CEREBROVASKULARNI POREMEĆAJI

Najvažniji cerebrovaskularni poremećaj je moždani udar (kap, šlog, apoplexia, ictus cerebrovascularis – ICV, cerebrovaskularni insult – CVI). To je treći najčešći uzrok smrti u razvijenom svetu, pored infarkta miokarda i malignih oboljenja. Moždani udar je naglo nastali fokalni nekonvulzivni neurološki poremećaj, koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka ne može se otkriti drugi razlog opisanih promena. Kada neurološki poremećaj ovakvih karakteristika traje manje od 60 minuta, govori se o tranzitornom ishemičkom ataku (TIA), koji ne ostavlja neurološke posledice. TIA je funkcionalni poremećaj, kod koga nema morfoloških promena od značaja.

Osim moždanog udara i TIA, među frekventnijim problemima uzrokovanim poremećajima cerebralne perfuzije, na nivou primarne zdravstvene zaštite izdvajaju se vertebro-bazilarna insuficijencija (VBI), stenoze arterija karotidnog sliva (ACC, ACI, ACE) i sinkope usled drugih uzroka (najčešće ortostatka hipotenzija, poremećaji srčanog ritma i vazovagalne sinkope).

Vertebrobazilarna insuficijencija se dijagnostikuje najčešće u sklopu ispitivanja porekla vertiginoznih tegoba. Obično je potreban sledeći redo- sled dijagnostičkih dokaza za potvrdu postojanja VBI:

vertigo sa ili bez potiljačne glavobolje,
provokacija vertiga hiperekstenzijom i/ili rotacijom vrata,
odsustvo neurološko-internističkih nalaza tipičnih za druge bolesti sa

sličnim simptomima,

radiografija cervikalne kičme – najčešće spondiloza, ponekad sa vidljivim tortuoznim kalcifikovanim ili asimetrično prikazanim vertebral- nim arterijama,
Doppler krvnih sudova vrata kao definitivna potvrda VB hipoperfuzije.

Za dijagnozu subokluzije ili stenoze karotidnih arterija koristi se sličan algoritam, odnosno skup procedura, sa razlikom što se umesto vertiginoznih
tegoba kod ovakvih pacijenata češće javljaju nespecifične glavobolje, osećaj zujanja u ušima, ošamućenost i, ponekad, sinkope. Takođe, prilikom fizičkog pregleda moguće je kod izrazitih okluzivnih promena, auskultacijom nad karotidnom arterijom, čuti karakteristične zvižduke tokom sistole.

Oko 80-90% svih ICV jesu ishemičke prirode (tromboza ili embolija, fi odmakla stenoza), dok je preostalih 10-20% uzrokovano hemoragijama (subarahnoidna hemoragija – SAH, kod mlađih osoba usled aneurizmi, ili jntracerebralna hemoragija kod starijih usled odmakle skleroze i dugogodišnje hipertenzije). Faktori rizika za razvoj ICV isti su kao i za nastanak kardiovaskularnih oboljenja i dele se na promenjive (one na koje se može uticati) i nepromenjive. Nepromenjivi faktori su nasleđe (porodična istorija), starost, pol i rasa, dok su promenjivi faktori hipertenzija, fibrilacija pretkomora, dijabetes, dislipidemije, pušenje, prethodni TIA ili ICV, upotreba pojedinih lekova i droga (npr. kokain i amfetamin). Drugi potencijalni faktori rizika na koje se može uticati, koji direktno uzrokuju ICV ili deluju indirektno preko prethodno navedenih faktora rizika, jesu gojaznost, aklo- holizam, primena oralnih kontraceptiva itd.

Simptomi moždanog udara zavise od afektirane moždane arterije, odnosno dela moždanog sliva, lako su preko VVillisovog šestougla prednji (ka- rotidni) ( zadnji (vertebralni) perfizionu sliv spojeni, ICV je poremećaj koji: ne može da se kompenzuje postojanjem ove veze. Sledeća tabela pokazuje zavisnost simptoma od lokalizacije okluzije ili hemoragije:

LOKALIZACIJA

SIMPTOMI

Arteria cerebri media najčešća lokalizacija

Hemiplegija ili hemipareza suprotne polovine tela, najizraženija u ruci i na licu
Kortikalni gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela (hemianaesthesia)
aphasia (ako je zahvaćena dominantna hemisfera)

Arteria cerebri

reda lokalizacija

Kontralaterana hemilpegija ili hemipareza, najizraženija u nozi
inkontinencija urina
apatija, konfuzija, mutizam
refleks stezanja, grablje

