Metastaze na kičmi

Metastatski tumori kičme predstavljaju najčešće fatalnu komplikaciju sistemskih malignih oboljenja i javljaju se kod oko 10% pacijenata. Pored toga oni predsta­vljaju najčešće spinalne tumore, a kičma je najčešća lokalizacija kada je reč o koštanoj metastazi. Smatra se da svega 5 do 10% pa­cijenata sa malignitetom razvije simptomat-ske spinalne metastaze, kao i da se oko 10% maligniteta inicijalno manifestuje kom­presijom na kičmenu moždinu. Spinalne metastaze najčešće potiču od karcinoma dojke, prostate i pluća, što reflektuje prevalencu ovih primarnih tumora i njiho­vu sklonost ka metastaziranju u kosti. Ukupno 80% spinalnih metastaza čine me­tastaze pomenuta tri tumora uz metastaze karcinoma gastrointestinalnog trakta, me-lanoma i limfoma.

Spinalne metastaze se kao i ostali tumo­ri klasifikuju na osnovu anatomske lokaci­je. U većini slučajeva one su ekstradural-ne (94 do 98%), znatno rede intraduralne ekstramedularne (5 do 6%) i vrlo retko in-tramedularne (0,5 do 1,6%). 

Klinička slika

Simptomatske spinalne metastaze se ma-nifestuju karakterističnim kliničkim sindro­mom. Bol je najraniji i najizraženiji klinič­ki znak kod 90% do 95% pacijenata. Lokal­ni bol u leđima ili vratu može biti praćen radikularnom iradijacijom koja ukazuje na zahvaćenost korenova. Lokalni bol koji se pojačava pokretima zahvaćenog segmenta, a smanjuje imobilizacijom, ukazuje na pra­teću nestabilnost kičme. Važno je istaći da bol koji se pojačava u ležećem položaju predstavlja patognomoničan znak za po­stojanje metastatskog tumora kičme. Palpa-cija spinoznih nastavaka obično izaziva lokalnu osetljivost u nivou pršljena zahva­ćenog metastazom.

Bolu sledi neurološki deficit koji progre­dirà do kompletne i ireverzibilne paraplegi-je ukoliko se terapija ne započne na vreme. 

Radiografska dijagnostika

Radiografska dijagnostika obuhvata:

1. nativne radiografije,
2. radioizotopsku dijagnostiku,
3. mijelografiju,
4. komjuterizovanu tomografiju,
5. magnetnu rezonancu.

Nativne radiografije pokazuju koštane abnormalnosti kod 90% pacijenata sa spi-nalnim metastazama. Njihovom analizom se utvrđuju:

1. litičke, blastičke ili sklerotičke prome­ne na pršljenovima,
2. položaj metastaze (zadnji elementi, pe-dikulus ili pršljensko telo),
3. ostali nalazi su paraspinalna mekotkiv-na senka, patološka fraktura i disloka­cija.

Radioizotopskim dijagnostikom kostiju spinalne metastaze se mogu prikazati rani­je nego nativnim radiografijama. Smatra se da 50 do 75% koštanog tkiva mora biti za-menjeno tumorom da bi se promena vide-la radiografski.

Mijelografija je standardna metoda za određivanje lokalizacije i nivoa kompresi­je na kičmenu moždinu i korenove. Ekstra-duralne, intraduralne, ekstramedularne i intramedularne metastaze daju karakteri­stičnu mijelografsku sliku. Treba imati u vi­du da mijelografija u oko 10% slučajeva može dovesti do neurološkog pogoršanja koje zahteva hitnu hiruršku dekompresiju.

Kompjuterizovana tomografija je kori­sna metoda za prikazivanje distribucije spi-nalnog tumora, pomeranja kičmene mo­ždine i korenova, posebno u kombinaciji sa mijelografijom (mijelosken), zatim ste-pena koštane destrukcije i paraspinalne ekstenzije u horizontalnom nivou.

Konačno, magnetna rezonanca je posta­la dijagnostička metoda izbora za sve spi-nalne tumore. Ona omogućava pregled ce-log kičmenog stuba u sagitalnoj ravni da bi se prikazao jedan zahvaćeni nivo, više ni­voa tumorske ekstenzije ili odvojeni tu­morski fokus. 

Terapija

Terapija spinalnih metastaza ne produ-žava život pacijenta. Njen cilj je oslobađa­nje pacijenta od bola, očuvanje stabilnosti kičme i očuvanje ili uspostavljanje neuro­loške funkcije, pre svega kontrole sfinkte-ra i motorike. Realan cilj ove terapije je pa-lijacija, ali se na taj način u mnogim slučajevima znatno poboljšava kvalitet ži­vota. Osnovni modaliteti u daljoj terapiji metastaza su radioterapija, hirurgija i even­tualna primena embolizacije. 

Radioterapija

Radioterapija se obično koristi kao ini­cijalni tretman izbora za većinu pacijenata sa simptomatskim spinalnim metastazama, a posebno je efikasna kod limforetikular-nih metastaza. Uobičajena doza je 3000 cGv (10 dana po 300 cGy) u cilju posti­zanja palijacije. U kurativne svrhe doza se može povećati i do 5000 cGy, odnosno 180 do 200 cGy na dan da bi se smanjile eventualne kasne sekvele.

Efekat radioterapije se može videti već posle 24 do 48 časova. Radioterapija po pravilu smanjuje bol, a kod oko jedne tre­ćine pacijenata poboljšava neurološki sta­tus do sposobnosti hodanja. Klinički odgo­vor na radioterapiju obično traje do 6 meseci. 

Hirurško lečenje

Hirurgija je poslednje sredstvo u terapi­ji spinalnih metastaza. Postoje indikacije ali i relativne kontraindikacije za hirurško lečenje koje i dan danas nisu sasvim jasno definisane.

Određen broj pacijenata predviđenih za operaciju uđe u remisiju posle radioterapi­je. Međutim, većina ima i dalje tumor po­sle maksimalne radioterapijske doze, pa je samim tim hirurška intervencija terapijsko sredstvo izbora. Operacija je takode indi-kovana kada je dijagnoza u najmanju ruku sumnjiva, jer oko 10% pacijenata sa simp-tomatskom spinalnom metastazom nema poznat primarni tumor. Tada hirurška de-kompresija ima i dijagnostički i terapijski značaj. Na kraju treba istaći da je kod po­stojanja patološke frakture sa dislokacijom cilj hirurške intervencije ne samo da odstra­ni kompresivnu tumorsku masu nego i da uspostavi anatomiju i stabilnost kičmenog stuba.

Urgentna dekompresija dolazi u obzir kod brze progresije ili uznapredovalog ne­urološkog deficita, jer u tim slučajevima radioterapija može inicijalno pogoršati ne­urološki kompresivni sindrom, što se viđa kod oko 20% pacijenata.

Prognoza

Terapijom spinalnih metastaza poboljša­nje kliničkog statusa se može postići kod 75% do 93% pacijenata kod kojih je urađe­na prednja dekompresija. Samo 40% pacije­nata kod kojih je urađena laminektomija za­drži ili dobije sposobnost da hoda, a čak 80% onih kod kojih je urađena korpektomija.