Patogenetski mehanizam odgovoran za pojavu urtikarija i angioedema može biti imunski i neimunski.

Imunološke urtikarije i angioedemi mo­gu nastati:

1. Najčešće kao posledica IgE posredova­ne reakcije (I tip), sa sledstvenom degra-nulacijom mastocita, oslobađanjem me­dijatora (histamin, Serotonin, kinini, prostaglandini, leukotrieni), od kojih je najvažniji histamin. On dovodi do vazo-dilatacije i propustljivosti krvnih sudova kože pri čemu nastaje cirkumskriptni edem u površnom đermu (urtika) i/ili u dubljim delovima đerma i hipodermu (angioedem).
2. Rede zbog poremećaja sistema komple-menta (III tip) – manifestacije ovog tipa reakcije jesu hereditarni angioedem, ur-tikarijalni Vaskulitis i serumska bolest.

Neimunološke urtikarije i angioedemi mogu nastati:

1. Usled direktne degranulacije masto­cita i oslobađanja medijatora bez učešća imunskog mehanizma (anfilaktoidna re­akcija). Indukujući agensi – histamino-liberatori mogu biti (lekovi, neke vrste hrane, aditivi, radiokontrastna sredstva, intravenski anestetici, opijati).
2. Pod uticajem produkata metabolita ara-hidonske kiseline (nastaju kod uzi­manja aspirina, nesteroidnih antireuma-tika).

Klinička slika

Urtikarija je monomorfna dermatoza. Karakteriše je čvrsto-elastična eritemo-eks-udativna papula (urtika).

Veličina urtike je od nekoliko milimeta­ra do više desetina santimetara (gigantske urtikarijalne ploče).

Oblik može biti kružan, anularan (cen­tar bledi, periferija eritematozna i edema-tozna), nepravilan (nastao slivanjem više urtika).

Boja urtike je svetloružičasta. U slučaje­vima kada jače izražen, edem komprimu-je krvne sudove nastaje bela urtika (urtica porcelanea). Ekstravazacijom eritrocita iz krvnih sudova nastaje hemoragična urtika.

Urtike izbijaju naglo, u naletima, i mo­gu zahvatiti sve delove kože. Njihova oso­bina je da spontano iščezavaju sa kože bez traga, u roku od nekoliko časova, a da pri ponovnom izbijanju menjaju mesto. Poje­dinačna urtika ne traje duže od 48 h. Pru­ritus različitog intenziteta je obavezan simptom. Urtikarija po toku može biti akut­na ili hronična (Tabela II).

Angioedem (oedema Quincke) je neja­sno ograničen elastičan edem, obično bo­je normalne kože. Traje do 72 sata.

1. Lokalizacija na zonama sa rastresitim vezivnim tkivom: lice (očni kapci, usne), šake, stopala, genitalije.
2. Faringealni edem dovodi do otežanog gutanja, Laringealni edem izaziva greba-nje u grlu, kašalj, gušenje. Edem laring-sa vitalno ugrožava pacijenta, jer zbog asfiksije može uslediti letalan ishod.

3. 3. Subjektivne tegobe: pacijent više oseća bol nego svrab.

   Urtikarija i angioedem mogu biti pra­ćeni: opštim poremećajima (febrilnost, uznemirenost, malaksalost) i sistemskim poremećajima (gastrointestinalni trakt -abdominalni bolovi, povraćanje, diarea; respiratorni trakt — napad astme može pra­titi nalete urtika i/ili angioedema kod ast­matičara; kardiovaskularnio sistem – hipo-volemija, popuštanje rada srca, hipotenzija, anafilaktički šok). 

   Urtikarije i angioedemi posredovani aktivacijom komplemenata

   Hereditarni angioedem je retko obo­ljenje koje se karakteriše deficitom Cl in-hibitora. Nasleduje se autozomalno domi­nantno. Klinički se manifestuje recidivant-nim cirkumskriptnim edemom obično asimetrične lokalizacije na koži lica. Spon­tano se povlači za 12-72 h. Pojavu edema može izazvati emocionalni stres ili meha­nička trauma. Pubertet i trudnoća pogorša­vaju aktivnost oboljenja. Osim na licu, edem može zahvatiti:

   1. Larings – pacijent može biti vitalno ugrožen zbog mogućnosti asfiksije.
   2. Gastrointestinalni trakt – znaci okluzi-je creva zbog pojave edema (povraća­nje, bolovi i meteorizam).
   3. Respiratorni trakt – pleuralni izliv.

