Myopia, miopija, kratkovidost

Miopija je refrakciona anomalija kod koje paralelni svetlosni zraci koji dolaze iz daljine posle prelamanja kroz rožnjaču i sočivo stvaraju fokus pre mrežnjaČe u staklastom telu i dospevši iza fokusa u stanje divergence, stvaraju na retini rasipne krugove.

Kratkovide osobe ne vide jasno na daljinu. Da bi koliko-toliko poboljšao sliku, nekorigovani miop zažmiri, po čemu je ova refrak-ciona anomalija i dobila svoje ime (myen gr. zatvoriti, ops oko). Sužavanjem otvora kapaka se, razumljivo, ne pomera fokus već minimalno smanjuje veličina rasipnih krugova na mrežnjači.

Prema tome, da li je uzrok miopije veće oko (prednje-zadnji dijametar veći od 24 mm) ili je prejak prelomni sistem rožnjača -sočivo (keratoconus, spherophakia, lenticonus) miopiju delimo na aksijalnu i prelomnu. U kliničkoj su praksi daleko češći oblici aksijalne miopije, odnosno osobe kod kojih je tokom razvoja oka došlo do njegovog rasta preko 24 mm. Kako je oko precizan optički sistem, to se u uslovima kada prelomna moć ostaje neporo-menjena, svaki mm rasta preko normale manifestuje kao miopija od – 2.5 D (npr. osovina oka 26 mm, miopija 5 D). Sa razvojem civilizacije sve je više kratkovidih osoba, u populaciji razvijenih zemalja učestalost miopije dostiže 10% do 20%.

Znatno su rede kliničke situ­acije kod kojih je promenjena prelomna moć rožnjače i sočiva (prelomna miopija). Međutim, sa sve dužim prosečnim ljud­skim vekom, sa porastom broja starih ljudi, povećava se i broj senilnih katarakti. U početnoj fazi njenog razvoja, kada dolazi do skleroze nukleusa, javlja se povećanje prelomne moći staračkog sočiva, što daje ili smanjenje postojeće hipermetropije ili pojavu male miopije. Emetrop koji u sta­rosti počinje da čita bez naočara ima početnu senilnu kataraktu. Slični fenomeni zapažaju se kod jednog broja dijabetičara ili bolesni­ka lečenih sulfonamidima. Lokalna primena miotika (pilokarpina u toku lečenja glaukoma) dovodi zbog grča cilijarnog mišića do prola­znog pojačanja miopije što se ponavlja posle svakog ukapavanja leka (3 i više puta dnevno!).

Kako se paralelni svetlosni zraci koji dolaze iz daljine seku pre mrežnjače, jasno je da će svetlosni zraci koji dolaze sa bliskih pred­meta i dospevaju na rožnjaču u divergentnom položaju posle pre-lamanja kroz optički sistem oka biti, bez učešća akomodacije, foku-sirani na žutoj mrlji. Drugim recima, najdalja tačka jasnog vida (punctum remotum – PR) kod miopa se nalazi na konačnom i krat­kom rastojanju ispred oka. Tako npr. kod miopije od 1 D najdalja tačka jasnog vida je na 1 m od oka, dok je kod miopije od 3 D na 33 cm. Miopi na tom rastojanju jasno vide bez učešća akomodacije. Najbliža tačka jasnog vida (punctum proximum -PP) nalazi se bliže oku nego kod emetropa istih godina starosti.

Prema jačini dioptrijske greške kratkovidost se konvencionalno deli na malu (do – 6 D), srednju (do -12 D) i veliku (preko -12 D) miopiju. Mnogo je značajnija podela kratkovidosti prema kliničkoj slici na benignu i malignu miopiju.

Prelomna i aksijalna miopija 

Maligna miopija je patološko stanje oka. Nastaje u ranom detinjstvu, često je nasledno uslovljena, progresivno se razvija tokom života (obično za 1 do 1,5 D godišnje) i dostiže vrednosti od -15 do 20 pa i više D. Ehografski dobijaju se veličine od 28,30 i više mm za prednje zadnji dijametar oka, pri čemu su ostali dija-metri manji. Ovim elipsoidnim oblikom miopno oko razlikuje se od takođe uvećanog oka kod hidroftalmusa, kod koga je oko loptasto i sva tri dijametra podjednaka.