LOKALIZACIJA	SIMPTOMI
Arteria cerebri posterior reda lokalizacija	Kontralateralna homonimna hemianopsija unilateralno kortikalno slepilo amnesia pareza okulomotoriusa
Oftalmička arterija (grana a. cerebri medije)	monokularna amauroza
Vertebrobazilarni sistem	Nistagmus, vertigo, diplopija, disfagija, dizartrija, spastičke pareze ili ukršteni senzomotorni deficit, koma, tahikardija, labilna arterijska tenzija’
Lakunarni infarkt (male arterija koje snabdevaju subkortikalne regije)	nema kortikalnog deficita, ali postoji izolovana ataksija, distonija, hemipareza, dizartrija, ili izolovani sen- zorni deficit

Oko 90% ljudi su dešnjaci. Njima je leva hemisfera dominantna i kontroliše govor i pokrete ruke. Oko 10% ljudi su levoruki, ali je i kod većine levorukih osoba leva hemisfera dominantna. Zbog malog broja osoba sa dominantnom desnom hemisferom, može se zaključiti da je najređa vrsta moždanog udara: levoruka osoba sa udarom u desnu hemisferu i oduzetošću leve ruke!neurološko-internistički pregled.

Bitan podatak je levorukost ili desnorukost (kod dešnjaka leva hemisfera mozga kontroliše pokrete desne ruke i govor, a leva je hemisfera češće afektirana nego desna). Ispitivanje o karakterističnim simptomima – trnjenje lica ili jezika, parestezije u ekstremitetima, slabost ekstremiteta, glavobolja, ošamućenost, nesvestica, vrtoglavica, svetlaci pred očima, nagli gubitak vida, duple slike, naleti mučnine… Pored navedenog, potrebna je i anamneza o karakterističnim internističkim simptomima – malaksalost, gušenje, bol u grudima, palpitacije, bolovi u trbuhu, mučnina, povraćanje, stolica, mokrenje. U anamnezi posebno obratiti pažnju na podatke o potencijalnim alternativnim uzrocima poremećaja svesti ili pseudo-iktusnih simptoma: hipoglikemija, hiperglikemija, uremija, intoksikacije, metastatski procesi, traume.

Internistički pregled na nivou primarne zdravstvene zaštite:

Boja kože i vidljivih sluzokoža, inspekcija glave i vrata (bez elemenata neurološkog pregleda, koji se radi odvojeno), stanje vratnih krvnih sudova (pulzacije, nabreklost), prisustvo stru me, limfadenopatije ili drugih tumefak- cija vrata; arterijska tenzija, srčana akcija auskultatorno, auskultatorni i perkutorni nalaz nad plućima, palpatorni pregled abdomena, kao i obraćanje pažnje na postojanje varikoziteta i/ili edema na nogama.

Neurološki pregled na nivou primarne zdravstvene zaštite:

(Svaki lekar opšte medicine trebalo bi, kao minimum opreme za ovaj pregled, da ima neurološki čekić i lampu kojom će pregledati reakcije ženica. Pored toga, ordinacija lekara opte medicine trebalo bi da bude opremjena zidnim optotipom, otoskopom, po mogućstvu i oftalmoskopom i zvučnom viljuškom.)

• Meningealni znaci, MZ:

Ukočenost i bol vrata najčešći su znaci nadražaja moždanih opni. Ukočenost vrata, osim kod ICV, sreće se i kod meningitisa, subarahnoidal- nih krvarenja, cervikanog artitisa, miozitisa, retrofaringealnih apscesa, karijesa vratnih pršljenova … Znaci koji ukazuju na meningealni nadražaj su:

1) Kernigov znak: pacijentu se najpre povije noga u kuku i kolenu, a onda se potkolenica pasivno ispruža, što izaziva bol. Znak se donekle preklapa sa Lazarevićevim (Lasekovim) znakom, ali se Lazarevićeva proba izvodi fleskijom u kuku prethodno potpuno ispružene noge i indikator je lubosakralne radikulopatije.

2) Vujićev znak: pri pasivnoj fleksiji vrata pacijent rotira stopala prema unutra i šakama čini pronaciju.

3) Gornji znak Brudžinskog: pri pasivnoj fleksiji vrata, pacijent povija noge u kolenima.

4) Donji znak Brudžinskog: kod pasivne fleksije noge u kolenu i kuku, povija se i druga noga.