   Urtikarijalni Vaskulitis je poseban enti­tet koji se histološki karakteriše leukocito-klazičnim vaskulitisom (indukovan imu­nim kompleksima i aktivacijom komple-menta), a klinički – pojavom čvrstih pru-riginoznih urtika koje traju duže od 48 sa­ti, a po povlačenju ostavljaju rezidualnu pigmentaciju. Urtike mogu biti udružene sa purpurama, nodulusima i bulama. Po­red kože nekada su zahvaćeni i drugi or­gani (mišići, bubrezi, respiratorni i gastro­intestinalni trakt). Urtikarijalni vaskulitis je najčešće idiopatski ali se moše javiti i u sklopu nekih oboljenja (SLE, Sjogren sin­drom).

   Urtikarije izazvane fizičkim faktorima (fizikalne urtikarije)

   Fizikalne urtikarije čine 15-20% urti­karija. Ubrajaju se u red neimunoloških hroničnih urtikarija. Zbog nekih svojih kli­ničkih i patogenetskih osobenosti, biće po­sebno objašnjeno.

   Urticaria factitia (Dermographysmus) jeste najčešći oblik fizikalnih urtikarija. Na­staje posle povlačenja tvrdog predmeta preko kože. Promené se javljaju tri do pet minuta posle mehaničkog nadražaja u vi­du linearne eksudativne trake sa eritema-toznim rubom, a povlače se za oko 30 min. Nastaje kao posledica fiziološkog osloba­đanja histamina u koži i refleksne vazomo-torne reakcije na mestu delovanja meha­ničke draži.

   Urticaria e pressione (Urtikarija na pri­tisak) – promena u vidu urtikarijalne plo­če nastaje na mestima dejstva pritiska (naj­češće u predelu opasača ili grudnjaka) tri do četiri sata po prestanku pritiska na ko­žu. Povlači se za 24 sata. Od subjektivnih simptoma su prisutni bol i pečenje.

   Urticaria e calore (Urtikarija na toplotu) je retka. Nastaje na ograničenom delu ko­že nekoliko minuta posle izlaganja toplo-ti. Manifestuje se u vidu urtika koje se po­vlače za oko 30 min. Subjektivno postoji osećaj svraba i peckanja.

   Urticaria e frigore (Urtikarija na hlad­noću) karakteriše se naglom pojavom ur­tika na koži posle izlaganja hladnoći. Oso­be sa ovim tipom urtikarije treba upozoriti

   na opasnost od izlaganja čitave površine kože hladnoći (skok u hladnu vodu posle sunčanja). Opisani su slučajevi napras­ne smrti. Reakcije na sluzokožama laring-sa i faringsa mogu se javiti u vidu edema posle konzumiranja sladoleda i hladnih na­pitaka.

   Cholinergic urticaria (Holinergijska ur-tikarija – Effort urticaria) javlja se pod uticajem fizičkog napora, ekstremnog za-grevanja, povišene temperature, znojenja. Manifestuje se naletima urtika promera dva do tri milimetra okruženih ružičastim eri-temom diseminovanih na gornjoj polovini trupa. Prisutan je jak pruritus. Promene na­staju kao vaskularni odgovor na acetil-ho-lin oslobođen na autonomnim nervnim za­vršecima kože.

   Urticaira Solaris nastaje na otkrivenim delovima kože posle pet minuta od izlaga­nja suncu. Intenzitet kožnih promena je u korelaciji sa jačinom svetlosnog zračenja (UV zraci). Češće obolevaju žene.

   Urticaria aquagenica nastaje u kontaktu kože sa vodom bez obzira na temperatu­ru. Manifestuje se erupcijom malih urtika-rijalnih papula koje podsećaju na holiner-gične urtike. Prisutan je jak pruritus. Ovaj oblik urtikarije može pratiti hematološka oboljenja (polycythemia vera, morbus Hodgkin, mijelodisplastični sindrom i hipe-reozinofilni sindrom).

   Contact urticaria nastaje posle direkt­nog kontakta kože sa brojnim supstancama. 

