Diabetes insipidus (insipidni dijabetes)
Diabetes insipidus je poremećaj koji nastaje zbog relativnog ili apsolutnog deficita an- tidiuretskog hormona (ADUi i teillgeriše ga pasaža velike količine diluiranog urina. ADH je normalno suprimovan pri osmolal- nosti plazme ispod 285 mosm/kg što dovodi do stvaranja diluiranog urina (manje od 100 mosm/kg). Sa porastom osmolalnosti plazme ra^fe linearno i osećaj žeđi. Ukoliko je bolesnik svestan i u mogućnosti da unosi tečnost, čak i kompletan deficit ADH može da bude adekvatno kompenzovan povećanim unosom vode. Centralni (ili neurogeni) diabetes insipidus nastaje zbog insufucijencije je zadnjeg režnja hipofize da sekretuje adekvatne kofUine ADH (Tabela I). Oftj poremećaj mora da se razlikuje od drugih uzroka poliuričlaog stanja, kao što je primarna; polidipsija i osmotska diureza. Nefrogeni diabetes: insipidus se jartja kada bubrezi jse mogu da odgovore na cirkulišući ADH, što može da dovede do koncentracionog defekta i gubitka velike količine diluiranog urina, tj. slobodne vode. Ovakav proces može da proizvede ćelijsku i ekstraćelijsku dehidraciju koja sti- muliše žeđ i prouzrokuje polidipsiju..
Dijagnoza i klinička slika
Diabetes insipidus se u bolesnika koji su svesni manifestuje poliurijom (preko
Hiperosmolalnost se ne javlja sve dok je očuvan mehanizam žeđi i unos vode odgovara izluče- nom urinu. U bolesnika koji nisu svesni ili ne komuniciraju i ne traže vodu ili u bolesnika sa adipsijom poliurija je prolazna. U ovih bolesnika se javlja izražena dehidra- cija i hiperosmolalnost. Volumen izluče- nog urina može biti normalan ili čak smanjen. U kliničkoj slici u hipernatremiji udruženoj sa diabetes insipidusom dominiraju efekti ćelijske dehidracije i kontrakcije intravaskularnog volumena. Promene na krvnim sudovima mogu u mozgu da dovedu do intrakranijalne hemoragije. Sem toga mogu da se jave iritabilnost, letargija, slabost, hiperrefleksija, konvulzije i koma. Važni su pouzdani anamnestički podaci o količini izlučenog urina, o neurološkim ili endokrinim simptomima koji mogu da su- gerišu postojanje hipotalmičkih ili intrase- larnih masa, kao i podaci o upotrebi le- kova koji oštećuju reapsorpciju vode (fu- rosemid, litijum, demeklociklin). Takođe je važno isključiti postojanje stanja koja mogu da imitiraju diabetes insipidus (osmot- ska diureza u diabetes mellitusu ili faza poboljšanja bubrežne insuficijencije).
Inicijalna evaluacija uključuje merenje natrijuma, osmolalanosti plazme i urina. Diabetes insipidus tipično pokazuje normalne ili povećane nivoe natrijuma i osmo- lalnosti plazme uz nisku osmolalnost urina. Potrebno je isključiti glikozuriju i poliuriju zbog hipokalemije i hiperkalcemije.
U bolesnika kod kojih ovi nalazi nisu konkluzivni radi se test žeđi ili se može iz- meriti koncentrcija ADH u plazmi. Istovremeni deficit glikokortikoida može da maskira prisutvo diabetes insipidusa. Nadoknada glikokortikoida koja dovede do poliurije upućuje na moguće postojanje diabetes insipidusa. Tokom prvih 48 sati nakon operacije hipofize često se viđa prolazni diabetes insipidus. Važno je pratiti ove bolesnike zbog kasnije adekvatne sup- stitucione terapije.
U trudnoći postoji resetovanje osmosta- ta koji kontroliše i ADH i žeđ, što može da dovede do „fiziološke“ hipoosmolalnosti (oko 10 mosm/kg ispod one pre trudnoće). Takođe u trudnoći, zbog povećanja placen- talne vazopresinaze, može da se pojavi poliurija u bolesnika koji su bili u stanju kom- penzovanog diabetes insipidusa. Terapija je desmopresin acetat – ADH analog rezistentan na ovaj enzim.
