Poremećaji položaja očnih kapaka
Ptoza (ptosis) je unilateralna ili bilateralna spuštenost gornjeg kapka pri čemu je aktivno podizanje spuštenog kapka ograničeno a rima palpebralum sužena. Zbog pokušaja bolesnika da podigne spušteni kapak dodatnom kontrakcijom mišića podizača obrve i čeonog mišića, dolazi do nabiranja čela i zabacivanja glave unazad kada je ptoza obostrana.
Sve ptoze dele se u dve grupe: (1) kongenitalna (urođena) ptoza i (2) stečena (akvirirana) ptoza.
Kongenitalna ptoza [ptosis congenita palbebrae superioris) je unilateralna ili bilateralna spuštenost gornjeg kapka različitog stepena izraženosti koja postoji na rođenju. Koža spuštenog kapka je glatka i tanka a sukus palpebrae superioris je slabije izražen ili nedostaje (Slika 6).
Prilikom pogleda na dole, slobodna ivica spuštenog kapka postavljena je više u odnosu na normalan kapak zbog nedovoljne relaksacije mišića podizača gornjeg kapka. Ovo je važan klinički znak za razlikovanje kongenitalne od stečene ptoze.
Lečenje kongenitalne ptoze je hirurško, a vreme izvođenja hirur-ške intervencije zavisi od stepena izraženosti ptoze. Ukoliko je ivica spuštenog kapka postavljena tako da ne zaklanja predeo ženice, ne žuri se sa operacijom ptoze. Tada se operacija ptoze obično izvodi pred polazak deteta u školu. Ukoliko je gornji kapak spušten tako da njegova slobodna ivica zaklanja polovinu ili više od polovine zeničnog predela, urođena ptoza mora se operisati već kraj em prve godine života kako ne bi došlo do razvoja slabovidosti (amblyopia).
Posebna klinička forma urođene ptoze je paradoksalna kongenitalna ptoza (ptosis congenita paradoxalis palbebrae superioris) koja se viđa u sklopu Marcus-Gunnovog fenomena. Ova ptoza najčešće je jednostrana i iščezava kada bolesnik otvori usta ili pokreće donju vilicu horizontalno (levo-desno). Etiologija ove ptoze nije poznata a smatra se da je u pitanju pogrešna inervacija mišića podizača gornjeg kapka mandibularnom granom petog kranijalnog nerva.
Stečena ptoza (ptosis aquisita palbebrae supe-rioris) je unilateralna ili bilateralna spuštenost gornjeg kapka koja se javlja tokom života. Stečena bilateralna ptoza kod odraslih osoba, koja se pogoršava u toku dana, može biti rani znak Mvasteniae gravis. U zavisnosti od uzroka nastanka stečene ptoze, mogu se razlikovati sledeće kliničke forme: (1) neurogena, (2) miogena, (3) involutivna (senilna) (, (4) mehanička i (5) traumatska ptoza.
Terapijski pristup problemu stečene ptoze zavisi od uzroka nastanka i zahteva pažljivo praćenje bolesnika. Neurogena ptoza u sklopu paralize n.oculomotoriusa, kao i traumatska ptoza mogu se spontano povući (korigovati) posle određenog vremena. Senilna ptoza i neke kliničke forme miogene ptoze (okulo-faringealna mišićna distrofija) zahtevaju hiruršku korekciju, dok simpatička ptoza (Homerov sindrom) kao klinička forma neurogene ptoze običnome zahteva hirurški tretman. Ektropium (ectropium) je everzija (izvrtanje) kapka prema spo-lja, tako da slobodna ivica kapka ne naleže na očnu jabučicu a tar-zalna konjunktiva je okrenuta u polje i izložena spoljašnjim utica-jima i sušenju . Ektropium češće zahvata donji kapak, a osim everzije kapka postoji još i: pojačano suzenje (epiphora), hipertrofija i kerati-nizacija tarzalne konjunktive, ekskorijacije kože izvrnutog kapka i oštećenja na površini oka zbog inkompletnog zatvaranja kapaka (lagoftalmus).
Senilni ektropium (ectropium senile) je bolest starijih ljudi i najčešća klinička forma ektropiuma. Zahvata donji kapak i nastaje zbog involutivnih (senilnih) promena u strukturama kapaka. Terapija je isključivo hirurška, a princip izvođenja operacije je horizontalno skraćivanje ektropioniranog kapka i njegova inverzija put unutra, kako bi se ponovo obezbedilo normalno naleganje slobodne ivice očnog kapka na očnu jabučicu.
Paralitički ektropium (ectropium paralyticum) nastaje zbog gubitka tonusa m.orbicularisa oculi u sklopu paralize sedmog krani-jalnog nerva (niacialis). Pošto je paralitički ektropium posledica paralize n.facialisa, terapija podrazumeva lečenje osnovne bolesti i zaštitu površine oka čestim ukapavanjem veštačkih suza i postavljanjem „vlažne komore”. Ukoliko ovo stanje potraje duže ili paraliza niacialisa ostane trajna, potrebno je hirurško lečenje koje podrazumeva horizontalno skraćenje ektifefnoniranog kapka i izvođenje temporalne tarzorafije.
Zahvata isključivo donji kapak (jednostrano ili obostrano) i nastaje zbog involutivnih [senilnih) promena u strukturama kapaka kojima značajno doprinosi postojanje senilnog enoftalmusa. Zbog postojanja senilnog enoftalmusa, opušteni (mlitav) donji kapak gubi oslonac na očnoj jabučici zbog čega se lako uvrće put unutra. Terapija senilnog entropiuma je hirurška a princip izvođenja hirurških intervencija, koje se koriste u te svrhe, je horizontalno skraćivanje entropioniranog kapka i njegova everzija put spolja kako bi se obezbedilo normalno naleganje slobodne ivice kapka na očnu jabučicu i prekinuo permanentni kontakt trepavica sa površinom oka.
Ožiljni (cikatricijelni) entropium (entropium cicatriceum) može zahvatiti oba očna kapka a nastaje kao posledica procesa ožilja-vanja tarzalne konjunktive i kontrakture unutrašnje lamele zahvaćenog kapka. Najčešće je posledica hemijskih i termičkih povreda konjunktive ili oboljenja iz grupe okulo-muko-kutanih bolesti. Terapija je isključivo hirurška i ima za cilj da podizanjem ivice entropioniranog kapka prekine kontakt trepavica sa površinom očne jabučice.
Mehanički entropium (entropium mechanicum) je uvrtanje donjeg kapka koje nastaje zbog nedovoljnog oslonca ili potpunog gubitka oslonca na očnoj jabučici. Viđa se kod bolesnika sa enoftalmusom, mikroftalmusom i anoftalmusom, i može se javiti u bilo kom životnom dobu.
Refrakcija kapaka (retractio palpebrarum). Normalna širina međukapačnog otvora (rima palpebrarum) određena je odnosom slobodnih ivica kapaka prema limbusu rožnjače. Ivica gornjeg kapka normalno je postavljena za 1-2 mm ispod gornjeg limbusa, dok ivica donjeg kapka naleže na limbus rožnjače na 6 sati. Retrakcija kapaka je poremećaj položaja kapaka kada su očni kapci povučeni upolje a njihova slobodna ivica udaljena od limbusa rožnjače, tako da je beonjača otkrivena i eksponirana ispod i iznad limbusa. Ova patološka pojava više je ispoljena na gornjem očnom kapku i najčešće se viđa kod osoba koje boluju od hipertireoidizma.
