Bol u ledjima

Akutna kompresivna oboljenja kičme če­sto se manifestuju brzo progredirajućim neurološkim deficitom koji je najčešće po-sledica masivne centralne protruzije disku-sa, malignih ekstraduralnih, u većini sluča­jeva metastatskih, tumora i ekstraduralnih infekcija, obično stafilokoknog apscesa.

Sva ova stanja zahtevaju urgentnu hiruršku intervenciju, a njihovo diferenciranje je bit­no zbog izbora odgovarajućeg terapijskog pristupa, pre svega hirurškog. Međutim, treba imati u vidu da postoje i drugi uzro­ci naglo nastalih neuroloških transverzal­nih lezija kičmene moždine koje ne zahte­vaju hirurško tečenje. Medu njima su naj­češća akutna demijelizaciona i okluzivna vaskularna oboljenja kičmene moždine ko­ja su obuhvaćena zajedničkim nazivom transverzalni mijelitis. Ova oboljenja ka-rakterišu znaci brzo progredirajućeg neu­rološkog deficita bez znakova kompresiv-ne lezije. Premda u ovim slučajevima mogu postojati blagi znaci korenske iritacije, bol je znatno redi simptom u odnosu na kom-presivna oboljenja. 

Hernije intervertebralnog diskusa

Prirodni tok diskus hernije obično je be-nigan i spontano se zaustavlja. Simptomi se mogu pojaviti akutno ili mogu postepeno napredovati u toku više nedelja ili meseci. Inicijalni tretman pacijenata koji ne zahte-vaju hitnu hiruršku intervenciju dovodi do poboljšanja stanja u 90% slučajeva. Ostalih 10% pacijenata zahteva hirurško tečenje koje se u tim slučajevima vrši u elektivnom terminu. Međutim, 0,25 do 1% pacijenata sa diskus hernijom ima težak ili brzo progre-dirajući deficit koji se ispoljava radikular-nim ispadima, mijelopatijom i/ili disfunk-cijom sfinktera.

Predisponirajući faktor za nastanak akut­ne simptomatske hernijacije diskusa su nje­gova blaga do umerena degeneracija i kon-genitalna ili stečena spinalna stenoza. Akutne hernijacije koje nastaju kao posle-dica traume, prekomernog savijanja kičme ili podizanja prekomernog tereta relativno su retke. 

Lumbalna diskus hernija

Približno 75% lumbalne fleksije i eksten-zije se odigrava na lumbosakralnom spo­ju, 20% na nivou L4-L5 i preostalih 5% na gornjim lumbalnim nivoima. Zbog toga su lumbalne diskus hernije u oko 90% sluča­jeva lokalizovane u donja dva nivoa, s tim da su one u nivou L5-S1 dva puta češće u odnosu na susedni nivo.

Diskus hernije mogu biti prednje, koje su obično asimptomatske, i zadnje. Zadnje hernijacije mogu biti dorzolateralne i dor-zomedijalne koje su oko 2% svih hernija-cija. Dorzolateralne diskus hernije mogu imati različit odnos sa nervnim korenom.

Na osnovu stepena hernijacije nukleusa, diskus hernije se mogu podeliti na:

1. protruzije kod kojih je očuvan anulus fi-brozus,
2. ekstruzije kod kojih je anulus probijen i deo anulusa se nalazi u kanalu, ali je u kontinuitetu sa ostatkom u interverte-bralnom prostoru,
3. sekvestracije, kod kojih je deo nukleu­sa slobodan u kanalu. 

Klinička slika

Osnovni simptomi i znaci lumbalne di­skus hernije su:

1. radikularni bol koji se širi duž inervaci-one zone išijadikusa,
2. leđni bol koji je sekundarna tegoba,
3. neurološki deficit 

Dijagnostika

U evaluaciji oboljenja lumbalne kičme koriste se:

1. nativne radiografije,
2. mijelografija,

3- kompjuterizovana tomografija, 4. magnetna rezonanca.

Pozitivni dijagnostički testovi posmatra-ni izolovano od kliničke slike ne predsta­vljaju indikaciju za operaciju.