Mišićni (mišićno-tetivni) refleksi, MR ili MTR:

Ispitivanjem dubokih refleksa određuje se prvenstveno tip eventualno uočenih pareza (centralna pareza je spastička, s hiperrefleksijom, nema mišićne hipotrofije i nalazi se pozitivan Babrnski refleks; perferna pareza je mlitava, sa arefleksijom i atrofijom). Uobičajeno se ispituju refleks brahi- oradijalisa (koren C5, C6), bicepsa (C6 i C7), tricepsa (C6, C7, C8), kvatri- cepsa – patelarni refleks (L5), refleks Ahilove tetive (SI). Ispituje se i simetrija refleksa. U slučaju da se nađu simetrično sniženi svi MR, primenjuje se metoda po Jendrassik-u: pacijent se tera da sklopi šake (uplete prste) i stisne dlanove – posle čega se obično dobijaju jače MR reakcije.

Pored prirodnih refleksa proverava se prisustvo patoloških refleksa – na primer refleks grabljenja (fleksija šake), Babinski (plantarna ekstenzija i fleksija palca), Oppenheim (izazivanje plantarne reakcije jakim pritiskom prstima na prednju ivicu tibije i povlačenjem prstiju naniže)…

Kranijalni nervi, KN (tabela na sledećoj strani)
Gruba motorna snaga, GMS:

Ispituje se proverom funkcije mišića inerviranih od strane brahijalnog refleksa (proksimalna muskulatura testom po Mingazzini-ju, distalna muskulatura proverom stiska na prstima ispitivača), kao i proverom grube snage butina (sposobnost izvođenja čučnja) i sposobnosti hodanja na prstima i petama (peroneus> tibijalis).

U okviru provere CMS inspekciono i palpatoro se proverava i trofika mišića. Takođe, proverava se prisustvo miotinije, fascikulacija, tremora (stacionarni ili intencioni) i drugih atipičnih mišićnih reakcija. Istovremeno se provrava i iritacija radiksa (Bikeles, Lazarević…).

• Senzorijum, propriocepcija, ataksija:

Ispitivanje gubitka senzorijuma (ciljano, prema anamnezi i osećaju ispada funkcije). Procena funkcije sfinktera. Provera kožnih refleksa, posebno abdominalnih kožnih refleksa (ponekad predikcija za ICV, znak piramidalne lezije). Romberg test (izvodi se sa zatvorenim očima, ispituje se održavanje ravnoteže, oštećenje vestibulrnog aparata i oštećenje zadnjih funikulusa kičmne moždine). Cerebelarna ataksija (probe prst-nos, široki hod, disdijadohokineza).

Procena psihičkog statusa:

Procena stanja svesti u tri stepena:

1) somnolencija,

2) sopor (reakcija na grube draži, npr. pritisak na retromandibularnu jamu),

3) koma.

U proceni komatoznog stanja može se koristiti i Clazgov-skala, a pojedine nacionalne institucije daju i svoje skale (npr. National Institutes of Health Stroke Scale – NI HSS, u Americi).

Procena kortikalnih funkcija preko orjentisanosti u vremenu i prostoru i prema osobama. Isključivanje epileptiformnih napada. Sposobnost govora (ili afazija). Sposobnost izvođenja prostih motoričkih radnji (ili apraksija). Postojanje ili odsustvo amnezije (anterogradne, od početka bolesti ili povrede nadalje, ili retrogradne – i za događaje pre početka bolesti ili povrede). Procena uračunljivosti i emocionalnog statusa (anksioznost, distimija, bradipsihija, depresija…) i eventualnih psihotičnih elemenata (halucinacije – akustične ili vizuelne, derealizacija, depersonalizacija, parati- mija, paramimija, manija, paranoja…).

Po završenom pregledu, ukoliko lekar opšte medicine sumnja da se radi o ICV, pacijent se odmah upućuje na stacionarno neurološko lečenje.

Kod pacijenata koji imaju sliku TIA ili VBI, odnosno nemaju razvijene kortikalne deficite iili znake lakunarnih oštećenja, lekar opšte medicine koriguje eventualno postojeću hipertenziju, aritmije, hiperlipidemiju. (Pad tenzije kod pacijenata koji su bili dugogodišnji hipertoničari, a razvijaju sliku ICV, loš je prognostički znak.).

Obavezno se u diferencijalno-dijagnostičkom pristupu uzimaju u obzir nevaskularni uzroci simptoma moždanog udara, pre svega povrede i metastaze

Pacijentima se daju lekovi koji poboljšavaju cerebralnu perfuziju, va- zoaktivni lekovi kao što su dihidroergotoksin (Redergin, Redizork, u dozama koje bi trebalo da su 3×4,5 mg), pentoksifilin (Trental, u dozama 2-3×400 mg, ili parenteralno), vinpocetin (Cavinton, tablete 5 mg, 3×1).