Na prednjem segmentu nalazimo dublju prednju komoru i širok komorni ugao, dok su promené na očnom dnu karakteristi­čne za malignu miopiju. Tokom razvoja miopije dolazi do istezanja zadnjeg pola, pri čemu skiera najlakše podleže promeni površine. Sposobnost horoideje da se isteže je manja, a retine, koja ima visoko diferenciranu strukturu, najmanja. Sa uvećanjem oka prve se promené uočavaju peripapilarno. Skiera oko papile se povlači prema nazad i na tom prelazu dva nivoa javlja se prilikom oftalmoskopiranja cirkumpapilarni refleks (Weissov refleks). Sa daljim napredovanjem istezanja zadnjeg pola razvija se beličasti peripapilarni konus (conus myopicus), prvo temporalno, a zatim oko cele papile. Conus se sastoji iz dva delà: unutrašnjeg, uz papi­lu, koji izgleda beličast, jer na tom mestu postoji samo raste­gnuta skiera i spoljašnjeg sivkasto mrkog koji sadrži i stanjenu horoideju, koja je do izvesne mere uspela da “prati” istezanje sklere. Spoljašnju, perifernu ivicu konusa čini rub retine koja je ovim promenama odvojena od ruba papile sa kojom je bila u dodiru. Dalje napredovanje deformacije zadnjeg pola oka dovodi do formiranja zadnjeg stafiloma (staphyloma posticum verum Scarpe) koji se nalazi tempo­ralno od papile u predelu zadn­jeg pola, u vidu udubljenja dubokog i po nekoliko mm. Čitava horoideja u predelu zadnjeg pola biva stanjena, sa rupturama laminae vitreae i sa redu-kovanom vaskularnom mrežom (miopna horoidoza), što dovodi do lošije ishranjenosti mrežnjače. U predelu makule dolazi do malihhemoragija, posle čije se resorbcije razvija pigmentna proliferacija i stvara ožiljak u žutoj mrlji (Fuchs-ova mrlja), što bitno snižava oštrinu vida i pored optimalne korekcije sočivima. i na periferiji optičkog delà rétine, u blizini ora serate, javljaju se dege-nerativne promené i na njima katkad rupture rétine. Uz istovreme­ne promené u staklastom telu, pre svega njegove zadnje ablacije, može da dođe i do razvoja ablacije retine, koja predstavlja naj­ozbiljniju komplikaciju kod miopije.

Sve ove promené dovode do smanjenja oštrine vida oka zah­vaćenog malignom miopijom.

Postoji još jedan razlog što kod visokih miopija preko -10 D nije moguće odgovarajućim sočivima u naočarima postići očekivanu oštrinu vida. Radi se o osobini minus sočiva da smanjuju lik posma-tranog predmeta tako da kod sočiva od -15 D veličina lika stvorenog na retini pada ispod minimuma separabile. Zato kriterijum vidnih mogućnosti oka sa visokom miopijom predstavlja oštrina vida postignuta kontaktnim sočivima, kod kojih je ovo smanjenje lika daleko manje.

I kod korekcije miopije neophodno je znati objektivnu visinu refrakcione anomalije (posle cikloplegije). Mladi miopi mogu, uz akomodaciju, lako da prihvate i jače minus sočivo. Tako npr. miop od – 2 D čita na daljinu normalno i sa – 3, pa i – 4 D. Međutim, kako je kod miopa cilijarni mišić slabije razvijen, ova pogreš­na korekcija, kojom je miop zapravo “pretvoren” u hipermetropa, vrlo brzo dovodi do nerešivih astenopijskih smetnji. To je razlog što se pri korekciji miopije propisuje najslabije minus staklo sa kojim pacijent ostvaruje normalnu oštrinu vida. Sasvim suprotno od pravila koje važi za hipermetrope.

Uzroci nastanka miopije nisu dovoljno razjašnjeni i o tome postoji nekoliko teorija. Nesporno je da nasledni faktor igra zna­čajnu ulogu. Maligna miopija je češća u određenim familijama, pa čak i nacijama (u Japanu npr.). Isto je tako nesumnjivo da uslovi života i rada utiču na učestalost pojave miopije u celokupnoj popu­laciji: u gradskim sredinama miopa je više nego u seoskim, broj miopa na teškim fakultetima dostiže i trećinu svih studenata.

Miopija se pre svega koriguje naočarima i odgovarajućim soči­vima. Kod visokih miopija i izraženih anizometropija uspešna korekcija postiže se kontaktnim sočivima. Kod jednog manjeg broja miopa indikovani su i operativni zahvati. Refrakciona hirur-gija podrazumeva ili intervencije na rožnjači kojom se slabi njena refrakciona moć ili implantaciju veštačkog minus sočiva u prednju komoru, odnosno vađenje providnog sočiva. Rade se i operacije pojačanja zadnjeg pola sklere sa ciljem da se zaustavi napredovan­je miopije.

Korekcija miopije, posebno kod mladih, potrebna je i zbog pra-    Korekcija miopi^;e vilnog odnosa sa impulsom za konvergencu. Miop od – 3 D čita na 33 cm bez učešća akomodacije, što izostavlja i impuls za konver­genciju. Pri binokularnom aktu gledanja to dovodi do egzoforije i po nekad egzotropije.