Fascije vrata, flegmone, zapaljenja u predelu vrata

Presudnu ulogu prilikom hirurškog leče-nja dubokih flegmona vrata ima dobro po­znavanje hirurške anatomije prostora vra­ta. Diskusije i kontroverze oko postojećih fascija vrata bile su tema još od Burns-ovog originalnog opisa 1811. godine. Cer-vikalna fascija je podeljena na površnu i duboku. Međutim, duboki sloj je kompli-kovan i daleko važniji nego što nagovešta-va tako jednostavna klasifikacija.

Površna fascija sastoji se od sloja laba­vog vezivnog tkiva, dok je paltizma prisno srasla sa fascijom. Površna fascija okružu­je vrat kao jedinstven sloj i zadržava isti od­nos sa kožom u ćelom obimu.

Ispod platizme nalazi se duboki sloj cer-vikalne fascije. Njen prednji ili spoljnji sloj obmotava velike mišiće vrata tako da ih prekriva i drži ih zajedno. U zadnjoj polo­vini vrata ona u potpunosti podržava mu­skulaturu, dok se u prednjem, muskulovi-sceralnom odeljku ona sastoji od slojeva od kojih neki obmotavaju duge mišiće, dok drugi pokrivaju organe i duboke mišiće po­red kičme. Fascija se naviše pripaja za hio-idnu kost i za mandibulu, dok se naniže pri­paja na prednju i zadnju površinu klavikule i sternuma. Fascija se nakon toga deli da bi obuhvatila sternokleidomastoidni mišić, po­tom prelazi u zadnji deo i presvlači trapezijus, da bi se pružila unazad i pripojila za spinozne nastavke cervikalnih pršljenova.

Srednji sloj vratne fascije omotava miši­će sternohioidni, sternotiroidni, tirohioidni i omohioidni, da bi se bočno spojili i pripo­jili za ovojnicu karotidnih arterija. Ovaj sloj se spaja gore za hioid a dole za sternum i klavikulu, spajajući se sa dubokom fascijom.

Visceralni sloj duboke cervikalne fascije obuhvata hipofarinks, ezofagus, traheju i ti-roidnu žlezdu. Ovaj sloj, poznat kao buko-faringealna fascija, pokriva spoljašnji zid faringoezofagealne regije i mišiće konstriktore.

Postoje dva tipa prostora koje obrazuju fascije vrata. Jedni su povezani sa mišići­ma a drugi okružuju visceralne prostore i krvne sudove. Kako su mišići uvek pričvr­šćeni za kost, infekcije ovih prostora ima­ju manju mogućnost daljeg širenja, dok prostori koji okružuju visceralne prostore i krvne sudove omogućavaju lako širenje infekcije u susedne prostore. 

Parafaringealn i prostor

Parafaringealni prostor, koji se naziva i faringomaksilarni prostor, jeste prostor ko­nusnog oblika čija je baza povezana sa lobanjom jugularnim otvorom a čiji je vrh ve­liki rog hioidne kosti. Gore medijalno ograničava ga gornji konstriktor farinksa i tonzilarna loža. Zadnji deo lože u direktnoj je vezi sa retrofaringealnim prostorom, a prevertebralna fascija čini njegov zadnji zid. Lateralnu stranu čini unutrašnji pterigoidni mišić napred, dok je pozadi zatvoren re-tromandibularnim delom parotidne žlezde. 

Submandibularni prostor

Submandibularni prostor je smešten ne­posredno ispod tela mandibule. Ograni­čen je sa strane ivicama submentalnog i submaksilarnog trougla, a njegovo dno for­miraju sva tkiva koja leže između mukozne membrane poda usne duplje i spoljašnjeg sloja duboke cervikalne fascije. 

Mastikatorni prostor

Mastikatorni prostor se naziva još i submaseterični prostor, sadrži maseter, temporalni i oba pterigoidna mišića kao i prateće sudove i živce. 

