Strabizam (razrokost, zrikavost, vrljavost)

Ako strabizam nastane do sedme ili osme godine života, mozak razvija različite mehanizme kao odgovor na normalni binokularni vid To su diplopije, supresija, anomalna retinalna korespon­dencija, ambliopija i ekscentrična fiksacija.

Kod razrokih pacijenata formiraju se različiti likovi na dve foveo­le. Objekti tih likova vide se u prostoru u istom vidnom pravcu. Ovaj proces naziva se vizuelna konfuzija. Lik istog predmeta formira se na foveoli jednog oka i na perifernoj retinalnoj površini drugog oka. Pravac lokalizacije lika formiranog na foveoli nerazrokog oka je pravo put napred dok periferna retina drugog oka na kojoj je formi­ran lik istog predmeta, ima različit pravac lokalizacije. Zbog toga se fiksirani predmet vidi dvostruko, tj nastaju diphpije.

Kada u binokularnim uslovima gledanja lik formiran na foveoli jednog oka postane dominantan, a lik formiran na drugom oku se isključuje, onda postoji supresija. To je negativan način borbe pro­tiv duplih slika. Supresija dobija oblik skotoma na deviranom oku pod binokularnim uslovima gledanja. Supresioni skotom u ezotro-piji obično je približno elipsoidnog oblika i nalazi se nazalno od foveole prostirući se do mesta na nazalnoj periferiji retine gde se formira lik na nefiksirajućem oku. Kod bolesnika sa egzotropijom supresiona površina je veća, prostire se od foveole i zahvata skoro čitavu temporalnu polovinu retine nefiksirajućeg oka. Kada se fiksacija prebaci na drugo oko, supresioni skotom takođe se pre­bacuje na sada devirajuće oko.

Kada nema razrokosti, nejasan lik formiran na jednom oku [npr kod ambliopije), takođe dovodi do supresije. Tada ne postoji simul­tana percepcija centralne redne,, pa nema ni dobrog stereo vida. Može postojati samo gruba stereopsija sa periferne retine.

Ambiiopija (slabovidost) je snižena vidna oštrina, najčešće jednog oka, koja se ne može korigovati naočarima niti kontaktnim sočivima, a na oku kao i na vidnim putevima nema anatomskih promena. To je funkcionalna ambliopija koja se sreće kod razrokih osoba i kod osoba sa značajnom anizometropijom. Postoji i depri­vaciona ambhopija, npr kod osoba sa kongenitalnom kataraktom. Razvija se i leci u prvih šest do sedam godina života.

Kod razroke dece postoji oko koje češće preuzima fiksaciju (dominantno oko) i razroko oko koje postaje ambliopno jer se vidna oštrina ne razvija. Ako osoba sa razrokošću spontano alter-nira fiksaciju, tj skreće jedno a zatim drugo oko, ambliopija se ne razvija. Supresija i ambliopija su različiti procesi. Supresija postoji pod binokularnim uslovima gledanja i to je proces u kome mozak „isključuje” sliku dobijenu sa razrokog oka da bi se izbegle duple slike. Zato se ovaj defekt u vidnom polju naziva fakultativnim sko-tomom jer u monokularnom gledanju suprimiranog oka nema ovog skotoma. Kod ambliopije ovaj fakultativni skotom supresije prelazi u obavezni skotom inhibicije tj od binokularnog fenomena postaje strogo monokularni. Ovaj proces odvija se preko kore velikog mozga. Tako, ako zatvorimo dominantno oko, razroko oko će preu­zeti fiksaciju i doći u srednji položaj, a skotom će i dalje postojati. Tada se vidna oštrina normalno razvija na dominantnom (ne raz­rokom oku) a vidna oštrina strabičnog oka ostaje na nivou na kome je bila kada je ovaj poremećaj nastao.

