Tetanus (Zli grč)
Tetanus je akutna infektivna bolest u čijoj osnovi postoji neurointoksikacija nastala dejstvom produkata bakterije Clostridium tetani. Ova bakterija je strogo anae- robna. U spoljašnjim uslovima produkuje spore, koje su veoma otporne na različite uticaje okoline.
Uslov za nastanak bolesti je povreda tkiva kože, rede sluznice. Kroz povređenu kožu ili ranu, koja može da bude i jedva primetna (mikropovreda), mogu dospeti bakterijske spore. Ukoliko postoje anae- robni uslovi (duboka ubodna rana ili seko- tina, lacerokontuzna povreda sa dubljim „džepovima”, prisustvo stranog tela, prisustvo pomažućih aerobnih bakterija i si.), dolazi do klijanja (germinacije) spora Clostridium tetani i prelaska bakterije u vegetavni oblik. Bakterija luči nekoliko jakih bioloških egzotoksina. Za patofiziološko događanje najznačajniji je tetanospazmin. On brzo putuje (hematogeno i neurogeno) do receptora u CNS (gangliozidi membrane nervnih ćelija) za koje se vezuje i prodire u akson neurona. Putujući duž akso- na dospeva do motornih jedara kičmene moždine i mozga.
Dejstvo toksina se ostvaruje na nivou završetaka motornih neurona, viših motornih centara, refleksnih spinalnih lukova i vegetativnih centara. Na taj način se remeti refleksna neuromišićna aktivnost koja se klinički ispoljava u pojavi mišićnih grčeva.
Tetanus nije kontagiozna bolest. Nema imuniteta posle preležane bolesti.
Klinička slika
Grč mišića je osnovni klinički znak tetanusa. Grčevi su stalni (klonični) i povremeni (paroksizmalni). Bolest uvek počinje tri- zmusom, karakterističnim grčem mišića zvakača. Bolesnik ne može dovoljno jako da otvori usta, teško jede i uzima tečnost, govori kroz stisnute vilice. Grčevi se dalje šire na mimične mišiće lica, što daje tipičnu sliku opisanu kao „rizus sardonicus”. Tada su oči žmirkave, čelo nabrano a usnice razvučene u „ciničan osmeh”. Dalje širenje grčeva ide na mišiće vrata, leđa, grudnog koša, trbušnog zida i ekstremiteta. Zbog izraženog hipertonusa otežano je kretanje. Uz ovako ispoljen hipertonus, moguća je pojava i povremenih, paroksi- zmalnih grčeva pojedinih mišićnih grupa. Oni nastaju iznenada, bez najave, spontano, ili su provocirani bolnim dražima, dodirom, zvukom, svetlošću i si. Vrlo su bolni za obolelog. Naročito su teški i za disanje ugrožavajući paroksizmi faringeal- ne i laringealne muskulature (fringo i larin- gospazam). Oni mogu da dovedu do ugu- šenja obolelog.
Sem kod cefaličnog tetanusa, bolesnik je uvek svestan, a povišena temperatura nije karakteristična za bolest.
Klinički oblici tetanusa zavise od stepe- na intoksikacije, ulaznog mesta infekcije i prethodnog vakcinalnog statusa. Razlikuju se sledeći klinički oblici:
- generalizo vani tetanus:
- sa toničnim grčevima,
- sa toničkim grčevima i paroksizmina;
- ginekološki tetanus;
3- tetanus novorođenčeta;
- cefalični tetanus;
- lokalni tetanus.
Dijagnoza
Značajan je podatak o prethodnom povređivanju. Inkubacija kod tetanusa je vre- me od povrede do pojave trizmusa. Inkubacija kraća od 7 dana nagoveštava teži hipertoksični tetanus.
Dijagnoza tetanusa je klinička. Vodeći klinički znak bolesti je trizmus i odlučujući je za dijagnozu. Pojava „ciničnog osme- ha”, hipertonusa mišića vrata, trupa i ekstremiteta, zatim paroksizmalnih grčeva, jasno ukazuju na prirodu bolesti.
Mikrobiološka dijagnostika za tetanus nije obavezna. Moguća je izolacija bakterija sa ulaznog mesta infekcije (bris povrede ili rane, bris pupčanika, hirurške rane ili materice).
Diferencijalna dijagnoza
Odnosi se na bolesti u kojima se može javiti pseudotrizmus:
- angine,
- peritonzilarni apsces,
- zapaljenski procesi mandibule,
- povrede mandibularnog zgloba i dr.
Važan diferencijalno-dijagnostički postupak za razlikovanje trizmusa od pseudo- trizmusa jeste intravenska primena bense- dina, u dozi od 5 do lOmg. Za razliku od pseudotrizmusa, kod trizmusa dolazi do popuštanja grča, koji se jasno klinički može uočiti.
Kada se bolest generalizuje, može da podseća na:
- meningitis,
- encefalitis,
- epi status,
- besnilo,
- tetaniju,
- tetanofobiju,
- trihinelozu,
- histerične reakcije,
9- intrakranijalno krvarenje i dr.
