Prelomi temporalne kosti

Prelomi slepoočne (temporalne) kosti su najčešće frakture lobanje. U više od po­lovine broja povreda lobanje dolazi do pre-loma slepoočne kosti. Kod težih povreda, uz frakturu slepoočne kosti, nastaju i po­vrede kranijumskog sadržaja.

Etiologija ipatogeneza

Najveći broj ovih povreda događa se u saobraćajnim nesrećama.

Prelomi slepoočne kosti mogu biti direktni i indirektni. Fraktura može da zahvati samo spoljni slušni kanal, ma-stoidni nastavak ili piramidu slepoočne kosti. Prelomi mogu da budu kombinova-ni tako da je zahvaćeno više delova slepo­očne kosti.

Prelomi spoljnjeg slušnog kanala su izo-lovani ako je udarac bio usmeren u bradu ili se javljaju prilikom povreda donje vilice.

Izolovani prelomi mastoidnog nastav­ka nastaju najčešće usled direktne povre­de ovog dela slepoočne kosti. Kod ovih preloma može da dođe do oštećenja stabla facijalnog živca i poremećaja njegove funk­cije.

Prelomi piramide slepoočne kosti imaju najveći klinički značaj. Prema pravcu pru­žanja linija preloma kroz piramidu razliku­ju se tri vrste fraktura:

1. Uzdužne (longitudinalne), koje su češće i nastaju u 75% slučajeva,
2. Poprečne (transfezalne), koje su rede i javljaju se u 15% slučajeva i
3. Kose frakture, koje su najređe i nalaze se u oko 10%.

Frakture piramide temporalne kosti se relativno retko javljaju kod dece. Glarner i saradnici (1994) prikazali su 127. dece, prosečne starosti (oko sedam godina), sa prelomima slepoočne kosti, koja su ispiti­vana i lečena u desetogodišnjem periodu. Unilateralne frakture imalo je 110. dece, bi­lateralne 22, dok je sedmoro dece imalo unilateralne transverzalne frakture. U slu­čajevima poprečnih fraktura bio je zahva­ćen labirint tako da se razbila totalna glu-voća.

Uzdužni prelomi piramide temporalne kosti, u najvećem broju slučajeva, nastaju pri dejstvu sile sa strane u slepoočni pre-deo ili u predeo čeonih i temenih kvrga. Shodno pravcu dejstva sile, nastaju zadnje i prednje uzdužne frakture. Linija preloma kod uzdužnih fraktura može da se pruža preko krova bubne duplje, može da zahva­ti spoljni slušni hodnik, timpanični deo sle­poočne kosti i da dovede do rupture bub­ne opne. Oštećenja funkcije fascijalnog živca nastaju u oko 20% slučajeva. Kod ovih preloma često dolazi i do prekida lan­ca slušnih koščica.

Poprečni prelomi nastaju dejstvom sile u potiljačni predeo ili snažne sile u čeoni predeo. Kod prednjozadnjeg delovanja sile može da dođe do dvostrukih popreč­nih preloma iste piramide. Dejstvo sile u temporalni predeo može, ponekad, da uzrokuje poprečne prelome obe piramide. U tim slučajevima prelom piramide najče­šće je nastavak preloma ljuske slepoočne kosti. Kod poprečnih preloma, poremećaj funkcije facijalnog živca javlja se u 30 do 40% slučajeva. Povrede facijalnog živca kod ovih preloma su teške i zahtevaju hi-rurško lečenje.

Kod kosih preloma piramide slepoočne kosti oštećena su teža i zahvataju sve struk­ture ovog predela.

Frakture mogu da budu i kombinovane, najčešće u slučajevima težih povreda gla­ve, kada mogu zahvatiti sve strukture unu­trašnjeg uva.

Klinička slika

Kliničkom slikom preloma piramide u početnom stadijumu dominiraju simptomi frakture baze lobanje, odnosno znaci po­vrede endokranijalnog sadržaja (mozak, venski sinusi). Za prelome piramide ka­rakteristični su opšti i lokalni simptomi. Opšte simptome čine znaci povećanog in-trakranijalnog pritiska. Lokalni znaci zavi­se od vrste preloma. Bolesnik koji ima krv­ni podliv postaurikularno (Battleov znak) može da ima frakturu temporalne kosti. Ovaj znak nastaje usled rupture mastoidne emisarne vene. S obzirom da bolesnici če­sto imaju multiple povrede, ovaj znak mo­že i da se previdi. Laceracije spoljnjeg slu­šnog hodnika, hematotimpanum, povrede facijalnog živca, konduktivna nagluvost i vertigo su takode dodatni znaci povrede piramide.

Kod uzdužnih preloma najčešće su prisutni sledeći znaci: krvarenje iz spoljnjeg slušnog kanala, krvarenje iz srednjeg uva, likvoreja, nagluvost i vrtoglavica. Krvarenje iz spoljnjeg slušnog kanala je posledica povrede u samom kanalu i/ili delova sred­njeg uva s rupturom bubne opne. Ako su pri prelomu povredene i moždane opne, može se javiti i likvoreja iz spoljnjeg slu­šnog kanala (otolikvoreja). Paraliza faci­jalnog živca može nastati usled hematoma u ovojnici živca. Longitudinalne frakture najčešće zahvataju facijalni živac u prede-lu njegovog labirintnog delà. Mada se fa­cijalni živac najčešće regeneriše, ali ne uvek, tako da mogu nastati različite pato­loške promené koje dovode do poremeća­ja njegove funkcije. Intraneuralna fibroza se može javiti pet nedelja posle povrede, a prolongirana denervacija može izazvati extenzivnu arofiju distalnog delà nervnog stabla. Oštećenje sluha je konduktivnog ti­pa i posledica je povrede delova srednjeg uva.

