Virusni keratitisi (zapaljenje rožnjače)

Virusni keratitisi su zapaljenja rožnjače izazvana virusom her­pes simplex tip 1 (HSV tip 1), izuzetno retko virusom herpes sim­plex tip 2 (HSV tip 2) i virusom varicella-zoster (VZV). Zapaljenja rožnjače virusne etiologije najčešća su među svim zapaljenjima rožnjače infektivnog porekla uz stalni trend povećanja njihove incidence. Oni su, isto tako, glavni uzrok kornealnog slepila u raz­vijenom… svetu. Stalno povećanje incidence virusnih keratitisa dovodi se u vezu sa širokom i neracionalnom primenom antibioti­ka i, posebno kortikosteroida u terapiji drugih oboljenja rožnjače.

HSV tip 1 je široko rasprostranjeni virus koji izaziva infekciju samo kod ljudi koji su i jedini izvor daljeg širenja infekcije. Čovek dolazi vrlo rano u kontakt sa HSV tip 1 a 90% odrasle populacije ima cirkulišuća antitela na ovaj virus.

Primarna herpetična infekcija

Primarna herpetična infekcija nastaje kao posledica prvog kon­takta organizma sa HSV tip 1 (ili HSV tip 2). Ona praktično nije moguća do kraja šestog meseca postnatalnog života pošto je dete pasivno zaštićeno antitelima dobijenim od majke.

Posle tog uzrasta, deca se najčešće inficiraju kapljičnom infek­cijom od odraslih obolelih od aktivnog labijalnog herpesa ili rede, direktnim kontaktom deteta sa obolelom osobom. Posle inkubacionog perioda od 3-12 dana dolazi do kliničke manifestacije pri­marne herpetičke infekcije koja obično prolazi neopaženo ili pro­ti če kao blaga infekcija gornjih disajnih puteva praćena groznicom i malaksalošću. Ne retko, primarna herpetična infekcija može biti lokalizovana i na sluznici usne duplje u formi aftoznog stomatitisa.

Primarna herpetična infekcija može se takođe ispoljiti i na oku i na strukturama pomoćnog aparata oka. Znaci primarne okularne infekcije izazvane HSV tip 1 su: (1) kožne vezikule lokalizovane na koži i ivicama kapaka, (2) unilateralni akutni folikularni konjunkti­vitis sa mogućim formiranjem pseudomembrana u donjem forniksu konjunktive i istostranom preaurikularnom limfadenopatijom i (3) znatno rede, promene na rožnjači u formi punktiformnih i dendriti-formnih defekata epitela koji se boje fluoresceinom. Okularna pri­marna herpetična infekcija traje u prošeku 10-14 dana, a u slučaju postojanja promena na rožnjači može trajati i nešto duže.

Pošto okularna forma primarne herpetične infekcije prolazi spontano, aktivno lečenje obično nije potrebno. Lokalna primena 3% aciklovira u obliku masti kada je infekcija ispoljena samo kož­nim promenama ili akutnim konjunktivitisom, korisna je u smislu prevencije kornealnih manifestacija. 

Latentna herpetična infekcija

Unutar prvih 48 časova od početka primarne herpetičke infekcije, HSV tip 1 napušta zahvaćeno područje i duž aksona ganglijskih ćelija putuje do gangliona nervnog sistema gde ostaje u toku čitavog živo­ta. Kada su u pitanju rekurentne herpetične infekcije rožnjače, trige-minalni ganglion ima najveći značaj kao izvor infekcije.

U trigeminalnom ganglionu virus ostaje u latentnom (uspava­nom),stanju duže ili kraće vreme. Nije poznato da li se tamo nalazi u statičnom obliku (prisustvo bez replikacije) ili, dinamičnom obliku (lagana replikacija nedovoljna da izazove patološke promené).

Da bi došlo do rekurentne herpetične infekcije, potrebno je da dođe do reaktivacije virusa. Reaktivacija virusa dešava se pod dej-stvom različitih triger faktora kao što su: povišena telesna tempe

Površni herpetični keratitisi

U površne herpetične keratitise spadaju: (1] herpetične veziku-le epitela rožnjače, (2) keratitis herpetica dendritica, (3} keratitis herpetica geographica i (4) keratitis herpetica amoeboides. Sve navedene kliničke forme nastaju kao posledica prisustva i replika-cije HSV tip 1 u ćelijama epitela rožnjače.