Terapija
Hiperosmolalnost je određena adekvat- nošću mehanizma žeđi. Kada postoji hipe- rosmolarno stanje sa kliničkim znacima jake dehidracije neophodno je korigovati intra- vaskularni volumen davanjem hipotonih tečnosti. Brzina korekcija hiperosmolalnosti je važna i diktirana je jačinom kliničkih simptoma i hroničnosti procesa. Hronična hiperosmolalnost (preko 24 sata) mora se sporije korigovati zbog mogućeg nastanka edema mozga, tj. mora da se brzina korekcije prilagodi brzini eliminacije stvorenih idiogenih osmola. Nakon postignute ekspanzije intravaskularnog volumena fiziološkim rastvorom, plazma osmolalnost se ko- riguje brzinom od 1 do 2 mosm/h ne brže od 15 mosm u toku 8 sati (30 mosm u prvih 24 sata). Korekcija ukupnog deficita vode treba da se postigne za prvih 48 sati. Ako se jave znaci edema mozga, prekinuti hipo- tone i dati hipertone (manitol) rastvore. Ako je postavljena dijagnoza centralnog diabetes insipidusa, bolesnik treba da dobije pa- renteralno desmopresin acetat 1—2 micro- grama na 24 sata (i.v. ili i.m.) Ako se polurija javi pre kraja 24 časovnog perioda, doza se može podeliti na 12 sati ili povećati. Ako stanje dozvoljava, daje se nazalni sprej (10 ng) ili oralni (50 do 1200 |J.g/dan) i doza se podešava individualno.
Lečenje adipsičnog diabetes insipidusa jedan je od najtežih endokrinoloških terapijskih problema. Desmopresin se daje u fiksnim dozama do uspostavljanja diureze od 1,5 do 21 i unosom od oko 21, uz stalno merenje telesne težine dnevno i uz dva puta nedeljno praćenje osmolalnosti plazme i urina.
Potrebno jlt lečiti i bolesnike sa očuvanim osećajem žeđi zbog komplikacija koje mogu da nastanu vremenom, kao što su dilatacija sabirnog sistema bubrega, hidronefrpza i ittsufieijencfi ‘bi#* brega.
Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona (SIADH)
Terapija
Lečenje zavisi od osnovnog uzroka. Bolesnici na lekovima koji indukuju SIADH leče se prekidom uzimanja leka. U onih bolesnika sa bronhogenim karcinomom tečenje je komplikovanije.
fL Restrikcija tečnosti je najjednostavnija forma lečenja, iako izražena žeđ onemogućava ovo lečenje.
2.Diuretici: Ako je osmolalnost plazme niska i potrebna je brza korekcija, mogu se dati diuretici kao što je furosemid. Oni ograničavaju stvaranje slobodne vode u Henlovoj petlji i smanjuju koncentracijski gradijent u renalnoj meduli pri čemu smanjuju efektivnost vasopresina. Pošto je diureza udružena sa značajnim gubitkom kalijuma, kalcijuma i magnezijuma, ovi se elektroliti moraju nadoknaditi.
Tabela V. Stanja udružena sa SIADH
Jitaligne bolestiijlfalB, posebno bronhogeni karcinom
Nemaligne bđtta® ¡ilifil, npr. TBC
Tumori (limfomi, sarkomi) na drugim mestima (dupdenum, pankreas, mozak, prosrata, SBiuš)
CNS – trauma ili infekcija
Lekovi koji stimulišu oslobađanje vasopresina (klofibrat, hlorpropamid, i neki drugi kao tiazidi, karbamazepin, fenotiazini, vinkristin, ciklofosfamid, SSRI – fluoxetin i sertralin)
Endokrina oboljenja: hipocorticiazam, miksedem, insuficijencija prednjeg režnja hipofize
- U hitnim situacijama može se primeniti 3% NaCl sporom infuzijom (brzinom od 0,1 ml/kg/min) koji će podići natrijum u plazmi i osmolalnost. Međutim, ovo se mora raditi pažljivo pošto prekomerni unos tečnosti može da precipitira sim čanu insuficijenciju ili cirkulatorni kolaps, a brza korekcija može da dovede do mijenlinoze ponsa. Lekovi koji umanjuju dejspo vaB©presina na bubreg niogu da budu od koristi. Demeklociklin 1-2 g/dajj dovodi do reverzibilne forme nefrogenog diabetes insipidusa. Zbog nefrotoksičnosti leka moraju še pratiti azotne materije u krvi. Litijum karbonat može da ima isti efekat, ali kako su terapijske i toksične doze veoma bliske, retko se koristi. Razvoj selektivnih antagonista za V2 receptore obećava specifičnu terapiju u budućnosti.