Terapija
Lečenje tetanusa obuhvata čitav niz složenih mera i postupaka za koje su potrebni određeni uslovi i obučenost medicinskog osoblja. Bolesnici sa tetanusom obavezno se leče u bolničkim uslovima, najbolje u odeljenjima za intenzivnu negu.
Sprečavanje dalje intoksikacije jeste osnovna mera lečenja i obuhvata sledeće postupke:
obrada ulaznog mesta, po potrebi i hirurška
Lečenje grčeva
Lečenje grčeva obuhvata primenu leko- va koji će uticati na popuštanje toničkih grčeva :l sprečavati ili prekidati paroksizmalr ne grčeve.
Lek izbora su bensođiazepini. Najčečće se koristi bensedin u dnevnoj dozi od 5 do 15 mg/kg. Najveća dnevna doza kreće se do 140 mg. Lečenje se sprovodi tokom tri nedelje, zatim se doze leka postepeno smanjuju.
Terapijske doze bensedina određuje težina kliničke slike. Pored bensedina, mogu se koristiti još i flumazenil…
Ukoliko se navedenim dozama ne postigne adekvatna kontrola grčeva, a pogotovu kada se ispolji respiratorna insuficijencija (grčevi mišića koji učestvuju u disanju-dijafragme i interkostalnih mišića), kada se jave laringospazatli; učestali paroksizmalni grčevi, potrebno je bolesnika traheotomisati (dugotrajna veštač-ka ventilacija) I uspostavili kontrolisano veštačko disanje uz primenu mišićnih relaksanata (kontinuirana primena neuromi- šićne blokade, najčešće pancuronium bro- mid). Veštačka ventilacija se sprovodi naredne tri nedelje, nekada i duže.
Antibiotici
Antibiotici se primenjuju lokalnog dejstva na Clostridium tetani i njenue era- dikaciju sa ulaznog mesta. Tako se sprečava dalja intoksikacija bakterijskim, toksinima. Primenjuje se benzopenicillin u dnevnoj dozi 10-15 miliona jed. i.v. ili me- tronidazol 3 x 500 mg i.v. Terapija antibioticima traje 10 dana. Anibiotici se tokom bolesti koriste i za lečenje ranih i sekundarnih komplikacija bolesti, najčešće infekcija disajaih i urinarnih puteva.
Ostale mme. lečenja
Kontrola simpatičke aktivnosti, koja je u teškim oblicima bolesti značajno izražena postiše se primenom beta blokatora.
Značajna je prevencija dekubitalnih rana primenom odgovarajućeg položaja sa čestim promenama, masiranje mekih struktura trupa i ekstremiteta i stimulacijom lokalne cirkulacije i oksigenacije.
Izuzetno je značajna nega disajnih pute- va bolesnika koji su na veštačkoj ventila- cft Primenjuje .š# drenaža i aspiracija sin kreta i fizikalna terapija grudnog koša, čime se smanjuje mogućnost za nastanak atelektaza 1 sekundarnih infekcija u plufr nom parenhimu.
Zbog velikog katabolizma koji se javlja tokom bolesti značajno mesto pripada |§* hrani bolesnika sa tetanusom. J?otrebno je obezbediti visoko proteinsku ishranu boga« ugljenim hidratima i vitaminima sa najmanje 3500 kalorija dnevno.
Zbog svega navedenog, bolesnike sa te- tartisom treba itečiti u ođeljenjtaa za interir zivnu terapiju i reanimaciju. Tok bolesti može da bude nepredvidiv, sa brzim razvojem respiratorne insuficijencije i kardiovaskularne disfunkcije, što zahteva kontinuirani nadzor bolesnika i pravovremenu primenu mera reanimacije i lečenja, specifično za obolele od tetanusa.
Za lekare koji prvi pregledaju bolesnika i posumnjaju na tetanus važno je da odmah daju bensedin 10 mg i.m., antitetanusni serum (500 IJ), obezbede vensku liniju i u pratnji iskusnog medicinskog tehničara upute bolesnika u nabliže odeljenje koje leči infektivne bolesnike. Tokom transporta, koji treba da bude medicinskim kolima sa krevetom za ležanje, po mogućstvu opremljenim kiseonikom i setom za respiratornu reanimaciju, u vreme pojave pa- roksizmalnih grčeva doze bensedina intra- venski se mogu ponavljati, sve do prekida grčeva. Ukoliko se pojavi laringospazam, uz bensedin treba bolesnika relaksirati i uraditi orotrahealnu intubaciju, po potrebi ventilisati balonom i kiseonikom do prijama na bolničko lečenje. Treba naglasiti da svaka stimulacija spoljašnjim nadražaji- ma može da izazove paroksizmalne grčeve, pa je u tom smislu transport i zbrinjavanje ovakvih bolesnika još delikatnije.
Pojava laringospazma pre transporta bolesnika sa tetanusom indikacija je za urgentnu hiruršku traheotomiju, što podrazu- meva sigurno obezbeđenje disajnih puteva i mogućnost za započinjanje veštačke ventilacije i pre nego što se bolesnik definitivno bolnički zbrine.