Anomalna re trna Ina korespondencija je senzorna adaptacija razrokih osoba pod binokularnim uslovima gledanja, ili pozitivan način borbe protiv duplih slika. Tada se lik formira na anatomski nekorespondirajućim tačkama dve retine, ali stdmuliše funkciona­lno korespondirajuće tačke okcipitalnog korteksa i dovodi do jed­nostrukog viđenja. Heterotropija dovodi do supresije deviranog oka i do pomeranja vidnog pravca razrokog oka. Ovo pomeranje odgovara veličini motorne devijacije, tj. veličini ugla razrokosti, i nastaje da bi se izbegle duple slike. Sada, korespondirajuća tačka makuli dominantnog oka postaje neka druga retinalna površina a ne makula razrokog oka. Ovaj binokularni fenomen omogućava određene oblike binokularne saradnje oba oka u razrokih bolesni­ka. Ovakvi bolesnici ipak nemaju stereo vid

Kod duboke ambliopije moguće.je da bolesnik pri monokular­nom gledanju fiksira i dalje foveolom (centralna fiksacija) ili da fiksaciju preuzima jedna periferna retinalna površina. Ova eksen-trima fiksacija uvek je nestabilna tj. retinalna površina kojom fiksira razroko oko, pri monokularnom gledanju, uvek je veća, uko­liko je više udaljena od foveole. U isto vreme vidna oštrina oka sa ekscentričnom fiksacijom eksponencijalno pada u odnosu na uda­ljenost od foveole. Površina ekscentrične fiksacije ne podudara se uvek sa pravcem razrokosti. Klinički, ekscentričnu fiksaciju jednog oka možemo potvrditi zatvaranjem dominantnog oka, kada se raz­roko oko ne pomera u središnji položaj, već zadržava razroki polo­žaj. Strabolozi pregledaju fiksaciju pomoću oftalmoskopa koji pro-jektuje u sredini mali krstić (vizuskop). Ako bolesnik fiksira foveo­lom krstić, tada postoji centralna fiksacija a kada fiksira krstić nekom drugom retinalnom površinom tada postoji ekscentrična fiksacija.

Funkcionalna slabovidost (ambly­opia) je snižena vidna oštrina, najčešće jednog oka, koja se ne može korigovati naočarima niti kontaktnim sočivima, a na oku kao i na vidnim putevima nema anatomskih promena.

Anomalna retinalna koresponden­cija postoji kada se lik formira na anatomski nekorespondirajućim tačkama dve retine ali dovodi do jednostrukog viđenja jer stimuiiše korespondirajuće tačke okcipi­talnog korteksa. 

Ciljevi i principi lečenja razrokosti

Glavni ciljevi u terapiji razroke dece su lečenje štetnih poskdi-ca razrokosti (ambliopija, supresija i loš stereo vid) i smanjenje ugla razrokosti(l. optičkim, 2. farmakoterapijskim, 3. ortoptičkim, 4. kirurškim metodama). Dete se može pregledati i u najmlađem uzrastu a lečenje slabovidosti i razrokosti treba početi čim je postavljena dijagnoza. Neurofiziološka ispitivanja na životinjama pokazala su da mozak odojčeta odmah reaguje na senzorne promené i da ova prva iskustva utiču na njegovu funkciju kasnije u životu. Dokazano je da su završni rezultati lečenja bolji ako se ugao razrokosti smanji pre navršenih 2,5 godina. Ako se to obavi kasni­je, teže ćemo dobiti normalne senzorne odnose. Sa navršenih 8 godina senzorni razvoj je završen, te efektivno lečenje ambliopije i stereo vida više nije moguće.

Prvi i najvažniji cilj u lečenju razrokog deteta je lečenje slabovi­dosti tj. ambliopije. Ugao razrokosti može se smanjiti (a rede povećati) posle izlečenja ambliopije. Hirurški rezultati lečenja daleko su stabilniji ako je ambliopija izlečena pre operacije. Naučna disciplina koja se bavi ispitivanjem i lečenjem slabovidosti, zove se pleoptika.

Okluzija vodećeg oka je glavni metod u lečenju slabovidosti. Tako se stimuliše slabovido oko u težnji da se poboljša vidna oštrina. Ako postoji refrakciona anomalija najpre se propišu odgovarajuće naočare. Postoje dva stadijuma u lečenju ambliopije a to su: početno poboljšanje i stadijum učvršćivanja postignute vidne oštrine.

Zatvaranje dominantnog oka može biti celodnevno ili par sati, što zavisi od uzrasta deteta i dubine slabovidosti. Ovo lečenje sprovodi se sve dok vidna oštrina raste (obično u trajanju do jedne godine). Ako u toku prvih 4 meseci lečenja ne dolazi do porasta vidne oštrine, onda treba prekinuti ovu vrstu lečenja. Ako je ambliopija funkcionalna (znači nema organskih lezija) a lečenje počne na vreme, onda najčešće dobijamo normalnu vidnu oštrinu posle terapije. Kada se roditelji ne pridržavaju striktno metode lečenja onda nemamo odgovarajuće rezultate. Da bi zadržali dobi-jene rezultate lečenja obično zatvaramo oko nekoliko sati dnevno, jer se ambliopija može ponovo vratiti.

