Spinalni epiduralni apsces

Pod terminom spinalnih infekcija pod-razumevaju se procesi lokalizovani u različitim delovima kičmenog stuba i kana­la: infekcije intervertebralnog diska, oste-omijelitis pršljenskog tela, spinalni epidu­ralni apsces, spinalni subduralni empijem i intramedularni apsces kičmene možine.

Osteomijelitis kičmenog pršljena i disci-tis retko kada su urgentno stanje u neuro-hirurgiji, za razliku od epiduralnog i sub-duralnog empijema ili intramedularnog apscesa. Međutim, najčešća, klinički naj­značajnija spinalna infekcija je spinalni epi­duralni apsces.

Epiduralni spinalni apsces je gnojni pro­ces koji može biti izolovan ili udružen sa osteomijelitisom kičmenog pršljena. Naj­češća lokalizacija epiduralnog spinalnog apscesa ili empijema je u predelu torakal-nog segmenta kičmenog stuba. U odnosu na duralnu vreću i njen sadržaj (pre svega kičmenu moždinu), epiduralni apsces je uglavnom lokalizovan dorzalno. Najčešće nastaje hematogenim prenošenjem udalje­ne infekcije, dok je ventralni apsces uglav­nom posledica osteomijelitisa pršljenskog tela koja često prodire unutar tvrde možda­ne opne i dovodi do pojave subduralnog empijema ili intramedularnog apscesa.

Etiopatogeneza

Gnojenje u spinalnom epiduralnom pro­storu može nastati na tri načina:

1. direktnim širenjem sa već postojećeg mesta infekcija (kao što je osteomijelitis),
2. hematogenim širenjem sa udaljenog me­sta infekcije (što je i najčešći mehani­zam nastanka i to obično kod infekcija kože i mekih tkiva, a rede kod urinar-nih i respiratornih infekcija),

3- direktnom kontaminacijom epiduralnog prostora tokom operativnog zahvata na kičmenom stubu, posle epiduralne ane­stezije ili lumbalne punkcije.

Neurološki deficit, koji nastaje kod spi­nalnog epiduralnog apscesa, može biti po­sledica više različitih faktora i to: mehanič­ke kompresije gnoja na kičmenu moždinu, tromboza većih arterija i vena kičmene mo­ždine, ili poremećaja unutrašnje mikrocir-kulacije u kičmenoj moždini. 

Klinička slika

Zbog izraženih varijacija u kliničkoj sli­ci dijagnoza spinalnog epiduralnog apsce­sa se veoma retko postavi na vreme, dok još ne dođe do pojave izraženog neurolo­škog deficita.

Klasičan tok bolesti kod epiduralnog spinalnog apscesa je sledeći:

1. bol u predelu kičme, obično u onom ni­vou u kome se razvija apsces,
2. radikularno širenje već postojećeg bo­la u kičmi,
3. razvoj slabosti mišića obično donjih eks­tremiteta sa ispadom senzibiliteta i dis-funkcijom sfinktera,
4. kompletna paraliza distalno od nivoa le-zije.

Kod pacijenata sa epiduralnim spinal-nim apscesom kompletna paraplegija se može razviti unutar nekoliko minuta ili sa­ti, dok je kod dece klasična klinička slika retko prisutna i jedino često postoji rigid-nost paravertebralne muskulature. Febrilnost je prisutna kod oko dve trećine bole snika, a lokalna osetljivost kičmenog stu­ba je veoma često prisutna. 

Dijagnostika

Nativne radiografije kičmenog stuba mo­gu pokazati promene ukoliko postoji oste-omijelitis koji je i doveo do formiranja spi-nalnog epiduralnog apscesa. Mijelografski se ovaj proces može prikazati kao ekstra-duralna ekspanzivna promena koja sužava ili sasvim prekida kontrastni stub. Sam epi-duralni apsces se proteže na dužini od 3 do 4 pršljena.

CT kičmenog stuba kombinovan sa intra-venski datim kontrastom u velikom procen­tu može ukazati na postojanje spinalnog epiduralnog procesa. CT mijelografija obič­no pokazuje hipodenoznu kompresivnu ekstraduralnu leziju lokalizovanu uglavnom u dorzalnim delovima kičmenog kanala.

Magnetnom rezonancom se infekcija epiduralnog prostora na T2 sekvenci prika­zuje pojačanim signalom, dok je na TI se­kvenci sniženog signala, a pomoću nje se jasno prikazuje tačno od kog do kog nivoa se nalazi epiduralni apsces. 

Terapija

Osnovni princip lečenja spinalnog epi­duralnog apscesa je hitna hirurška inter­vencija na odgovarajućem nivou uz produ­ženu parenteralnu, pre svega intravensku primenu odgovarajućih antibiotika. 

Prognoza

I pored savremenih mogućnosti dijagno­stike, mortalitet kod ovih procesa iznosi 7 do 23%. Posebno nepovoljan prognostički faktor predstavlja dužina trajanja teškog neurološkog deficita. Ukoliko paraplegija traje 3 dana, mogućnost oporavka praktič­no ne postoji bez obzira na primenjenu te­rapiju.