Replikacija HSV tip 1 u epitelu rožnjače dovodi do formiranja lako uzdignutih i providnih vezikula slično pojavi ovakvih veziku-la na koži i sluznicama. Dosta često, za ovu formu rekurentne her­petične infekcije rožnjače koristi se i termin punktiformna epiteli-jalna keratopatija.

U toku prvih 24 časa herpetične vezikule epitela rožnjače lagano se uvećavaju i konfluiraju formirajući lako izdignutu formaciju u obliku grančice. U narednoj fazi bolesti dolazi do otvaranja [ruptu­re] herpetičnih vezikula i formiranja površnog linearnog defekta epitela rožnjače koji se boji fluoresceinom i koji svojim oblikom pod-seća na grančicu. Krajevi dendritičnog defekta imaju karakterističan edematozno – zadebljani izgled koji potiče od epitelnih ćelija u koji­ma se još uvek odvija replikacija virusa. Ovako izgleda kompletno razvijena klinička slika najčešćeg površnog herpetičnog keratitisa označenog kao keratitis herpetica dendritica.

Kasna dijagnoza i neadekvatna terapija, a naročito, neopravda­na lokalna primena kortikosteroida u terapiji dendritičnog herpetičnog keratitisa, dovodi do centrifugalnog proširenja dendritičnog defekta tako da on poprima izgled geografske karte (keratitis herpetica geographica) ili do još većeg proširenja i deformacije početnog defekta, u obliku amebe (keratitis herpetica amoeboides). Kod geografskog i ameboidnog herpetičnog keratitisa, patološki proces probija bazalnu membranu epitela, zbog čega je dno defekta epi­tela, odnosno površna stroma ispod defekta dis­kretno infiltrovana zapaljenjskim ćelijama.

Dendritični herpetični keratitis treba razlikovati od rane faze Acanthamoeba keratitisa, površnog keratitisa izazvanog VZV, recidivirajućih erozija rožnjače i keratopatije koja se javlja u toku nošenja kontaktnih sočiva.

Dijagnoza površnih herpetičnih keratitisa postavlja se na osno­vu dobrog poznavanja kliničke slike i kliničkih kriterijuma pošto su laboratorijske metode dosta nepouzdane zbog kratkog zadrža­vanja virusa u epitelu rožnjače. Klinički kriterijumi za dijagnostiku herpetičnih keratitisa su: (1) sklonost ka recidivima, (2) unilate­ralnost oboljenja i (3) hipoestezija ili anestezija rožnjače.

Terapija površnih herpetičnih keratitisa sprovodi se lokalnom primenom 3% aciklovira u obliku masti 5 puta dnevno, do potpu­ne epitelijalizacije prednje površine rožnjače.

Stromalni herpetični keratitisi

Grupu stromalnih herpetičnih keratitisa čine: (1) keratitis her-petica interstitialis, (2) keratitis herpetica stromalis necroticans i (3) keratitis disciformis. Stromalni herpetični keratitisi su obolje­nja rožnjače izazvana istovremenom replikacijom HSV tip 1 i pra­tećom imunskom reakcijom strome rožnjače pri čemu, njihov međusobni odnos i vrsta imunskog odgovora određuju klinički oblik keratitisa.

Keratitis herpetica interstitialis je zapaljenje rožnjače koje nastaje kao posledica replikacije virusa u keratocitima i pratećeg imunskog odgovora strome rožnjače uslovljenog stvaranjem imunskih kompleksa.

Bolest se manifestuje formiranjem sektorastog ili difuznog zapaljenjskog infiltrata kompaktnog izgleda koji zahvata sve sloje­ve rožnjače. U narednih nekoliko dana na površini infiltrata formi­ra se ulceracija torpidnog toka čime se kompletira klinička slika ovog keratitisa (Slika 21). Promené na rožnjači prati zapaljenjska reakcija dužice uz prisustvo zapaljenjskih ćelija, fibrina i hipopio-na u prednjoj očnoj komori.

Terapija intersticijalnog herpetičnog keratitisa podrazumeva lokalnu i sistemsku primenu aciklovira do reparacije defekta i epi-telizacije rožnjače, kada se u terapiju uključuju i kortikosteroidi lokalno zbog njihovog antiinflamatornog i imunosupresivnog delovanja.

Keratitis herpetica stromalis necroticans je najteži klinički oblik stromalnih herpetičnih keratitisa koji nastaje po istom patogene-tskom mehanizmu kao i intersticijalni herpe­tični keratitis. Međutim, prisustvo intaktnih HSV tip 1 u stromi rožnjače ovih bolesnika, upućuje na zaključak, da je infektivna kompo-nentna u patogenezi ovog keratitisa domina­ntna u odnosu na imunski proces.