Retrofaringealni prostor

Retrofaringealni prostor se nalazi izme­đu prevertebralne fascije i zadnjeg zida farinksa. Sadrži labavo vezivno tkivo i malo limfnih žlezda. Sa donje strane ovaj prostor je u direktnoj vezi sa medijastinumom 

Pa rotidn i p rosto r

Parotidni prostor sadrži parotidnu žlezdu, malo limfnih žlezda, deo facijalnog živca i brojne krvne sudove. Parotidna žlezda je kompletno okružena fascijom iz­uzev medijalno gde žlezda ima tendenciju da postane retromandibularna. Nedosta­tak pokrova dopušta slobodnu vezu sa re­trofaringealnim i faringomaksilarnim pro­storom.

Etiologija i patogeneza

Duboke flegmone vrata u preantibiotskoj eri bile su u oko 70% slučajeva uzrokovane širenjem infekcije iz predela farinksa odno­sno tonzila. Ranom upotrebom antibiotika ovaj broj je danas znatno smanjen, a poje­dini autori navode da danas najčešće nasta­ju širenjem infekcije od zuba u preko 50% slučajeva, zatim kod peritonzilarnih apsce-sa, povreda vrata i gornjeg aerodigestivnog trakta, retrofaringealnog limfadenitisa, sia-loadenitisa, Bezoldovog apscesa, inflamira-nih cista i fistula vrata, a ne smeju se zabo­raviti ni narkomani koji sebi ubrizgavaju parenteralno drogu baš u ovoj regiji. 

Klinička slika

Klinička slika umnogome zavisi od regi­je koja je zahvaćena širenjem infekcije iz okolnih struktura. Simptomi koji su uvek prisutni kod dubokih flegmona vrata su bol, povišena temperatura i ograničena po­kretljivost mandibule i vrata.

Bol se lokalizuje u predelu koji je zahva­ćen infekcijom, konstantan je i napredova­njem bolesti se pojačava. Na vratu postoji veći ili manji otok, crvenilo kože koja je za­tegnuta, sjajna i bolno osetljiva. Ponekad može postojati fenomen fluktuacije, što je siguran znak postojanja gnojne kolekcije.

Povišena telesna temperatura je takođe konstantan znak kod dubokih flegmona vrata. Karakteriše se povremenim skokovi­ma temperature što odmah treba da pobu­di sumnju na septikemiju i septički trom­boflebitis unutrašnje jugularne vene ili širenje procesa u prednji medijastinum.

Trizmus i ograničena pokretljivost vrata su prisutni, što naročito zavisi od lokali­zacije primarne infekcije, a pacijent drži glavu u prinudnom položaju. Ukoliko se apsces nalazi u mastikatornom prostoru tri­zmus je jako izražen a otok na vratu može biti minimalan. Nasuprot tome, retro-faringealni apsces daje minimalan ili nika­kav trizmus i bez otoka na vratu, ali zato po­stoji izražena ograničena pokretljivost vrata.

Od ostalih simptoma sreću se progresiv­na disfagija, odinofagija, promuklost i disp-nea. Promena glasa je karakteristična kod retrofaringealnog i faringealnog apscesa, „pacijent govori kao da ima vruć krompir u ustima. Dispnea može biti znak otoka je­zika kao i otoka struktura farinksa i larinksa i zahteva hitnu i neodložnu intervenciju.

Širenje patološkog procesa prema pred­njem medijastinumu događa se vrlo brzo i stanje bolesnika se može dramatično me-njati iz sata u sat. Prvi znak širenja infek­cije u prednji medijastinum je crvenilo i otok kože koji se brzo spušta preko jugu-luma na sternum. Pacijent u početku nema simptomatologiju medijastinitisa, a izosta­ju i radiografski znaci, ali ako izostane hi-rurška intervencija, stanje se vrlo brzo po­goršava, javlja se bol u grudima, dispnea, a radiografska slika medijastinitisa postaje evidentna. Dolazi do pogoršanja opšteg stanja i hirurška drenaža u ovoj fazi je za-kasnela i praćena velikim mortalitetom. 