Većina pacijenata ima jedan ili više sle-dećih nalaza:

1. suženje intervertebralnog prostora,
2. lokalizovani osteofiti,

3- spondilolisteza ili spondiloliza, 4. promené u položaju pršljenova, tj. ispra­vljena lumbalna lordoza i lateralna an-gulacija.

Mijelografijom se prikazuje odnos inter-vertebralnih diskusa sa subarahnoidalnim prostorom i recesusima korenova. Karak­teristični nalazi su:

1. obliteracija korenskog recesusa ili du-roradikularnog ugla kod manjih lateral-nih hernijacija,
2. unilateralno suženje kontrastnog stuba kod većih medijalnijih hernijacija,
3. suženje kontrastnog stuba u vidu pešča-nog sata kod većih medijalnih hernija­cija,
4. prekid kontrastnog stuba kod masivne medijalne ekstruzije.

Kompjuterizovana tomografija prika­zuje diskus herniju kao senku dvostru­ko većeg intenziteta od duralne vreće sa eventualnim pomeranjem. Pored toga, na diskus herniju ukazuje odsustvo epidu-ralne masti, eventualno pomeranje dural­ne vreće i neprikazivanje radikularnih re­cesusa.

Magnetna rezonanca omogućava:

1. evaluaciju cele kičme,
2. prikazivanje spinalnih tumora,
3. indentifikaciju degenerisanih diskusa,
4. diferenciranje epiduralnog masnog tkiva 

Terapija

Konzervativna terapija lumbalne diskus hernije uključuje:

1. strogo mirovanje u krevetu, uz napome­nu da teške bolne epizode zahtevaju mirovanje od dve nedelje,
2. primenu analgetika i nesteroidnih anti-reumatika,
3. epiduralnu aplikaciju steroida u težim slučajevima,
4. nošenje korzeta ili steznika, čime se pre svega ograničavaju prekomerni pokre­ti kičme,
5. pelvičnu trakciju,
6. druge manipulacije,
7. fizikalnu terapiju, ali tek posle faze bola

Relativne indikacije predstavljaju pona­vljane išijadične epizode.

Kod lumbalne diskus hernije u okviru hirurškog lečenja mogu se primeniti:

1.  transkanalikularni pristupi:

a.  klasična diskektomija,

b.  mikrodiskektomija.

2.  intradiskalni pristupi:

a.  automatizovana perkutana lumbalna
diskektomija,

b.  perkutana endoskopska diskektomija,

c.  laserska dekompresija diskusa,

d. hemonukleoliza.

U postoperativnom postupku pacijentu je dozvoljeno okretanje u krevetu prvog postoperativnog dana. Ustajanje je dozvo­ljeno posle 24 časa ukoliko je pacijent bez tegoba u toku ležanja. Sedenje treba sve­sti na minimum. Posle 48 časova postepe­no intenzivirati aktivnost. Lake vežbe za jačanje leda mogu se započeti posle 10 dana. U toku prve četiri nedelje treba izbegavati duže periode sedenja i bilo ka­kvog naprezanja. U prva tri meseca izbe­gavati duža putovanja u automobilu. Reha­bilitaciju započeti 6 do 8 nedelja posle operacije. Poslovima koji su vezani za se-denje pacijent se može vratiti posle 4 do 6 nedelja. 

Prognoza

Hirurško lečenje oslobađa pacijenta radi-kularnog bola u 90 do 95% slučajeva, uko­liko su klinički znaci i simptomi u korelaciji sa radiološkom dijagnostikom, a operacija je urađena unutar dva do tri meseca od počet­ka bolesti. U tim slučajevima lumbalni bol nestaje u svega 60% slučajeva. Ukupno gle­dajući, rezultati hirurškog lečenja nisu zado­voljavajući kod 30 do 40% pacijenata. Hirur­ško lečenje omogućava brže oslobađanje od bola, ali su terapijski rezultati posle du­žeg praćenja slični onim kod konzervativno lečenih pacijenata. Kod izraženog sindroma kaude ekvine motorni oporavak traje i do 18 meseci, a oporavak funkcije sfinktera koji je podjednako spor nikad nije kompletan.