibiotika.