Urtikarija i angioedem
Urtikarija je polietiološko oboljenje posredovano imunskim ili neimunskim mehanizmima. Klinički se manifestuje erupcijom pruriginoznih eksudativnih papula (urtika) na koži, a histološki cirkumskriptnim edemom površnog derma. Angioedem (oedema Quincke) je varijanta urtikarije kod koga edem zahvata duboki derm i hi-poderm. Pored kože mogu biti zahvaćeni respiratorni, gastrointestinalni i kardiovaskularni sistem.
Urtikarija i angioedem česta su oboljenja i javljaju se u svim uzrastima. Zastupljenost u opštoj populaciji iznosi 15-20%. Kao samostalno oboljenje urtikarija se javlja u 40%, udružena sa angioedemom u 50%, a sam angioedem u 10% slučajeva.
Etiopa togeneza
Urtikariju i angioedem izazivaju mnogobrojni uzročnici Oni mogu biti egzogenog ili endogenog porekla, ne-fizičke i fizičke prirode. Nekada uzročnik ostaje nepoznat (idiopatska urtikarija).
Patogenetski mehanizam odgovoran za pojavu urtikarija i angioedema može biti imunski i neimunski.
Imunološke urtikarije i angioedemi mogu nastati:
- Najčešće kao posledica IgE posredovane reakcije (I tip), sa sledstvenom degra-nulacijom mastocita, oslobađanjem medijatora (histamin, Serotonin, kinini, prostaglandini, leukotrieni), od kojih je najvažniji histamin. On dovodi do vazo-dilatacije i propustljivosti krvnih sudova kože pri čemu nastaje cirkumskriptni edem u površnom đermu (urtika) i/ili u dubljim delovima đerma i hipodermu (angioedem).
- Rede zbog poremećaja sistema komple-menta (III tip) – manifestacije ovog tipa reakcije jesu hereditarni angioedem, ur-tikarijalni Vaskulitis i serumska bolest.
Neimunološke urtikarije i angioedemi mogu nastati:
- Usled direktne degranulacije mastocita i oslobađanja medijatora bez učešća imunskog mehanizma (anfilaktoidna reakcija). Indukujući agensi – histamino-liberatori mogu biti (lekovi, neke vrste hrane, aditivi, radiokontrastna sredstva, intravenski anestetici, opijati).
- Pod uticajem produkata metabolita ara-hidonske kiseline (nastaju kod uzimanja aspirina, nesteroidnih antireuma-tika).
Klinička slika
Urtikarija je monomorfna dermatoza. Karakteriše je čvrsto-elastična eritemo-eks-udativna papula (urtika).
Veličina urtike je od nekoliko milimetara do više desetina santimetara (gigantske urtikarijalne ploče).
Oblik može biti kružan, anularan (centar bledi, periferija eritematozna i edema-tozna), nepravilan (nastao slivanjem više urtika).
Boja urtike je svetloružičasta. U slučajevima kada jače izražen, edem komprimu-je krvne sudove nastaje bela urtika (urtica porcelanea). Ekstravazacijom eritrocita iz krvnih sudova nastaje hemoragična urtika.
Urtike izbijaju naglo, u naletima, i mogu zahvatiti sve delove kože. Njihova osobina je da spontano iščezavaju sa kože bez traga, u roku od nekoliko časova, a da pri ponovnom izbijanju menjaju mesto. Pojedinačna urtika ne traje duže od 48 h. Pruritus različitog intenziteta je obavezan simptom. Urtikarija po toku može biti akutna ili hronična (Tabela II).
Angioedem (oedema Quincke) je nejasno ograničen elastičan edem, obično boje normalne kože. Traje do 72 sata.
- Lokalizacija na zonama sa rastresitim vezivnim tkivom: lice (očni kapci, usne), šake, stopala, genitalije.
- Faringealni edem dovodi do otežanog gutanja, Laringealni edem izaziva greba-nje u grlu, kašalj, gušenje. Edem laring-sa vitalno ugrožava pacijenta, jer zbog asfiksije može uslediti letalan ishod.
3. Subjektivne tegobe: pacijent više oseća bol nego svrab.
Urtikarija i angioedem mogu biti praćeni: opštim poremećajima (febrilnost, uznemirenost, malaksalost) i sistemskim poremećajima (gastrointestinalni trakt -abdominalni bolovi, povraćanje, diarea; respiratorni trakt — napad astme može pratiti nalete urtika i/ili angioedema kod astmatičara; kardiovaskularnio sistem – hipo-volemija, popuštanje rada srca, hipotenzija, anafilaktički šok).
Urtikarije i angioedemi posredovani aktivacijom komplemenata
Hereditarni angioedem je retko oboljenje koje se karakteriše deficitom Cl in-hibitora. Nasleduje se autozomalno dominantno. Klinički se manifestuje recidivant-nim cirkumskriptnim edemom obično asimetrične lokalizacije na koži lica. Spontano se povlači za 12-72 h. Pojavu edema može izazvati emocionalni stres ili mehanička trauma. Pubertet i trudnoća pogoršavaju aktivnost oboljenja. Osim na licu, edem može zahvatiti:
- Larings – pacijent može biti vitalno ugrožen zbog mogućnosti asfiksije.
- Gastrointestinalni trakt – znaci okluzi-je creva zbog pojave edema (povraćanje, bolovi i meteorizam).
- Respiratorni trakt – pleuralni izliv.
Urtikarijalni Vaskulitis je poseban entitet koji se histološki karakteriše leukocito-klazičnim vaskulitisom (indukovan imunim kompleksima i aktivacijom komple-menta), a klinički – pojavom čvrstih pru-riginoznih urtika koje traju duže od 48 sati, a po povlačenju ostavljaju rezidualnu pigmentaciju. Urtike mogu biti udružene sa purpurama, nodulusima i bulama. Pored kože nekada su zahvaćeni i drugi organi (mišići, bubrezi, respiratorni i gastrointestinalni trakt). Urtikarijalni vaskulitis je najčešće idiopatski ali se moše javiti i u sklopu nekih oboljenja (SLE, Sjogren sindrom).
Urtikarije izazvane fizičkim faktorima (fizikalne urtikarije)
Fizikalne urtikarije čine 15-20% urtikarija. Ubrajaju se u red neimunoloških hroničnih urtikarija. Zbog nekih svojih kliničkih i patogenetskih osobenosti, biće posebno objašnjeno.
Urticaria factitia (Dermographysmus) jeste najčešći oblik fizikalnih urtikarija. Nastaje posle povlačenja tvrdog predmeta preko kože. Promené se javljaju tri do pet minuta posle mehaničkog nadražaja u vidu linearne eksudativne trake sa eritema-toznim rubom, a povlače se za oko 30 min. Nastaje kao posledica fiziološkog oslobađanja histamina u koži i refleksne vazomo-torne reakcije na mestu delovanja mehaničke draži.
Urticaria e pressione (Urtikarija na pritisak) – promena u vidu urtikarijalne ploče nastaje na mestima dejstva pritiska (najčešće u predelu opasača ili grudnjaka) tri do četiri sata po prestanku pritiska na kožu. Povlači se za 24 sata. Od subjektivnih simptoma su prisutni bol i pečenje.
Urticaria e calore (Urtikarija na toplotu) je retka. Nastaje na ograničenom delu kože nekoliko minuta posle izlaganja toplo-ti. Manifestuje se u vidu urtika koje se povlače za oko 30 min. Subjektivno postoji osećaj svraba i peckanja.
Urticaria e frigore (Urtikarija na hladnoću) karakteriše se naglom pojavom urtika na koži posle izlaganja hladnoći. Osobe sa ovim tipom urtikarije treba upozoriti
na opasnost od izlaganja čitave površine kože hladnoći (skok u hladnu vodu posle sunčanja). Opisani su slučajevi naprasne smrti. Reakcije na sluzokožama laring-sa i faringsa mogu se javiti u vidu edema posle konzumiranja sladoleda i hladnih napitaka.
Cholinergic urticaria (Holinergijska ur-tikarija – Effort urticaria) javlja se pod uticajem fizičkog napora, ekstremnog za-grevanja, povišene temperature, znojenja. Manifestuje se naletima urtika promera dva do tri milimetra okruženih ružičastim eri-temom diseminovanih na gornjoj polovini trupa. Prisutan je jak pruritus. Promene nastaju kao vaskularni odgovor na acetil-ho-lin oslobođen na autonomnim nervnim završecima kože.
Urticaira Solaris nastaje na otkrivenim delovima kože posle pet minuta od izlaganja suncu. Intenzitet kožnih promena je u korelaciji sa jačinom svetlosnog zračenja (UV zraci). Češće obolevaju žene.
Urticaria aquagenica nastaje u kontaktu kože sa vodom bez obzira na temperaturu. Manifestuje se erupcijom malih urtika-rijalnih papula koje podsećaju na holiner-gične urtike. Prisutan je jak pruritus. Ovaj oblik urtikarije može pratiti hematološka oboljenja (polycythemia vera, morbus Hodgkin, mijelodisplastični sindrom i hipe-reozinofilni sindrom).
Contact urticaria nastaje posle direktnog kontakta kože sa brojnim supstancama.
Diferencijalna dijagnoza
U diferencijalnoj dijagnozi urtikarije i angioedema treba razmotriti oboljenja koja u kliničkoj slici mogu imati eritemo-eks-udativne promene ili edeme (tabela III). U navedenim slučajevima urtikarijalne promene koje traju duže od 48 sati isključuju dijagnozu urtikarije, a edemi koji traju više od 72 sata isključuju dijagnozu angioedema.
Dijagnoza
Anamnestički podaci o uzimanju leka, konzumiranju određene hrane, pića, omogućim infekcijama i drugim opštim oboljenjima, o ujedu insekata, inhalatornim aler-genima i o izlaganju fizičkim faktorima.
Klinička slika
Karakteristične promene tipa urtika (eritemo-eksudativne papule i ploče različitog oblika i veličine) diseminovane po koži trupa i ekstremiteta, sa ili bez angioedema, koje nastaju u naletima i ne traju duže od 48 sati (urtika), odnosno 72 sata (angioedem).
Laboratorijske analize
Potrebno je uzeti uzorak krvi za laboratorijske analize (krvna slika sa leukocitar-nom formulom, sedimentacija, urin, bris guše i nosa, antistreptolizinski titar, odre-živanje titra specifičnih virusnih antitela) u cilju traganja za mogućim infektivnim uzročnicima.
Alergološka testiranja na alimentarne, inhalatone alergene i medikamente vrše se po smirivanju promena u odgovarajućim specijalizovanim ustanovama.
Terapija
Urticaria acuta sa oedema Quincke i/ili pratećim anafilaktičkim šokom zahteva urgentnu terapiju.
- Adrenalin 0,5-1 mg subkutano; adrenalin (0,1%) 0,2-1 ml intramuskularno ili intravenski (do 0,3 ml),
- Antihistaminici (synopen intravenski),
- Kortikostroidi (1 mg/kg tt metilpredni-zolona intravenski),
- Traheotomija u slučaju edema laringsa.
Akutni naleti urtika bez angioedema i pratećeg anafilaktičkog šoka lece se individualno, zavisno od površine kože zahvaćene urtikama. Antihistaminici su u prvom redu terapijskog izbora. Kod lakših oblika daju se peroralno:
- Hidrasizin: 10-25 mg na svaka četiri sata,
- Astemisol: 10-20 mg/dnevno,
- Terfenadin: 60 mg 2 x dnevno,
- Difenhidramin: 25-50 mg na svaka 4 sata.
Kod težih oblika uz antihistaminike ordiniraju se i kortikosteroidi parente-ralno, a posle se pacijenti prevode na
peroralnu terapiju uz stalno praćenje (doze kortikosteroida se postepeno smanjuju tokom nekoliko dana posle prestanka pojave urtika).
Terapija hroničnih urtikarija svodi se na eliminaciju uzročnika provokativnih faktora (prema anamnezi i drugim ispitivanjima) i davanje antihistaminika i blokatora Hl receptora. Od tih lekova daju se:
- Hidrasizin: 25-50 mg/dnevno,
- Astemisol: 10-20 mg/dnevno,
- Terfenadin: 60 mg 2 x dnevno,
4. Difenilhidramin: 25-50 mg/dnevno.
U terapiji se daje i triciklični antidepre-siv (doksepin.- 25-50 mg/dn).
S obzirom da u 70-90% slučajeva hroničnih urtikarija uzročnik ostaje neotkriven (idiopatske hronične urtikarije), njihova terapija usmerena je na blokadu oslobađanja medijatora i blokadu receptora za oslobođene medijatore na ciljnom tkivu. Antihistaminici su blokatori Hl receptora, triciklični antidepresivi (doksepin) su snažni blokatori Hl i H2 receptora, ketotifen je stabilizator ćelijske membrane i Hl blokatora. Istovremeno se preporučuju benzadi-azepini.
Idealni tretman urtikarije i angioedema, uz navedene principe lečenja, podrazume-va utvrđivanje uzročnika i njegovu eliminaciju.