Kod popečnih preloma piramide razvi­jaju se sledeći simptomi:

Teži poremećaji ili gubitak funkcije unu­trašnjeg uva (organ čula sluha i ravnoteže), paraliza facijalnog živca, krvarenje u sred­njem uvu i dr. Gubitak funkcije unutra­šnjeg uva nastaje kao posledica težih ošte­ćenja oba njegova dela, kako slušnog tako i vestibularnog. Poremećaj funkcije vesti-bularnog dela može se manifestovati poja­vom povraćanja i vrtoglavice. Oštećenja facijalnog živca su posledica direktne po­vrede, težeg su stepena i zahtevaju hirur-ško lečenje. Krvarenje u srednjem uvu mo­že nastati i bez povrede bubne opne. Zavisno od pravca pružanja linije preloma, mogu nastati poremećaji funkcije kranijal-nih živaca (od VI do XII).

Pojava komplikacija kod povreda tem­poralne kosti zavisi od stepena težine po­vrede. Trajna konduktivna nagluvost je po­sledica oštećenja delova srednjeg uva. Posle povrede temporalne kosti može se razviti akutni zapaljenski proces srednjeg uva usled sekundarnog prodora infekcije kroz perforaciju na bubnoj opni. Ovaj pro­ces, ako se ne leci, može preći u hronični oblik koji zahteva hirurško lečenje. Ošte­ćenja funkcije facijalnog živca zavise od vrste povrede i terapijskog postupka ovih poremećaja.

Dijagnoza

Dijagnoza povreda se postavlja na os­novu kliničkih i radioloških ispitivanja. Lokalni klinički nalaz zavisi od vrste pre­loma i težine povrede. U spoljnjem slu-šnom kanalu mogu se naći koagulomi krvi, zatim „stepeničasta” dislokacija frag­menata koštanog zida kanala, a katkad uredan nalaz. Bubna opna može da bude intaktna i izbočena usled krvnog izliva u bubnu duplju. Na bubnoj opni može se vi-deti perforacija neravnih ivica i krvlju pod­livena. Prisustvo bistre tečnosti u spolj-njem slušnom kanalu (cerebrospinalni li-kvor) ukazuje na povredu moždanih opni. Radiološka dijagnostika vrši se pomoću klasičnih radiografija lobanje i CT pre­gleda temporalne kosti i endokranijuma. Danas većina autora prihvata CT kao dijag­nostičku metodu izbora kod povreda tem­poralne kosti. Veliki značaj za procenu oštećenja endokranijumskog sadržaja ima primena MRI.

Terapija

Lečenje preloma piramide slepoočne ko­sti zavisi od težine povrede i od opšteg sta­nja bolesnika. Prva pomoć se sastoji u obezbedivanju disanja (fiksiranje jezika, eventualna traheotomija), stavljanju steril­nog zavoja na povredeni deo i na uvo (ako je prisutno krvarenje iz uva), davanju AT zaštite i transportu bolesnika u neurohirur-šku stacionarnu ustanovu. Na povredenom uvu ne treba vršiti nikakve manipulacije, tj. ne srne se ispirati uvo. Ne treba davati se­dative zbog dejstva na centralni nervni si­stem. Dalje lečenje se sastoji u borbi pro­tiv šoka, potpunom mirovanju i davanju visokih doza antibiotika u cilju sprečavanja infekcije. Kada se smire znaci traumatskog šoka i znaci oštećenja centralnog nervnog sistema, tj. kada se opšte stanje bolesnika stabilizuje, može se pristupiti lečenju po­vrede piramide slepoočne kosti. Povrede kože spoljnjeg slušnog kanala obično za-rastaju bez posledica.

Frakture temporalne kosti su najčešći prelomi lobanje koji su često komplikova-ni povredama endokranijumskog sadržaja. Iz ovih razloga bolesnici se najpre lece u neurohirurškim ustanovama. Pošto se za­vrši neurohirurška faza bolesti, bolesnici se upućuju otorinolaringolozima zbog dijag­nostike i nastavka lečenja povredene regi­je temporalne kosti.

Indikacije za hirurško lečenje preloma piramide su sledeće:

1. Periferne paralize facijalnog živca,
2. Konduktivna nagluvost,
3. Isticanje likvora iz uva (otolikvoreja) i
4. Hronični otitisi.

Pri indirektnim povredama facijalnog živca, ako se njegova funkcija ne popravlja u toku od šest nedelja, treba izvršiti hirur-ški zahvat. Pri direktnim povredama živca, čim opšte stanje bolesnika dozvoli, treba uraditi operaciju. U tekstu koji sledi ukrat­ko ćemo opisati razloge za hirurško leče­nje ovih komplikacija.