Mali broj dece ne može da podnese okluziju i tada je, ako su dalekovidi, moguće atropinskom cikhpiegijom smanjiti akomoda-cionu sposobnost vodećeg oka. Dakle, dete ima precizno određene naočare a vodeće oko dobija atropinske kapi jedan put u nekoliko dana. Tako forsiramo slabovido oko. Postoje i određene pleoptičke vežbe u strabološkim kabinetima.

Smanjenje ugla razrokosti

1. Optičko lečenje podrazumeva nošenje naočara i upotrebu pri-zama. U lečenju razrokosti veoma je važno precizno određiva­nje naočara. Naočare formiraju jasan lik na retini a to omoguća­va prirodnom mehanizmu fuzije da se u potpunosti ispolji. Male refrakcijske greške ne moraju se korigovati. Ako postoji značajna dalekovidost i ezotropija onda je ugao razrokosti ili delimi-čno ili u potpunosti smanjen (kao kod akomodativne ezotropi-je] nošenjem odgovarajuće korekcije. Tada propisujemo punu korekciju. Ako bifokalne naočari relaksiraju akomodaciju i omo­gućuju fuziju na blizinu, mi ćemo ih propisati. Nošenje prizama izaziva optičko pomeranje retinalnog lika. Tada su eliminisane duple slike jer lik pada na korespondiraju-će retinalne površine. U isto vreme to je vrsta antisupresivnog lečenja. Prizme koristimo pre operacije kako bi imitirali pravil­ne senzorne odnose koje ćemo dobiti posle uspešne hirurške intervencije. Prizme mogu biti plastične, koje se stavljaju pri­vremeno na naočare (po Fresnel-u) ili kada se nose stalno, mogu da se izliju zajedno sa korekcijom (ali samo male vredno-sti do 6 PD).

2.  Lekovi koji inaktiviraju acetilholinesterazu na neuromuskularnoj ploči, pojačavaju efekat svakog nervnog impulsa. Nakon upotrebe tih Iekova (koji su i miotici) akomodacija postaje još više povezana sa konvergencijom nego pre lečenja. Tada je smanjena konvergencija kao i akomodacija, pa je ugao razrokosti značajno smanjen upotrebom ovih lekova.

Injekcija botulinum toksina tip A (Botoks) u ekstraokularni mišić izaziva prolaznu paralizu tog mišića. Doze su veoma male te ne izazivaju sistemsku intoksikaciju. Injekcija se daje pod elektromiografskom kontrolom položaja bipolarne igle. Željeno trajanje paralize zavisi od ugla devijacije. Što je ugao razrokosti veći, potrebno je duže trajanje paralize. Paraliza jednog mišića dovodi oko u polje akcije njegovog antagoniste.

1. Ortoptika je naučna disciplina koja se bavi ispitivanjem i leče-njem poremećaja binokularnog vida. Njena uloga je velika u ispitivanju senzornog statusa bolesnika kada je moguće odredi­ti širinu fuzije. Naročito su značajne  posleoperativne vežbe kako u strabološkim kabinetima tako i kod kuće.
2. Himrško tečenje

Operacijom je moguće dobiti promene rotacionih funkcija ekstraokularnih mišića. Tek kada su stvoreni uslovi za binokularni vid ili binokularnost, preduzima se hirurško lečenje. Tada postoji stabilna značajna devijacija a konzervativno lečenje više ne poma­že. Postoje operacije slabljenja, jačanja i transpozicije bulbomo-tora. Cilj je da dovedemo oko u orto položaj pri pogledu pravo put napred i na dole.

Operacije skbljenja mišića su :

a)   Retropozicija (preseče se skleralni pripoj i mišić ušije unazad od anatomske insercije).

b)   Elongacija (zasecanjem donje i gornje ivice mišića telo se izdu-žuje).

ć) Faden operacija (mišić se koncima spoji za skleru iza ekvatora i tako mehanički njegova funkcija slabi).

Smanjenje ugla razrokosti moguće je 1. optičkim, 2. farmakoterapi-jskim, 3. ortoptičkim i 4. hirurškim metodima.

Hirurško lečenje razrokosti čine operacije slabljenja, jačanja i transpozicije bulbomotora.