Bolest ima sličan početak kao i interstici­jalni herpetični keratitis, ali su destrukcija i 

gubitak strome rožnjače mnogo izraženiji, tako da relativno brzo dolazi do formiranja duboke ulceracije i istanjenja rožnjače , pri čemu perforacija rožnjače nije retka pojava u kliničkom toku ovog keratitisa.

Medikamentno lečenje sprovodi se lokal­nom i sistemskom primenom aciklovira u dužem vremenskom periodu. Međutim, uko­liko dođe do perforacije rožnjače mora se uraditi tektonska transplantacija rožnjače.

Keratitis disciformis je zapaljenje rožnja­če koje nastaje kao rezultat replikacije viru­sa i pratećeg imunskog odgovora strome po tipu reakcije kasne preosetljivosti.

U kliničkoj slici disciformnog keratitisa dominira diskoidno zadebljanje kružnog ili ovalnog oblika lokalizovano u centralnom delu rožnjače. U zoni ovog zadebljanja, rož-njača je smanjene providnosti sa zrakastim naborima Descemetove membrane i precipi-tatima na endotelu rožnjače lokalizovanim u zoni diskoidnog zadebljanja. Histopatološku osnovu diskoidnog zadeblja­nja rožnjače čine edem strome i oskudna celularna infiltracija imunokompetentnim i zapaljenjskim ćelijama.

Medikamentna terapija disciformnog keratitisa sprovodi se lokalnom primenom kortikosteroida i antivirusnih lekova i sistem­skom primenom 

antivirusnih lekova (aciklo-vir) koji se doziraju i aplikuju na uobičajeni način. U slučaju postojanja defekta na prednjoj površini rožnjače (retko), lokalna primena kortikosteroida kontraindikovana je do kompletne epitelizacije rožnjače. 

VlRUSNI KERATITIS IZAZVAN VARICELLA-ZOSTER VIRUSOM

Keratitis izazvan VZV je zapaljenje rožnjače koje nastaje u toku oftalmičkog herpes zostera (herpes zoster ophthalmicus). Ovaj keratitis ne predstavlja entitet za sebe, već skup kliničkih manife­stacija koje se javljaju na rožnjači u toku ove bolesti. Može se ispo-ljiti kao: (1) površni (epitelijalni) i (2) duboki (stromalni).

Površni (epitelijalni) VZVkeratitisjavlja se nekoliko dana posle pojave kožnih eflorescenci i manifestile se pojavom na površini rožnjače finih punktiformnih i dendritiformnih defekata epitela koji se boje fluoresceinom. Leci se lokalnom primenom 3% masti aciklovira, 5 puta dnevno, i pod dejstvom primenjene terapije rela­tivno brzo prolazi.

Duboki (stromalni) VZV keratitis može se ispoljiti kao: (a) numu-larni keratitis (keratitis nummularis) i (b) disciformni keratitis (keratitis disciformis).

Keratins nummularis] javlja se 7-10 dana posle početka bolesti i klinički se manifestuje pojavom u površnim slojevima strome rožnjače finih infiltrata numularnog izgleda okruženih uzanom zonom stromalnog edema. Epitel iznad ovih infiltrata je intaktan, tako da se rožnjača ne boji fluoresceinom. Infiltrati mogu da se spontano resorbuju bez traga i posledica po providnost rožnjače ili poprime hronični tok sa taloženjem u njima Iipidnih supstanci, vaskularizacijom i fasetiranjem rožnjače. U tom slučaju kompromifovana je providnost rožnjače i smanjen kvalitet vida.

Disciformni keratitis (keratitis disciformis)na]ređa je kornealna manifestacija oftalmičkog herpes zostera koja se javlja 2-3 nedelje posle početka bolesti. Obično je lokalizovan u centralnom delu rož­njače i po svojoj kliničkoj slici vrlo je sličan disciformnom keratiti-su izazvanog HSV tip 1.

Oba klinička oblika stromalnog keratitisa izazvanog VZV pored lokalne primene 3% masti aciklovira, zahtevaju i lokalnu primenu kortikosteroida koji dobro penetriraju u rožnjaču (1% prednisolo­ne). Pošto je epitel rožnjače intaktan i rožnjača se ne boji fluore­sceinom, kortikosteroidi mogu se primeniti bez opasnosti od posledica.