Dijagnoza i deferencijalna dijagnoza

Dijagnoza se postavlja vrlo pažljivo uze­tom anamnezom i tako se može doznati ve-rovatan ulazni put infekcije i flegmone vrata. Kliničkim pregledom otkriva se put infekci­je, mada on ponekad može biti skriven.

Laboratorijske analize treba da obuhva­te kompletnu krvnu sliku, sedimentaciju, koagulacioni status, biohemijske analize kao i hemokulturu kod sumnje na sepsu. Standardne radiografije AP i profil vrata mogu biti korisni u slučaju infekcije poda usta (Angina Ludovici) ili retrofaringealnog apscesa. Neinvazivne tehnike kao što su CT i MRI su izuzetno korisne u utvrđivanju položaja i proširenosti apscesa.

U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u ob­zir specifični limfadenitisi kao i tumor vra­ta koji mogu biti praćeni centralnom ne­krozom, što može ličiti na flegmonu. U tim slučajevima izostaju opšti simptomi. 

Terapija

Terapija treba da bude energična, a sa­stoji se u parenteralnoj primeni visokih do­za antibiotika i hirurškoj drenaži apscesa.

Primena antibiotika treba da bude u kombinaciji tri antibiotika od kojih jedan deluje na anaerobe a ostali su antibiotici ši­rokog spektra, i to zadnje generacije, sa dejstvom na gram pozitivne i gram negativ­ne bakterije. U početku terapije neophod­no je uzeti bris kako iz suspektnog mesta ulaska infekcije tako i iz samog apscesa. Briseve treba ponavljati u toku narednih dana, sve do potpune sanacije procesa, a antibiotsku terapiju treba korigovati prema nalazu brisa. Pored antibiotika ordiniraju se antipiretici, kardiotonici, nadoknada teč-nosti i elektrolita prema biohemijskom na­lazu, uz stalnu kontrolu diureze.

Hiruršku intervenciju ne treba odlagati već je treba uraditi u optimalnom vreme­nu razvoja duboke flegmone vrata kako bi se sprečilo nastajanje komplikacija opa­snih po život. Mesto incizije zavisi od lo­kalizacije apscesa, tako će se kod apscesa bukalne regije, retrofaringealnog apscesa i angine Ludovici incizija vršiti kroz usta. Kod širenja procesa na lateralnu i medijal-nu stranu vrata i spuštanja prema jugulu-mu incizije se vrše na više mesta na vratu i to: submandibularna regija, drenaža duž vaskularne lože vrata, drenaža supraklavi-kularne regije i obavezna drenaža pred­njeg medijastinuma kod klinički najmanje sumnje na širenje flegmone u ovu regiju.

Otvori na koži vrata prave se u dužini od oko 2 cm, kroz koje se prolazi tupo sve do vitalnih struktura i ponovo se izlazi na ko­žu vrata. Kroz otvore se postavljaju i prozi­vaju široki drenovi koji će ostati sve do pot­punog smirivanja flegmone. Drenaža pred­njeg medijastinuma vrši se na isti način, s tim što se dren ostavlja u dubini srednjeg prsta. Kroz postavljene drenove dva puta dnevno se vrši lavaža sterilnim rastvorom acidum boricum. Ovakav hirurški pristup dao je najbolje terapijske rezultate, a zbog opisanih anatomskih odnosa, ovakve hirur­ške zahvate treba da radi samo iskusni hi-rurg koji odlično poznaje anatomiju vrata.

Najčešće komplikacije dubokih fleg-mona vrata su: hemoragija izazvana nekro­zom zida karotide, septična tromboza unu­trašnje jugularne vene, empiem, medijasti-nitis, asfiksija, poremećaj funkcija krani-jalnih živaca IX, X, XI,XII, Homerov sin­drom i apscesi mozga. Komplikacije flegmo-na najčešće se završavaju letalno.