Kao antivertiginozna terapija daje se cinarizin (Stugeron, 75 mg, uveče), tietilerazin (Torecan, 2×10 mg per os ili 1-2 ampule i.m.), beta- histin (Urutal, 1-2 tablete 2-3x dnevno – lek je prevashodno namenjen za lečenje vestibularnog vertiga), ponekad sulpirid (Eglonyl, kapsule 2x50mg ili ampule i.m.). Za poboljšavanje kognitivnih funkcija i smanjenje tegoba tipa ošamućenosti i pospanosti daju se preparati Cinkgo bi- loba (kapsule 3×40 mg ili 1×120 mg), piracetam (Oikamid, Lucetam, kapsule 2+2+0, ili injekcije i.m., imaju analeptičko dejstvo), ponekad i kombinovani analeptici i vazoaktivni preparati (npr. Instenon, tablete/ dražeje ili injekcije).

Pored navedene terapije, ako nema opasnosti od hemoragija, daje se antiagregaciona terapija, prvenstveno Aspirin (acetilsalicilna kiselina, 1x100mg), eventualno drugi lekovi, ako postoji preosetljivost na aspirin (npr. Ticlodix).

Često se daju osobama sa absolutnom aritmijom antikoagulansi, inhi- bitori K vitamina acenokumarol i varfarin, uz redovnu kontrolu INR.

Pacijent u komatoznom stanju transportuje se u pratnji tehničara ili lekara, uz obezbeđenje prohodnosti disajnih puteva i praćenje ostalih vitalnih funkcija i parametara. Bitno je znati da horizontalni položaj kod ishemičkih udara ne pogoršava naknadni edem mozga, već poboljšava per- fuziju. Stoga je napušten stav da se zbog edema mozga pacijenti sa ICV postavljaju u ležeći položaj sa uzdignutim uzglavljem.

Kad se na nivou primarne zdravstvene zaštite zadesi pacijent sa akutnim ICV koji ima konvulzije, mora se pristupiti intravenskom davanju dia- zepama (Bensedina) ili drugih psihotropnih lekova koji prekidaju konvulzije.

Cerebrovaskularni poremećaji, posle dijagnostike na nivou primarne zdravstvene zaštite, dalje se dijagnostikuju pregledom fundusa (FOU) i lum- balnom punkcijom. Kod takozvanih „crvenih” ili hemoragijskih iktusa, npr. kod subarahnoidalne hemoragije, likvor će buiti krvav, odnosno u sebi će sadržati brojne eritrocite. Kod ishemijskih, tzv. ,,belih” iktusa, likvor nema u sebi eritrocite, ali ima izmenjen način isticanja i izmenjene mikroskopske i biohemijske karakteristike u odnosu na likvor kod zapaljenskih bolesti ili likvor kod zdravih osoba.

Posle lumbalne punkcije, na red dolaze vizualizacione metode i kom- binovana morfološko-funkcionalna ispitivanja: Doppler magistralnih krvnih sudova vrata, transkranijalnia Doppler-sonografija, CT ili MR snimanja, ili kateterizacija. Kod CT i MR se rade i angiografski kontrastni pregledi.

Zanimljivo je da se kao uzgredni nalaz kod mnogih pacijenata kojima je urađen MR endokranijuma iz drugih razloga (glavobolje, vertigo) nalaze brojna ognjišta mikroishemije, odnosno postoje dokazi o mikroinfarktima (lakunarnim lezijama) koji su protekli asimptomatski. Smatra se da je učestalost takozvanih „tihih moždanih udara” tolika da svaka treća osoba starosti preko 70 godina ima bar jedan takav udar godišnje. Ovo saznanje doprinelo je povećanju opreza kod lekara i reagovanje i na manje žalbe pacijenata, jer je jasno da se ishemički insulti dešavaju mnogo češće nego što se ranije misiiio.

Standardna radiografija lobanje od male je koristi za dijagnostiku akutnog udara ili ugroženosti od razvoja ICV. Pregled očnog dna je obavezan, jer se njim može otkriti ispupčena papila optičkog nerva, kao znak povišenog intrakranijalnog pritiska. Laboratorijske analize mogu da pokažu umerenu leukocitozu, poremećaj trombocita, hiperglikemiju… EEG je bitan za dijagnostiku lokalizacije insulta samo onda kada nema naprednih ima- ging metoda.

Hirurško lečenje i prevencija ICV podrazumeva evakuaciju hematoma i otklanjanje stenoza karotidnih arterija (endarterektomija, stentovanje).