   Diferencijalna dijagnoza

   U diferencijalnoj dijagnozi urtikarije i angioedema treba razmotriti oboljenja ko­ja u kliničkoj slici mogu imati eritemo-eks-udativne promene ili edeme (tabela III). U navedenim slučajevima urtikarijalne pro­mene koje traju duže od 48 sati isključuju dijagnozu urtikarije, a edemi koji traju vi­še od 72 sata isključuju dijagnozu angioe­dema.

   Dijagnoza

   Anamnestički podaci o uzimanju leka, konzumiranju određene hrane, pića, omo­gućim infekcijama i drugim opštim obolje­njima, o ujedu insekata, inhalatornim aler-genima i o izlaganju fizičkim faktorima. 

   Klinička slika

   Karakteristične promene tipa urtika (eritemo-eksudativne papule i ploče razli­čitog oblika i veličine) diseminovane po koži trupa i ekstremiteta, sa ili bez angio­edema, koje nastaju u naletima i ne traju duže od 48 sati (urtika), odnosno 72 sata (angioedem). 

   Laboratorijske analize

   Potrebno je uzeti uzorak krvi za labora­torijske analize (krvna slika sa leukocitar-nom formulom, sedimentacija, urin, bris guše i nosa, antistreptolizinski titar, odre-živanje titra specifičnih virusnih antitela) u cilju traganja za mogućim infektivnim uz­ročnicima.

   Alergološka testiranja na alimentarne, inhalatone alergene i medikamente vrše se po smirivanju promena u odgovarajućim specijalizovanim ustanovama.

    

   Terapija

   Urticaria acuta sa oedema Quincke i/ili pratećim anafilaktičkim šokom zahteva ur­gentnu terapiju.

   1. Adrenalin 0,5-1 mg subkutano; adrena­lin (0,1%) 0,2-1 ml intramuskularno ili intravenski (do 0,3 ml),
   2. Antihistaminici (synopen intravenski),
   3. Kortikostroidi (1 mg/kg tt metilpredni-zolona intravenski),
   4. Traheotomija u slučaju edema laringsa.

   Akutni naleti urtika bez angioedema i pratećeg anafilaktičkog šoka lece se indi­vidualno, zavisno od površine kože zahva­ćene urtikama. Antihistaminici su u prvom redu terapijskog izbora. Kod lakših oblika daju se peroralno:

   1. Hidrasizin: 10-25 mg na svaka četiri sata,
   2. Astemisol: 10-20 mg/dnevno,
   3. Terfenadin: 60 mg 2 x dnevno,
   4. Difenhidramin: 25-50 mg na svaka 4 sata.

   Kod težih oblika uz antihistaminike ordiniraju se i kortikosteroidi parente-ralno, a posle se pacijenti prevode na

   peroralnu terapiju uz stalno praćenje (do­ze kortikosteroida se postepeno smanjuju tokom nekoliko dana posle prestanka po­jave urtika).

   Terapija hroničnih urtikarija svodi se na eliminaciju uzročnika provokativ­nih faktora (prema anamnezi i drugim ispitivanjima) i davanje antihistaminika i blokatora Hl receptora. Od tih lekova daju se:

   1. Hidrasizin: 25-50 mg/dnevno,
   2. Astemisol: 10-20 mg/dnevno,
   3. Terfenadin: 60 mg 2 x dnevno,

   4.   Difenilhidramin: 25-50 mg/dnevno.

   U terapiji se daje i triciklični antidepre-siv (doksepin.- 25-50 mg/dn).

   S obzirom da u 70-90% slučajeva hronič­nih urtikarija uzročnik ostaje neotkriven (idiopatske hronične urtikarije), njihova te­rapija usmerena je na blokadu oslobađanja medijatora i blokadu receptora za oslobo­đene medijatore na ciljnom tkivu. Antihi­staminici su blokatori Hl receptora, trici­klični antidepresivi (doksepin) su snažni blokatori Hl i H2 receptora, ketotifen je stabilizator ćelijske membrane i Hl bloka­tora. Istovremeno se preporučuju benzadi-azepini.

   Idealni tretman urtikarije i angioedema, uz navedene principe lečenja, podrazume-va utvrđivanje uzročnika i njegovu elimi­naciju.